骨髓炎

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骨髓炎為一種骨的感染和破壞。由需氧或厭氧菌分枝桿菌真菌引起。骨髓炎好發于椎骨糖尿病患者的足部、或由于外傷或手術引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨(如脛骨股骨干骺端)。

目錄

病因機理

感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎);從感染組織擴散而來(包括置換關節的感染、污染性骨折及骨手術)。最常見的病原體是革蘭氏陽性菌。革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者;鐮狀細胞血癥患者和嚴重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨,并引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病放射治療惡性腫瘤、糖尿病、血液透析靜脈用藥。對于兒童,任何引起菌血癥的過程都可能誘發骨髓炎。

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骨的感染伴發血管阻塞時,會引起骨壞死和局部感染擴散。感染可穿過骨皮質播散至骨膜下,并形成皮下膿腫。后者會自發性穿透皮膚引流。   骨髓炎的主要感染途徑有以下三種:

(1)血源性感染:發病前大都有一個未曾正確處理的化膿性感染病灶,如膿腫、疔癰、扁桃體炎等。細菌通過血液循環被帶到骨組織而發生骨髓炎,是最常見的、最主要的感染途徑。在臨床上,由血源性感染途徑而發生的骨髓炎稱為血源性骨髓炎。據我們治療中觀察,這種類型的骨髓炎約占51%。

(2)創傷性感染如刀傷、彈傷、開放性骨折或閉合性骨折,或關節手術時無菌操作不嚴等情況,病原菌直接由傷口侵入骨組織,引起骨髓炎。臨床上稱為創傷性骨髓炎,約占33.3%。

(3)蔓延發生感染:即直接由鄰近的化膿病灶蔓延到骨組織而引起骨髓炎,如指(趾)端感染引起的指(趾)骨髓炎。臨床上稱為感染性骨髓炎,約占15%。  

分類

臨床上可分為以下五大類:

1硬化性骨髓炎:硬化性骨髓炎表現為一段骨干或整個骨干的進行性、廣泛性增生和硬化的炎性改變。因炎性反應的刺激,導致骨髓腔內發生廣泛纖維化、甚至骨髓腔消失,血液循環發生障礙,有竇道形成等。

2急性血源性骨髓炎:急性血源性骨髓炎是化膿菌由身體其它部位的感染灶進入血流傳播并定位于骨組織而引起的炎癥。它的病理特點是骨質破壞壞死和反應性骨質增生同時存在。80%以上是由金黃色葡萄球菌引起的。

3慢性化膿性骨髓炎:慢性化膿性骨髓炎一般是由于急性血源性骨髓炎治療不當或延誤治療而發生的結果。它有典型的急性血源性骨髓炎的病史,死骨、死腔、竇道的形成。

4外傷性化膿性骨髓炎:外傷性化膿性骨髓炎常繼發于開發性骨折,隨著現在的交通事故和大型建筑的工傷事件的發生,呈上升趨勢,屬高能量骨折后的常見并發癥。其特點是,感染的病灶始終以骨折部位為中心,向兩端發展蔓延,同時多在骨折部位形成死腔。而在其骨與軟組織形成膿腫,常反復破潰,成為長期不愈的竇道。這也是慢性骨髓炎開始的標志。

5醫源性骨髓炎:醫源性骨髓炎大多發生于手術中,由于醫務人員過分依賴抗生素而放松無菌操作,使患者的抵抗能力低下,招致了細菌的侵犯。復雜大手術的實施,使患部有機會接觸細菌,而抗生素的不正確使用和不及時有效的治療所造成的骨內感染,就是醫源性骨髓炎。  

臨床表現

急性骨髓炎癥狀為病骨疼痛,并有發熱,嚴重的消瘦和疲乏,也可以出現局部紅腫熱痛。

脊椎骨髓炎通常有局限性背痛,伴椎旁肌肉痙攣,休息,熱療和鎮痛劑不能使之緩解,活動使其加重.病人通常不發熱。

急性骨髓炎治療無效可形成慢性骨髓炎.通常引起間隙性(數月至數年)骨痛,壓痛和竇道排膿.慢性骨髓炎通常是多種微生物感染。  

診斷

患者出現局限性骨痛,發熱和不適則提示骨髓炎可能。血白細胞計數可以正常,但ESR和C-反應蛋白幾乎總是增高。X線變化在感染后3~4周出現,可見骨破壞,軟組織腫脹,軟骨骨板侵蝕,椎間盤間隙變窄和骨質破壞伴椎骨變短。若X線表現不明確,可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成。放射骨掃描在病變早期即有反映,但無法區別感染,骨折和腫瘤。通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術活檢,可行細菌培養藥敏試驗。從竇道取到的標本培養結果對診斷骨髓炎是不可靠的。

慢性骨髓炎的診斷

慢性化膿性骨髓炎并無時間限定,在小兒,大都由急性化膿性骨髓炎演變而來;在成人,其多為創傷后繼發感染而形成。有的病例因細菌毒力低,一開始便呈慢性骨髓炎表現。慢性化膿性骨髓炎依其臨床表現和X線征象,一般不難診斷。

有關專家稱骨髓炎早期是無法通過X線診斷的,等到X線有癥狀顯示的時候已經發展的晚期,并且這時候骨髓炎的臨床癥狀都具備了, X光片已經失去了意義,也錯過了治療的最佳時期。早期診斷主要是以臨床癥狀為主,因為這個時候在X光片上并沒有顯示。

早期的癥狀主要有:骨髓炎的早期癥狀主要有寒戰高熱腫痛,局部組織的血運障礙,有炎性膿腫,傷口流膿流水,長期不愈合等等,主要是傷口不愈合發炎深至骨骼就可以診斷為骨髓炎。

在臨床中往往把X光片作為診斷骨髓炎的重要依據,金冠的專家稱,等到X片上顯示的時候,已經是很晚了,這時候臨床的所有癥狀都己具備了。

慢性骨髓炎在臨床中診斷往往已經是錯過了最佳治療時期,主要有以下幾個原因延誤了病情的診斷:

1、早期骨髓炎多見于醫院門診和小診所,早期的骨髓炎的診斷沒有明確的標準,早期典型癥狀是寒戰高熱,醫生往往會誤診當做炎癥來處理,將病情延誤。

2、西醫治療是很講究規范的,在沒有確切的病理依據的時候不能往下判斷,并且有懼于病人的指責和同行的恥笑。

3、目前骨髓炎99%都是由外傷引起的,有很多尚在的醫院接受治療時就已經發展為骨髓炎,但是醫院難于啟齒告訴病人病情越來越嚴重,這樣不但病人不在相信醫院而繼續在這里接受治療,醫院的名譽也會受到影響。

由于以上種種原因,不能早期診斷,致使多數骨髓炎患者錯過最佳的治療時期。使病人遭受更多的痛苦,治療困難加大,經濟負擔加重。金冠專家指出,要創新思想,不要被傳統的思維禁錮,擺脫對X光片的依賴,及早診斷,及時治療。  

治療

急性和慢性病程治療不同,可參與相關詞條。骨髓炎只是一個比較廣泛的名稱,沒有具體到哪一個疾病,比如說急性化膿性骨髓炎、慢性骨髓炎等。下面簡單介紹幾種治療方法。

(1)穿刺吸引術:為減輕骨髓腔壓力,防止炎癥在骨髓腔上下擴散,對病灶處可進行穿刺吸引,同時還可向腔內注入抗生素作為治療的一部分。

(2)開窗引流術:在放射科照片顯示骨質局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者,可在骨髓腔內積膿的部位進行骨皮質鉆孔或開窗,防止炎癥擴散,以利分泌物引流。或進行創腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。

(3)死骨取出術:對死骨較大,已具備手術時機,將死骨取出,是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術方法。

(4)消滅骨空洞術:因骨腔大,竇道久治不愈,將較近的正常肌組織有帶蒂肌肉瓣充填法、松質骨充填法等。

(5)截肢術:適用于一肢多處骨髓炎,合并多數竇道,久治不愈或因慢性炎癥長期刺激局部皮膚發生惡變者。

(6)大塊病骨切除術:一般適用慢性血源性骨髓炎,病骨已明顯硬化,或局部疤痕多,久治不愈,某些不負重也無重要功能的慢性骨炎患者。

(7)病灶內留置藥物鏈法:將抗生素預制成小球,用細不繡鋼絲連起來,手術置于病灶內,每日將抗菌藥物球拉入腔內一顆,不斷釋放治療法。

(8)應用顯微外科技術治療慢性化膿性骨髓炎的方法。目的是改善病灶局部的血液循環。  

預防

1、一般感染性疾病的預防:

疔瘡癰以及上呼吸道感染都是最常見的感染性疾病,且最易繼發感染而致血源性骨髓炎的發生。因此預防癤瘡癰及上呼吸道感染的發生,對預防骨髓炎的發生是十分重要的。其預防的主要措施是:

1、保持室內氣流通注意環境衛生和個人衛生保持皮膚清潔

2、青春期應多食蔬采水果少用油劑潤膚以防止皮脂腺分泌物堆積或腺管阻塞

3、加強體育鍛煉增強身體素質防止感冒發生

4、扁桃體炎反復發作者應積極預防和治療,必要時考慮手術摘除

2、預防外傷感染:

外傷感染包括組織損傷后感染和骨骼損傷后感染,也是引起骨髓炎的常見原因,因此在日常生活中也應注意積極預防。

3、及早發現和及時治療感染:

無論何種原因引起的感染,其嚴重程度影響范圍的大小與全身和局部的條件都有著密切的關系。而且與發現的遲早處理的及時與否也有很的大的關系。因此對于感染性的疾病,應及早發現、及時治療。這對于預防骨髓炎的發生有著積極的作用。淺表的感染,局部表現明顯容易發現。深部感染常難以診斷。除體溫和血象異常以及患處疼痛較重外,局部皮膚并不一定表現為炎癥的浸潤,但卻有明顯腫脹。臨床必須認真檢查綜合分析,以便及時發現和處理。

4、開放性骨折的處理:開放性骨折首先要防止感染。我們一般不主張內固定。因骨折后局部軟組織損傷充血水腫若再施內固定所采用的鋼針等異物繼續刺激,局部可能成為繼發感染的重要因素。所以我們常選用止血、清創、整骨,外用自制的止血生肌之類的藥物,用小夾板固定以減少感染的機會。已行內固定的開放性骨折,一旦發生感染并蔓延到髓腔后,炎性感染常沿髓內針向兩端擴散,在髓內針穿入或穿出部位的皮下也可能形成感染,一旦發生,應特別注意首先取出內固定物以控制感染。具體的講,骨髓炎的預防要飲食有節,起居有常,還要適當進地進行體育鍛煉。

特別注意事項:

一、在感冒發燒期間,體溫不可超過38.5度,此時要盡快使用抗菌消炎、退燒類針劑靜脈點滴肌肉注射,或清熱解毒發汗解表類中成藥內服,將有可能感染成骨髓炎的細菌扼殺在萌芽狀態中;

二、在外傷骨折,或跌打損傷,或手術后感染中,瘡臃腫毒即褥瘡等疾病的發作時,一定要及時準確地對癥治療處理好,控制住細菌進一步的入侵,此時可以使用大劑量的抗感染、抗病毒、消炎類藥物靜脈點滴(也可以用大劑量的清熱解毒,涼血活血,排毒拔毒中藥內服外用)使患者體內感染的病毒及早地排出體外或消散。

三、在日常生活中,也不可疲勞過度,過于勞累會造成人體抵抗力下降,免疫功能低下,此時細菌可乘虛而入導致骨髓炎及其他疾病的發生。

四、日常生活中,如有其他疾病的發生,治療期間切不可濫用或長期使用激素類化學藥物,此類藥物使用不當則易加速骨質的硬化,骨髓腔的硬化及阻塞,造成骨細胞正常代謝功能障礙,甚至引起骨壞死。  

誤區

在慢性骨炎疾病的治療當中,由于各類患者存在這樣那樣的認識誤區,極不利于疾病的控制和有效治療。那么,到底有哪些誤區容易使患者一次又一次地陷入呢?這些誤區究竟有哪些?會產生哪些后果?

(1)神性依賴藥物。

在長期與結核菌斗爭的過程中,臨床上常有部分病人因其知道結核菌的頑固性和難治性,本來經避部透皮式治療和全身抗結核藥物的治療后,已判定臨床治愈,卻總是表現出難以脫掉對藥物的依賴性,經常懷疑自己的病未治愈,總是找借口和理由在局部用藥和服用一些與本病有關或無關的藥物。目的只是求得精神上的安全感和心理上的平衡。但如果經常對癥自購一些藥物服用,時間一久,藥物的毒性會尋找和固守自己的靶位,導致藥源性疾病的產生。

(2)“老毛病”和“久病成良醫”現象:

隨著非處方藥物更多地進入家庭。慢性骨髓炎病人的抗癆藥物,輔助治療藥物隨處可買到。有些患者常常認為是老毛病,自己也略知一二,不遵醫囑,只根據自己好惡或感覺,擅自停藥、改藥,從而出現某種藥物重復使用,不但對細菌起不到正向作用,反而增加對機體的毒副作用甚至讓細菌鉆了耐藥/賴藥的空子,使治療失敗,導致病情難以控制。

(3)維生素和微量元素當作補藥使用。

因為醫療廣告宣傳的誘導和自己本身沒能正確理解藥物藥理作用的內涵,片面地追求“藥效”作用。本病病人往往把自己的病與這些藥物的臨床藥理作用斷章取義或將適應癥對號入座,把維生素與微量元素類藥當作補藥長期服用。

維生素一類雖然是維持機體正常代謝和身體健康必不可少的低分子有機化合物,是作為輔酶參與各種代謝功能的不可缺少的重要物質,但它們在人體內含量甚微,如攝入過多,既不能為機體提供能量,也不作為機體構成成分。維生素或維生素前體廣泛存在于肉類、蔬菜、瓜果、糧食等食物中。平衡膳食,機體吸收能力正常,且無特殊需要,都可由飲食攝入滿足,如把它作補品,不加限制地濫用,不但對身體無益,反而有害。許多骨結核病人喜歡服用維生素AD類藥物,如維生素A攝入過量,可導致輕度、重度、嚴重中毒,甚至死亡。慢性中毒可有骨關節疼痛、腫脹,皮膚搔癢,疲勞、軟弱、全身不適,發熱、頭痛、嘔吐顱內壓增高,肝毒性反應血液系統改變等。維生素中毒高鈣血癥,腎鈣質沉淀導致腎功能衰竭等。

所以,慢性骨感染疾病患者,不可偏信或自以為是地隨便吃“補藥”,再補出與之相關的藥源性疾病來!

(4)隨意增減主渠道治病的藥物用量。

有些骨與關節結核病人,對藥物的藥理作用代謝過程不甚了解,只是感覺本藥有較大的毒副作用,隨意停藥、換藥,又在用藥上不能定時、定量,療程又不分長短,病情好轉時,又出現忘服、漏服藥物現象,這往往也是導致疾病遷延難愈治療失敗的原因。

(5)模仿他人用藥途徑。

長期的病痛折磨,折磨,病友之間產生同病相憐之情。醫治一樣的疾病,不一樣的治療方法和藥物是常事,但病人有時就把自己的治療方案與病友作比較后,任意作廢,仿效別的病人“高效”的治療方法與藥物使用,忽略了一個人會有多種疾病共存,同一種疾病人有多種癥狀同時出現的可能性,即使疾病相同,用藥時間長短也不一樣,何況人與人之間還存在個體差異和不同的誘發、繼發因素等,也沒有考慮自己的臨床癥狀、急緩程度,病菌抗菌譜的變化,病原菌的變異問題。所以還是要遵守醫囑用藥,以免造成治療失誤。

(6)多種相同族系里的藥物并用。

這種用藥方法,加大了相同藥物在體內的毒性反應,攪亂了人體正常菌群的生態平衡,破壞了人體微生態相互制約的本能,產生菌群失調癥而掩蓋了病情的轉歸。對本病的治療判斷容易造成失誤,延誤對疾病的準確診斷與治療的機會,從而帶來了難以消除的負面影響。

(7)服用保健品或補品替代藥品。

不管市場上能起強身健體作用或且有滋補效果的保健藥物,宣傳的力度與防病治病的效力有多大,都不能替代對本病的病原微生物具有針對性殺傷或殺滅作用的藥物。更不應該把保健藥物和治療藥品相提并論,或混為一談,沖擊了治療性藥品的臨床運用。在臨床上經常發現,尤其是成年以后的慢性骨結核病人,因知道治療的藥物副作用大,而另選擇了具有保健性的藥物來替代治療性藥品的位置,還認為能收到治病防病雙豐收的效果。在此,提醒患者,它不能替代治療性藥物的位置。保健品在治療性藥物參與的基礎上合情合理地使用,對本病的治療是一種輔助手段,對治療本病有好處,但不能完全替代。  

幾種骨髓炎

跟骨骨髓炎

跟骨是人體最大的跗骨,主要由松質骨構成,其周圍僅有一層較薄的皮質骨包繞。人體站立時,跟骨位于最低位,受重力影響血液回流緩慢,有利于細菌在該骨停留繁殖。特別在跟骨體部中心,骨小梁稀少的三角區,含有豐富的骨髓,是跟骨結構的薄弱處,因而是跟骨血源性骨髓炎易發部位。

1、【治療措施】

與其他部位急性骨髓炎相同,除應用有效廣譜抗生素外,早期開窗引流,減低骨內壓以防感染擴展。對病灶輕輕刮除,不可用力搔爬,否則會過多損傷骨松質,并形成較大骨腔,或使病灶擴大。跟骨為人體負重單元,故術后不宜過早活動,待新骨形成后方可負重行走。

跟骨骨髓炎之所以列為特殊部位或類型的骨髓炎分開單獨討論,是因它采用常規的足部切口及手術方法,療法常不滿意,足內側或外側切口僅用于軟組織膿腫,或跟骨急性骨髓炎“開窗”引流。而在慢性跟骨骨髓炎應采用特殊的足跟跖面切口。通常在足跖面作切口是禁忌的,這是因為足底瘢痕可引起負重時疼痛,而采用Gaenslen切口顯露,即在足底跟部確切的正中線作一縱行切口。起自第五跖骨基底水平,向后直至跟腱遠端,縱行劈開跟骨,清除病灶。如此治療跟骨難以治愈的跟骨慢性骨髓炎,不僅引流十分充分,治愈率高,而傷口愈合后,兩側皮瓣內翻,并形成跟墊,負重時沒有疼痛。即便偶爾出現跟部跖面不平,通過墊鞋墊,一般不會影響走路。

2、【病理改變】

成人骨骺閉合后,血源性骨髓炎則多發生于紅骨髓集中的椎骨、髂骨或跟骨。在該處形成病灶,并向四周擴展。由于跟骨骨膜緊密而堅固地附著其上,故在膿腫穿破前很少形成較大的骨膜下膿腫,穿破皮質后很容易形成竇道。

3、【臨床表現】

跟骨骨髓炎,起病急驟,常伴有高燒、跟骨腫脹。由于骨內壓增高,跟骨劇烈痛、壓痛及叩痛。早期斷層攝片或CT掃描可見局灶性密度降低區。由于該處為松質骨,血運豐富,很少有死骨形成。隨病變進展,可有較多鈣質沉著及新骨形成,骨密度增高。  

頜骨骨髓炎

嬰幼兒易患上頜骨骨髓炎

上頜骨骨髓炎主要的致病菌為金黃色葡萄球菌。主要的傳播途徑為:

1、血源性感染:嬰幼兒的上頜骨皮質單薄、血管豐富,血液循環旺盛,身體任何部位的感染都會通過血液循環,擴散到上頜骨,引發上頜骨骨髓炎;

2、外傷性感染:兒童時期上頜骨尚未完全發育,內有兩排牙胚,如果分娩時不小心損傷到牙槽粘膜,細菌則可以進入到上頜骨引發炎癥,其次,在喂寶寶時,奶瓶損傷到牙胚或口腔時,也會引發上頜骨骨髓炎;

3、母體感染:如果母親患有乳腺炎,而且還繼續給寶寶哺乳,這些感染細菌會擴散到嬰兒的上頜骨,致使新生嬰兒患上頜骨骨髓炎;

4、鼻炎性感染:兒童時期因身體尚未完全發育對外界的抵抗能力和適應能力都比較差,所以易引發鼻炎,鼻炎反復發作,鼻粘膜的炎癥就會越來越嚴重,最后蔓延到鼻竇內,鼻竇位于頭部的重要位置,鼻竇炎長期得不到治愈,炎癥就會延至其他組織,最后引發上頜骨骨髓炎。  

截肢殘端化膿性骨髓炎

截肢殘端化膿性骨髓炎是截肢術后發生的外傷性化膿性骨髓炎。一旦形成殘端骨髓炎,肯定會延長愈合時間,形成大面積瘢痕,有時向近位關節擴散,愈合不好,更難以安假肢

(一)發生原因

1、 清創不徹底,截肢平面比較低。常因軟組織壞死分界不清,截肢長度姑息。或因脈管炎截肢后動脈血供不好而壞死。

2、 殘端止血不徹底,形成血腫而骨外露,感染。

3、 開放挫滅污染骨折,就診晚,創口已經感染而截肢平面較低。

4、 手術時皮瓣分離過于廣泛,或張力下縫合或骨膜剝離過多,造成局部缺血,發生感染。

(二)X線特點

骨膜增生及破壞,病變常局限而不向外擴散。如有死骨,則多圓錐形或環形,這是殘端化膿性骨髓炎的特征。增生的骨膜成骨后在骨殘端形成各種形態的骨刺

(三)預防

截肢前盡可能消除感染源,徹底的外科清創,及時發現血腫及軟組織感染并妥善處理,止血要徹底,引流應通暢。

(四)治療

1、病灶清除,持續沖洗;

2、抗生素應用;

3、再高位截肢;

4、合并關節感染時應同時治療。黃金散、王不留行散創部外用有效。筆者所治療的截肢殘端骨髓炎均愈合,即使是合并神經障礙的殘端感染也得到長期治愈。

參考