骨折

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骨折是指由于外傷病理等原因致使骨質部分或完全斷裂的一種疾病。其主要臨床表現為:骨折部有局限性疼痛和壓痛,局部腫脹和出現瘀斑,肢體功能部分或完全喪失,完全性骨質尚可出現肢體畸形及異常活動。骨折應與單純的關節扭傷鑒別,因為二者治療原則不同。

左側橈骨上段骨折

目錄

骨折分類

骨折分類的目的,在于明確骨折的部位和性質,利用臨床上正確、完善地診斷和選擇合適的治療方法。

(一)依據骨折是否和外界相通可分為:

1.開放性骨折 骨折附近的皮膚和粘膜破裂,骨折處與外界相通恥骨骨折引起的膀胱尿道破裂,尾骨骨折引起的直腸破裂,均為開放性骨折。因與外界相通,此類骨折處受到污染。

2.閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整,不與外界相通。此類骨折沒有污染。

(二)依據骨折的程度分類

1.完全性骨折 骨的完整性或連續性全部中斷,管狀骨骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。

2.不完全性骨折 骨的完整性或連續性僅有部分中斷,如顱骨肩胛骨及長骨的裂縫骨折,兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。

(三)依據骨折的形態分類

1.橫形、斜形及螺旋形骨折 多發生在骨干部。

2.粉碎性骨折 骨碎裂成兩塊以上,稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時,又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

3.壓縮骨折 松質骨因壓縮而變形,如椎體和跟骨

4.星狀骨折 多因暴力直接著力于骨面所致,如顱骨及髕骨可發生星狀骨折。

5.凹陷骨折 如顱骨因外力使之發生部分凹陷。

6.嵌入骨折 發生在長管骨干骺端皮質骨和松質骨交界處。骨折后,皮質骨嵌插入松質骨內,可發生在股骨頸肱骨外科頸等處。

7.裂紋骨折 如長骨干或顱骨傷后可有骨折線,但未通過全部骨質。

8.青枝骨折 多發生在小兒,骨質部分斷裂,骨膜及部分骨質未斷。

9.骨骺分離 通過骨骺的骨折,骨骺的斷面可帶有數量不等的骨組織,是骨折的一種。

(四)依據解剖部位來分類

脊柱的椎體骨折,附件骨折,長骨的骨干骨折,骨骺分離,干骺端骨折,關節內骨折等。

(五)依據骨折前骨組織是否正常分類

1.外傷性骨折 骨結構正常,因暴力引起的骨折,稱之為外傷性骨折。

2.病理性骨折 病理性骨折不同于一般的外傷性骨折,其特點是在發生骨折以前,骨本身即已存在著影響其結構堅固性的內在因素,這些內在因素使骨結構變得薄弱,在不足以引起正常骨骼發生骨折的輕微外力作用下,即可造成骨折。

(六)依據骨折穩定程度分類

1.穩定性骨折 骨折復位后經適當的外固定不易發生再移位者稱穩定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、壓縮骨折等。

2.不穩定性骨折 骨折復位后易于發生再移位者稱不穩定骨性骨折,如斜形骨折,螺旋骨折,粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折,因受肌肉強大的牽拉力,不能保持良好對應,也屬不穩定骨折。

(七)依據骨折后的時間分類

1.新鮮骨折 新發生的骨折和尚未充分地纖維連接,還可能進行復位者,2~3周以內的骨折。

2.陳舊性骨折 傷后三周以上的骨折,三周的時限并非恒定,例如兒童肘部骨折,超過10天就很難整復。  

臨床表現

全身癥狀

(1)發熱癥狀:骨折處有大量內出血血腫吸收時,體溫略有升高,但一般不超過,開放性骨折體溫升高時,應考慮感染的可能。

(2)產生休克癥狀:對于多發性骨折骨盆骨折股骨骨折脊柱骨折及嚴重的開放性骨。患者常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發內臟損傷等而引起休克。

局部癥狀

(1)異常活動癥狀:正常情況下肢體不能活動的部位,骨折后出現不正常的活動。

(2)畸形癥狀:骨折段移位可使患肢外形發生改變,主要表現為縮短。

(3)骨擦音或骨擦感癥狀:骨折后,兩骨折端相互摩擦時,可產生骨擯音或骨擦感。  

不同部位骨折的臨床表現

(1)肱骨髁上骨折:多因間接暴力引起,骨折如無移位,多有肘部疼痛,腫脹,局部有壓痛,肘關節活動功能障礙。有移位骨折 時,局部疼痛、腫脹較明顯,出現異常活動,可聽見骨擦音。伸直型骨折肘部常呈半伸位,肘后突起,呈靴形肘畸形,在肘前可摸到突出的骨折近端。有血管損傷(受壓或刺激)的患者,手部皮膚顏色會變蒼白或變暗,溫度變涼,皮膚感覺減退手指或手腕部活動障礙。最早出現且最主要的癥狀是被動伸指時引起劇痛,這時應及時拍X線片以確診。

(2)肱骨外上髁骨折:骨折后關節外側迅速出現明顯腫脹、疼痛和活動受限,有時可摸到活動的骨塊。肘關節呈半屈位,活動時疼痛加劇。拍X線片可明確確診。

(3)橈、尺骨干雙骨折:亦稱手骨兩脛俱斷或前臂雙骨折。直接或間接暴力均可造成橈、尺骨干雙骨折,骨折部位多發生于前臂中1/3和下1/3部。橈、尺骨干雙骨折后局部疼痛、腫脹,前臂活動功能喪失,動則疼痛加劇。有移位的完全骨折,前臂可見短縮 、成角或旋轉畸形,有骨擦音,前臂旋轉功能喪失。開放骨折可見骨折端戳出皮膚,傷口一般較小,外露的骨折端有時可自行回納到傷口內。

(4)橈骨下端骨折:橈骨下端骨折是指橈骨遠側3厘米范圍內的各種骨折,直接暴力和間接暴力均可造成橈骨下端骨折,但以間 接暴力最為多見。橈骨下端骨折后,腕關節上方有明顯腫脹、疼痛,橈骨下端壓痛明顯,有縱向叩擊痛,手指做握拳動作時疼痛加重,腕關節功能部分或完全喪失,有移位骨折時常有典型畸形。移位明顯者,手部側面可見“餐叉”樣畸形,正面觀可呈“槍刺刀 ”狀畸形。腕關節及手指伸屈功能常受不同程度的影響,部分病例表現為嚴重粉碎性骨折。

(5)手舟骨骨折:手舟骨骨折多為間接暴力所致。骨折后,腕背側疼痛、腫脹,尤以隱窩處明顯,腕關節活動功能障礙。將腕關節橈側傾,屈曲拇指和示食(食指)而叩擊其掌指關節時可引起腕部疼痛加劇。手舟骨骨折容易漏診,為明確診斷,應及時進行X線攝 片。手舟骨骨折可分為三種類型:①手舟骨結節骨折。屬手舟骨遠端骨折,一般愈合良好。②手舟骨腰部骨折。因局部血運不良, 一般愈合緩慢。③手舟骨近端骨折。近端骨折塊受血運影響,易發生不愈合及缺血性壞死

(6)掌骨骨折:骨折后局部腫脹、疼痛和掌指關節伸屈功能障礙。觸摸骨折局部有明顯壓痛,縱壓或叩擊掌骨頭時疼痛加劇。若有重疊移位,則該骨縮短,可見掌骨頭凹陷,握掌時尤為明顯。掌骨頸,掌骨干骨折,常可有骨擦音。

(7)指骨骨折:骨折有橫斷、斜形、螺旋、粉碎或波及關節面等。骨折后局部疼痛、腫脹,手指伸屈功能受限。有明顯移位時,近節、中節指骨骨折可有成角畸形,末節指骨基底部背側撕脫骨折有錘 狀指畸形,手指不能主動伸直。同時可捫及骨擦音,有異常活動。  

骨折并發癥

早期并發癥

(1)休克:嚴重損傷,骨折引起大出血或重要器官損傷所致。

(2)脂肪栓塞綜合征:發生于成人,是由于骨折處骸腔內血腫張力過大破壞,脂肪滴進入破裂的靜脈竇內,可引起肺、腦脂肪栓塞。

(3)重要內臟器官損傷:①肝、脾破裂。②胸肺損傷。②膀骯和尿道損傷腸損傷

(4)重要周圍組織損傷:

①重要血管損傷;常見的如伸直型肋骨探上骨折,近側骨折端易造成肪動脈損傷,腔骨上段骨折的腔前或腔后動脈損傷,股骨鑰上骨折,遠側骨折端可致服動脈損傷。

周圍神經損傷:特別是在神經與其骨緊密相鄰的部位,如肋骨中、下1/3交界處骨折極易損傷緊貼膚骨行走的撓神經,排骨頸骨折易致胖總神經損傷

脊髓損傷;為脊柱骨折和脫位的嚴重并發癥,多見于脊柱頸段和胸腰段,可出現截癱。

(5)骨筋膜室綜合征:即由骨、骨間膜肌間隔深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥候群。最多見于前臂掌側和小腿,常由損傷骨折的血腫和組織水腫使其室內內容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內壓力增高所致。

晚期并發癥

(l)墜積性肺炎:多發生于因骨折長期臥床不起的患者,特別是年老體弱和伴有慢性病的思者,有時可因此而危及患者生命,應鼓勵思者及早下床活動。

(2)褥瘡:嚴重骨折后患者長期臥床不起,身體骨突起處受壓,局部血液循環障礙易形成褥瘡。常見部位有能骨部、破部、足跟部。

(3)下肢深靜脈血栓形成:多見于骨盆骨折或下肢骨折,下肢長時間制動,靜脈血回流緩慢,加之損傷所致血液高凝狀態,易發生血栓形成。應加強活動鍛煉,預防其發生。

(4)感染:開放性骨折特別是污染較重或伴有較嚴重的軟組織損傷者,若清創不徹底,壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳,可能發生感染。處理不當可致化膿性骨髓炎

(5)損傷性骨化:又稱骨化性肌炎。由于關節扭傷、脫位或關節附近骨折,骨膜剝離形成骨膜下血腫,處理不當使血腫擴大,機化并在關節附近軟組織內廣泛骨化,造成嚴重關節活動功能障礙。特別多見于肘關節。

(6)損傷性關節炎關節內骨折,關節面遭到破壞,又未能準確復位,骨愈合后使關節面不平整,長期磨損易引起損傷件關節炎,致使關節活動時出現疼痛

(7)關節僵硬:患肢長時間因定,靜脈淋巴回流不暢,關節周圍組織中漿液纖維性滲出纖維蛋白沉積.發生纖維粘連.并伴有關節變和周圍肌攣縮,致使關節活動障礙。這是骨折和關節損傷最為常見的并發癥。及時拆除固定和積極進行功能鍛煉是預防和治療關節僵硬的有效方法。

(8)急性骨萎縮:即損傷所致關節附近的病性骨質疏松,亦稱反射性交感神經骨營養不良c好發于手、足骨折后,典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。

(9)缺血性骨壞死:骨折使某一骨折段的血液供應被破壞,而發生該骨折段缺血性壞死。常見的有腕舟狀骨骨折后近側骨折段缺血性壞死。

(10)缺血性肌攣縮:多為骨筋膜室綜合征處理不當的嚴重后果,是骨折最嚴重的并發癥之一。它可由骨折和軟組織損傷所致,也常因骨折處理不當造成,特別是外固定過緊。一日發生則難以治療,常致嚴重殘疾。典型的畸形是爪形手爪形足。  

輔助檢查

(1)X線檢查:首選檢查,便宜簡便。凡疑為骨折者應常規進行X線拍片檢查,可顯示臨床上難以發現的不完全性骨折、深部的骨折、關節內骨折和小的撕脫性骨折等,即使臨床上已表現為明顯骨折者,X線拍片檢查也是必需的,可以了解骨折的類型和具體情況,對治療具有指導意義。X線攝片應包括正、側位片,必須包括鄰近關節,有時需加攝斜位、切線位或健側相應部位的X線片。

(2)CT檢查:較為昂貴,但是能更加清晰顯示骨折的細節,有利于下一步的治療。對于骨折不明確但又不能排除者、脊柱骨折有可能壓迫脊髓神經根者及復雜骨折者均可行CT檢查。三維CT重建可以更直觀便捷地進行骨折分型,對治療方案選擇幫助很大,目前臨床上常用。

(3)MRI檢查:雖然顯示骨折線不如CT檢查,但對于脊髓神經根及軟組織損傷的顯示有獨特優點,目前已廣泛用于脊柱骨折的檢查。

治療

基本治療

骨折病人的典型表現是傷后出現局部變形、肢體等出現異常運動、移動肢體時可聽到骨擦音。此外,傷口劇痛,局部腫脹、淤血,傷后出現運動障礙。治療骨折的最終目的是使受傷肢體最大限度的恢復功能。因此,在骨折治療中,其復位、固定、功能鍛煉這三個基本原則十分重要。

(1)復位:是將骨折后發生移位的骨折斷端重新恢復正常或接近原有解剖關系,以重新恢復骨骼的支架作用。復位的方法有閉合復位和手術復位。功能復位的標準是:

  1. 骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯正。
  2. 縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm;兒童若無骨骺損傷,下肢縮短在2cm以內,在生長發育過程中可自行矯正。
  3. 成角移位:下肢骨折輕微地向前或向后成角,與關節活動方向一致,日后可在骨痂改造期內自行矯正。向側方成角移位,與關節活動方向垂直,日后不能矯正,必須完全復位。否則關節內、外側負重不平衡,易引起創傷性關節炎。上肢骨折要求也不一致,肱骨干稍有畸形,對功能影響不大;前臂雙骨折則要求對位、對線均好,否則影響前臂旋轉功能。
  4. 長骨干橫形骨折,骨折端對位至少達l/3左右,干骺端骨折至少應對位3/4左右。

(2)固定:骨折復位后,因不穩定,容易發生再移位,因此要采用不同的方法將其固定在滿意的位置,使其逐漸愈合。常用的固定方法有:小夾板、石膏繃帶、外固定支架、牽引制動固定等,這些固定方法稱外固定。如果通過手術切開用鋼板、鋼針、髓內針、螺絲釘等固定,則稱內固定骨折內固定術有著嚴格的適應癥。

(3)功能鍛煉:通過受傷肢體肌肉收縮,增加骨折周圍組織的血液循環,促進骨折愈合,防止肌肉萎縮,通過主動或被動活動未被固定的關節,防止關節粘連、關節囊攣縮等,使受傷肢體的功能盡快恢復到骨折前的正常狀態。

現場急救

1.肢體骨折可用夾板和木棍、竹竿等將斷骨上、下方兩個關節固定,若無固定物,則可將受傷的上肢綁在胸部,將受傷的下肢同健肢一并綁起來,避免骨折部位移動,以減少疼痛,防止傷勢惡化。

2.開放性骨折,伴有大出血者,先止血,再固定,并用干凈布片或紗布覆蓋傷口,然后速送醫院救治。切勿將外露的斷骨推回傷口內。若在包扎傷口時骨折端已自行滑回創口內,則到醫院后,須向負責醫生說明,提請注意。

3.疑有頸椎損傷,在使傷員平臥后,用沙土袋(或其他代替物)放置頭部兩側以使頸部固定不動。

4.腰椎骨折應將傷員平臥在硬木板(或門板)上,并將腰椎軀干及兩下肢一同進行固定預防癱瘓。搬動時應數人合作,保持平穩,不能扭曲。平地搬運時傷員頭部在后,上樓、下樓、下坡時頭部在上,搬運中應嚴密觀察傷員,防止傷情突變

5.送醫院診治。

急救基本技能骨折的固定與搬運

骨折后的食物

為了促進骨折愈合,骨折病人的飲食可以根據骨折愈合的早、中、晚三個階段,根據病情的發展,配以不同的食物,以促進血腫吸收或骨痂生成。

早期(1~2周):受傷部位瘀血腫脹,經絡不通,氣血阻滯,此期治療以活血化瘀,行氣消散為主。中醫認為,“瘀不去則骨不能生”、“瘀去新骨生”。可見,消腫散瘀為骨折愈合之首要。飲食原則上以清淡為主,如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等,忌食酸辣、燥熱、油膩,尤不可過早食用肥膩滋補之品,如骨頭湯、肥雞、燉水魚等,否則瘀血積滯,難以消散,會拖延病程,使骨痂生長遲緩,影響日后關節功能的恢復。在此階段,食療可用三七 10克,當歸10克,肉鴿 1只,共燉熟爛,湯肉并進,每日 1次,連續 7~10天。

中期(2~4周):瘀腫大部分吸收,此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續筋為主。飲食上由清淡轉為補充高營養,以滿足骨痂生長的需要,可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟之類,以補給更多的維生素 A、 D、鈣及蛋白質。食療可用當歸 10克,骨碎補 15克,續斷 10克,新鮮豬排或牛排骨 250克,燉煮 1小時以上,湯肉共進,連用 2周。

后期(5周以上)::受傷 5周以后,骨折部瘀腫基本吸收,已經開始有骨痂生長,此為骨折后期。治療宜補,通過補益肝腎、氣血,以促進更牢固的骨痂生成,以及舒筋活絡,使骨折部的鄰近關節能自由靈活運動,恢復往日的功能。飲食上可以解除禁忌,食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、燉水魚等,能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子 10克,骨碎補 15克,續斷 10克,苡米 50克。將骨碎補與續斷先煎去渣,再加入另 2味同煮粥進食。每日 1次, 7天為 1療程,每 1療程后間隔 3~5天,共用 3~4個療程。  

中醫對骨折的認識

骨折,病名。外傷疾病所致之骨部分或完全折斷者。見《外臺秘要》卷二十九。又名折骨折傷、傷折、折瘍。多因外力、肌肉拉力或骨病所造成。骨折通常可分為截斷、碎斷或斜斷。患處可有瘀血腫痛、錯位、畸形骨聲、軸心叩擊痛、異常活動及功能障礙等種種表現。如因骨本身患結核骨髓炎骨瘤等病變,每遇輕度外力碰撞而發生骨折的稱病理性骨折。治宜根據傷情不同分別采用手法整復,或切開復位、夾縛固定等。內服藥物治療宜用活血化瘀消腫止痛,可服七厘散復元活血湯云南白藥等;外敷可選梔乳散。若腫消痛減后,治宜接骨續筋,內服正骨紫金丹、接骨丸跌打丸等;外貼改用接骨膏。后期恢復時治宜培補肝腎舒筋通絡,內服補腎壯筋湯、或舒筋活血湯、小活絡丹等;外用海桐皮湯、五加皮湯或損傷洗方外洗,同時配合按摩與功能鍛煉。病理性骨折還應積極治療原發病,證治可參見附骨疽附骨痰及骨瘤條。手法整復或手術切開整復可參見不同部位之單純骨折或復雜骨折。

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