黑素瘤

來自醫學百科
(重定向自黑色素瘤
跳轉至: 導航搜索

源于皮膚,粘膜,眼和中樞神經系統色素沉著區域的黑素細胞惡性腫瘤

每年國有25000個惡性黑素瘤新增病例,死亡約6000人。發病率在急速上升。日光照射是危險因素,同樣危險因素還包括家族史,發生惡性斑痣,較大的先天性黑素細胞痣和發育不良性痣綜合征。黑人少見。  

目錄

黑素細胞

多數惡性黑素瘤均起源于正常皮膚的黑素細胞,約40%~50%發生于色素痣(參見第125節痣和發育不良性痣)。惡性黑素瘤在兒童中很少見,但可源于出生即有的非常巨大的色素痣。暈痣通常會自行消失但在極少數病例會成為黑素瘤。雖然懷孕期易罹患黑素瘤,但妊娠并不增加色素痣惡變為黑素瘤的可能性。在懷孕期間,痣的形狀和大小常有變化。以下危險信號提示色素痣惡變:大小改變,顏色改變,變紅,變白,變藍,特別是色素沉著區向周圍正常皮膚擴散;表面特征改變,質地形狀的改變;尤其是痣周圍皮膚出現炎癥反應,可能有出血潰瘍瘙癢或疼痛等表現。

惡性黑素瘤在大小,形狀和顏色(通常色素沉著)及局部侵襲和遠處轉移的傾向方面均有不同。該腫瘤擴散迅速,可在診斷數月后死亡。早期,非常表淺的病損5年治愈率可為100%。所以治愈率取決于早期診斷,早期治療。  

病因

1.痣細胞痣惡變:

現在認為皮膚黑色素瘤雖與痣細胞痣有關,但非完全如此。黑色素瘤細胞來源于皮內型真皮內痣細胞而非所謂交界型痣細胞。掌、跖部黑色素瘤大多與痣細胞痣無關。因此,有人認為黑色素瘤不完全與痣細胞痣有關。

但任何痣包括色素性皮損,當突然發生增長加速,色素增深或變淺,周圍出現不規則的色素暈,或色素脫失暈,發癢、刺痛、表面出現鱗屑、分泌、結痂、破潰、出血、脫毛,近旁出現衛星結節,或出現不明原因的區域淋巴結增大時,都應考慮是開始惡變的指征,需要嚴加注意。

2.紫外線輻射

反復照射290~320 nm波長的紫外線不僅可導致黑素細胞數量的增加,且可引起其質的變化。

黑色素瘤的發病率與陽光特別是紫外線的照射有關。

有人認為惡性雀斑樣痣型黑色素瘤與陽光的直接照射有關,非曝光部位的結節型黑色素瘤則可能因日光作用,曝光區皮膚釋放一種物質進入血中(日光循環因子),作用于非曝光部位皮膚的黑色素細胞所致。

3.種族:

白種人比有色人種的黑色素瘤發病率高。美國白種人的發病率每年可高達42/10萬,而黑種人每年僅為0.8/10萬。

4.遺傳

患者家族成員中易患該病。Anderson(1971)報道22個家族中有74例患者。也有報道同卵雙生患者。家族性患者的發病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病著色性干皮病患者50%可發生該病。

5.外傷與刺激:

該病常發生于頭皮、手掌、足底等經常遭受摩擦部位,不少年輕女性患者常有多年前“點痣”史。有人統計10%~60%患者有外傷史,包括壓傷、刺傷、鈍器傷、拔甲、燒傷X線照射等。

6.病毒感染

有人在田鼠和人的黑色素瘤細胞中發現病毒樣顆粒。

7.免疫反應

該病多見于老年人,隨年齡增長而發病率增加。另外,可有自行消退現象,說明該病的發生與患者機體免疫反應有一定關系。

診斷

有兩種分類系統可用于Ⅰ期黑素瘤的評估:(1)根據Breslow的描述,從表皮顆粒層至腫瘤侵犯的最深處作為測量黑素瘤的深度。(2)根據Clark的分類,腫瘤侵犯的解剖學的深度。在Clark的分類中,Ⅰ級表示黑素瘤僅局限于表皮;Ⅱ級黑素瘤已侵犯真皮的乳頭層;Ⅲ級黑素瘤已經廣泛累及乳頭層;Ⅳ級黑素瘤侵犯真皮網狀層;Ⅴ級表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪。Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等級)的增加與較差的預后有關。

臨床表現

1.結節型黑色素瘤 此型臨床最為常見。其特征是腫瘤呈結節狀突出于皮膚表面,顏色較為一致,為黑褐色或灰紅色,亦有偶見無色的。腫塊表面多規則,或菜花狀,或息肉狀,或菌狀。表面常發生潰瘍。腫塊于短期內常迅速增大,達數厘米不等。

2.蔓延型黑色素瘤 此型呈表淺濕疹樣外觀,多由原位黑色素瘤浸潤發展而來,腫瘤周圍皮膚具有濕疹樣變化。蔓延型濕疹樣惡性黑色素瘤的邊緣不規則,表面凹凸不平,呈灰黑色、灰白色、淡紅色等雜亂色。

3.雀斑型黑色素瘤 此型多由原位病變惡性雀斑發展而來。瘤塊附近表皮具有雀斑樣特征。其邊緣變極不規則,但表面卻呈扁平狀,顏色多呈不同程度之棕色,亦可與蔓延型相似。本型常于老年面部雀斑病變基礎上發生,不過我國較少見。

4.特殊型黑色素瘤 腫瘤位于真皮深部和皮下組織內,呈小結節狀,境界清楚,但無包膜,呈現灰白色或灰藍色,質硬,常伴有局部淋巴結轉移。

鑒別

鑒別診斷包括基底細胞癌脂溢性角化癥發育不良痣藍痣皮膚纖維瘤,各種型別的痣,血管瘤(特別是手和足),靜脈湖化膿性肉芽腫和疣。如果有疑問,必須進行稍超出病損的全層皮膚活檢。對小病損行切除活檢,對較大病損行切開活檢。連續切片活檢能確定黑素瘤的浸潤深度,徹底的根治性手術必須在有明確的組織學診斷以后才可進行。

色素性損害需要切除或活檢的標準有:病損近期增大,變黑,出血或潰瘍變。但是,以上癥狀常表示黑素瘤已侵入皮膚深層。當皮損出現顏色改變(如褐色或黑色混有紅,白或藍色背景),可見到或能觸及的不規則隆起,邊緣呈角形鋸齒或有切跡,則應對皮損立即進行活檢,能作出早期診斷。對于色素性損害用皮膚鏡(一種改良的浸油的眼鏡)檢查有助于區別黑素瘤和良性病損。

組織學判斷治療和預后主要通過顯微鏡觀測黑素瘤組織學上的浸潤深度而決定。組織學分級需要進行充分的活檢。中樞神經系統和甲床下黑素瘤一般不用這些系統進行分類。

淋巴細胞的浸潤深度反映了患者的免疫應答系統,與浸潤的程度及預后有關。如果淋巴細胞僅在大多數表淺病損中浸潤,則治愈的機會較大,反之,隨著浸潤的深度的增加,治愈的機會明顯下降。  

預后和治療

與腫瘤浸潤的深度相比,診斷時腫瘤的分型對生存率的評估重要性不大(表126-1)。

惡性黑素瘤的轉移通過淋巴管血管。局部轉移會形成色素或非色素性的衛星丘疹或結節。也可出現皮膚或內部器官的直接轉移,亦可在原發損害發現前出現轉移性結節。粘膜的黑素瘤似乎病損較局限,但預后較差。

治療黑素瘤的方法是外科手術切除。盡管對腫瘤邊緣切除的范圍還存在著爭論,但大多數專家認為當腫瘤厚度<1mm,應切除距腫瘤邊緣約1。0cm的正常皮膚。較深的病損則需要根治性的外科手術和前哨淋巴結的活檢。 

治療方案 

1、手術

早期黑色素瘤的常規治療方法是手術切除腫瘤及部分周圍正常組織。周圍皮膚需要切除的范圍和深度取決于腫瘤的厚度和侵潤深度。如果腫瘤較淺,活檢的時 候就可以將腫瘤切凈,而不需行手術再次切除。如果腫瘤很厚,可能需要行擴大切除;如果切除范圍過大,常需要植皮。根據臨床查體或B超檢查來決定是否做區域 淋巴結清掃。

2、化療

化療藥物細胞毒類藥物,在殺傷腫瘤細胞的同時也殺傷正常細胞。化療常會合并惡心嘔吐、粘膜損傷、骨髓抑制、肝腎功能損傷等副反應,通過處理一般可以控制,主要是單純化療療效很低。

3、放療

放療是利用高能量射線殺死腫瘤細胞,一般認為黑色素瘤對放療不敏感。但黑色素瘤腦轉移骨轉移、反復淋巴結復發和頭頸部腫瘤,放療可以使腫瘤縮小和減輕癥狀。

惡性雀斑痣黑素瘤

惡性雀斑痣黑素瘤和惡性雀斑痣通常通過局部廣泛切除來治療,如果需要可以進行植皮。大劑量X線治療的效果遠較外科手術差。應在皮損增大前,盡早切除惡性雀斑痣。除監控的冷凍外科治療外,其他大多數治療達不到足夠的深度以去除受累的毛囊

播散性或結節性黑素瘤需要廣泛切除包括深筋膜在內的組織。如果有淋巴結累及,應治療性切除淋巴結并進行組織學檢查。

侵犯較深的惡性黑素瘤和局部或遠處發生轉移的惡性黑素瘤可以進行化療(達卡巴嗪亞硝基脲,卡莫司丁,羅莫司丁)。預后較差。順鉑及其他化療法還在研究中。應用卡介苗以改善患者免疫應答反應的結果并不理想,但是新的免疫療法(如白介素-2淋巴因子活化殺傷細胞)是有一定前途的。用黑素瘤抗原作為疫苗可能也會成為一種治療方法。  

皮膚癌克星黑素瘤疫苗問世

美國AVAX技術公司宣布在澳大利亞推出該公司科研人員研制的一種有效治療黑素瘤的AC疫苗。  

黑素瘤是死亡率最高的一種皮膚癌

往往在醫生作出診斷之前,癌細胞已擴散到病人全身。澳大利亞是黑素瘤發病率最高的國家,每年大約有上萬人患病,1000人因此喪生。

AC疫苗適用于黑素瘤三期病人。進入這一階段后,患者的癌細胞已擴散到淋巴系統。研究人員通過向表面蛋白質植入疫苗分子,達到加強免疫系統,形成抗體的效果。  

惡性黑色素瘤

此癌一部分由黑色素痣惡變而成,另一部分則在正常皮膚或雀斑基礎上演變而來。其演變的真正原因尚未明了,但外傷或各種外在刺激則被視為誘因。各種年齡均可罹患,但以老年人較多見。

本病初起在瞼緣眼瞼皮膚有色素結節,逐漸變為蕈狀腫大,內中所含色素多寡不一,但發展迅速,易造成廣泛而高度的轉移,其轉移途徑由淋巴結或血路轉至內臟。但亦有多年靜止,或僅緩緩增大者。若迅速潰破者,多在短期內轉移。病程短者1~2個月,長者可達10~20年不等。患者每因腫瘤的反復出血,或合并感染而來就醫。

以上幾種惡性腫瘤,在治療上一般分為手術與非手術治療二類。分述如下:

(1)手術治療:一般瘤腫體積小于10毫米者,無須先做活檢,只作一次完全的切除后即送活檢,切除線須離開瘤體稍遠稍深,惡性低者少切,反之惡性高者多者,一般根據Ring氏提出的在距瘤體4~8毫米間。但亦有人提出可達15毫米以上者。如送檢組織仍有腫瘤組織發現,可再行切除及合并其他方法治療。瘤腫切除后,整復問題須按具體情況處理。

(2)非手術療法:指放射治療化學藥物治療。因基底細胞癌對放射治療敏感,如癌體離瞼緣較遠和累及范圍較小者,可以單獨應用放射治療,其治愈率可達90%以上(上海眼耳鼻喉科醫院報導)。但放射治療亦會帶來一些并發癥,如放射性皮炎角膜炎白內障等,亦間有繼發青光眼者。如手術切除及放射治療均告失效,而癌腫又已轉移到顱內等處,則只能給予其他療法。

參看