骨關節炎

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骨關節炎(osteoarthritis)一種非炎癥性的退行性關節病,表現為關節疼痛、僵硬,特別是長時間活動后。好發于50歲以上人群,女性多于男性,本病不同程度的影響中老年患者的生活質量。

骨關節炎的名稱極多,如骨性關節病老年性關節炎增生性關節炎肥大性關節炎肥大性骨關節炎退行性關節炎變性性關節炎增生性骨關節炎骨關節病退行性骨關節病等,國內統一使用骨關節炎。

骨關節炎常累及操作多、負重大的關節,初期為單發,晚期為多發。骨關節炎的主要病理改變為軟骨退行性變性和消失,以及關節邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質反應性增生形成骨贅,并由此引起關節疼痛、僵直畸形功能障礙

目前病因尚不明確,但認為主要與年齡增長和肥胖有關。另外可能與關節過量活動(如關節經常劇烈活動)、關節外傷、遺傳、骨內高壓骨質疏松代謝內分泌異常有關。年齡增長及肥胖引起關節退變,這種退變就像老年人皮膚變皺一樣,是一種自然衰老的表現。退變首先發生在軟骨,使軟骨成分發生改變,從而使軟骨彈性降低甚至消失,承重軟骨面從正常的光滑狀態變為破棉絮狀,軟骨下骨露出,由于不斷摩擦,骨面變得很光滑,呈象牙樣骨,而非承重軟骨面出現修復,新骨形成,在關節緣形成骨刺。另外疾病的整個過程還涉及韌帶關節囊滑膜及關節周圍肌肉,最終導致關節疼痛和功能喪失。

本病可發于全身各關節,但好發于負重較大的膝關節髖關節脊柱手指關節等部位。尤以膝、髖關節病變為多。

該病在臨床上,可分為原發性繼發性二類。原發性骨關節炎系指隨年齡老化而不和其他疾病相關的關節病變,繼發性骨關節炎則由損傷、炎癥、遺傳及代謝內分泌等疾病所引起。

骨關節炎可從20歲開始發病,但大多數無癥狀,一般不易發現。骨關節炎的患病率隨著年齡增長而增加,女性比男性多見。世界衛生組織統計,50歲以上人群中,骨關節炎的發病率為50%,55歲以上的人群中,發病率為80%。非100%的老年人患骨關節炎,經常適當的體育活動能使關節靈活,刺激滑液的產生和向軟骨內滲透,故體育活動有助于預防本病。

目錄

病因

一般認為本病病因是老年性組織變性及慢性損傷;經常提重物、彎腰工作、姿勢不良等都是致病因素。老年人的軟骨細胞變大,含有較多的溶酶體,無細胞分裂,基質內的蛋白粘多糖含水量減少,蛋白質含量增加,這些變化使老年人軟骨的彈性減少。

病理

早期病變為軟骨變性,最初軟骨基質內水分增加,軟骨細胞增殖活躍,隨之可見軟骨細胞壞死及軟骨基質破壞。從動物實驗性骨關節炎觀察到,上述病變發生之前先有軟骨下的骨小梁骨折,軟骨下的骨質松質骨,它對應力的抵抗能力只是皮質骨的1/10,微骨折吸收了應力,保護了關節面,但反復微骨折愈合后產生骨硬化,繼之而來的是關節軟骨的一系列病變。軟骨細胞損傷之后,就不能產生正常的軟骨基質,同時又可釋放出破壞性酶,使病變發展。軟骨變色、軟化、脫落,骨面暴露并且硬化。軟骨邊緣、關節囊韌帶附著處有保護性新骨增生,產生骨刺和骨贅。骨刺或骨贅脫落即成關節內游離體(關節鼠)。晚期滑膜肥厚。

骨關節炎的癥狀體征

幾乎所有病例都有不同程度的疼痛,隨病程緩慢進展。主要表現關節開始活動時疼痛明顯,稍活動后疼痛減輕,然而負重和關節活動過多時,疼痛又會加重,這是骨關節病的特點。有時疼痛可呈放射性,如髖關節疼痛可放射至大腿內側,膝關節附近。早期可見關節僵硬,如膝關節長時間處于某一體位時,自覺活動不利,起動困難,后逐漸出現關節不穩,關節屈伸活動范圍減少及步行能力下降,尤以上下臺階,下蹲,跑,跳等能力下降更加明顯。有些骨關節病晚期病人還可能出現一些下肢畸形,以膝內翻最常見,即俗稱的“羅圈腿”。

最初發生關節僵硬、繼而發生疼痛。癥狀在晨起和久坐久立時最為明顯,活動片刻即緩解,但活動過多后又覺不適。局部無腫脹,可有輕度壓痛。關節軟骨面破壞,軟骨下骨質暴露后,疼痛加重。骨端靜脈充血,骨內壓增高后,靜止時也會有疼痛癥狀。癥狀緩慢加劇,骨刺刺激肥厚的滑囊皺襞時尤甚。晚期會出現關節畸形和局部腫脹,但無纖維強直。發病部位在頸、腰椎時可有脊神經根放射性疼痛。 

⑴疼痛:疼痛是該病的主要癥狀,也是導致功能障礙的主要原因。特點為隱匿發作、持續鈍痛,多發生于活動以后,休息可以緩解。隨著病情進展,關節活動可因疼痛而受限,甚至休息時也可發生疼痛。睡眠時因關節周圍肌肉受損,對關節保護功能降低,不能和清醒時一樣限制引起疼痛的活動,患者可能疼醒。

⑵晨僵和粘著感:晨僵提示滑膜炎的存在。但和類風濕關節炎不同,時間比較短暫,一般不超過30分鐘。粘著感指關節靜止一段時間后,開始活動時感到僵硬,如粘住一般,稍活動即可緩解。上述情況多見于老年人、下肢關節。

⑶其他癥狀:隨著病情進展,可出現關節攣曲、不穩定、休息痛、負重時疼痛加重。由于關節表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關節囊收縮以及骨刺等引起機械性閉鎖,可發生功能障礙。  

關節腫脹:因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起,可伴局部溫度增高、積液滑膜肥厚,嚴重者可見關節畸形、半脫位等。

壓痛和被動痛:受累關節局部可有壓痛,尤伴滑膜滲出時。有時雖無壓痛,但被動活動時可發生疼痛。

⑶關節活動彈響(骨摩擦音):以膝關節多見。檢查方法:患者坐位,檢查者一手活動膝關節,另一手按在所查關節上,關節活動時可感到“咔噠”聲。可能為軟骨缺失和關節欠光整所致。

⑷活動受限:由于骨贅、軟骨喪失、關節周圍肌肉痙攣以及關節破壞,可導致關節活動受限。  

常見受累關節及其臨床特點

⑴手:手指關節的退行性變表現在遠端指間關節的Heberden"s結節,好發于中指和示指,第一掌指關節的退行性變可引起腕關節橈側部位的疼痛。Heberden"s結節的發生與遺傳及性別有關,女性多見,大多無明顯疼痛,但可有活動不便和輕度麻木刺痛。

⑵膝:原發性骨關節炎影響膝關節最為常見。患者常訴關節有喀喇音,走路時感疼痛,休息后好轉,久坐久站時覺關節僵硬,走動及放松肌肉可使僵硬感消失。癥狀時輕時重,甚至每天可有差別。關節腫大常由骨質增生,亦可由少量滲液所致,急性腫脹提示關節腔內出血

⑶脊柱:在頸椎鉤椎關節邊緣的骨贅可使頸神經根穿離椎間孔時受擠壓而出現反復發作的頸局部疼痛,可放射至前臂和手指,且可有手指麻木及活動欠靈等。椎體后緣的骨贅可突向椎管而擠壓脊髓,引起下肢繼而上肢麻木、無力,甚而有四肢癱瘓椎動脈受壓時可出現基底動脈供血不足的表現。胸椎的退行性變較少發生。在腰椎,腰4~5,腰5~骶1是最易發生椎間盤突出之處,主要癥狀為腰痛坐骨神經痛。脊柱的繼發性骨關節炎多由于脊柱先天性畸形、側凸、骨折骨結核等引起。

⑷髖:髖關節的原發性骨關節炎在我國較為少見。繼發性者常由股骨頭股骨頸骨折缺血性壞死,或先天性髖脫位類風濕性關節炎等引起。臨床表現主要為髖部疼痛,當病情發展嚴重時,髖關節屈曲內收,代償性腰椎前凸,下背部疼痛,甚至不能行走。檢查髖關節局部壓痛,活動受限,“4”字試驗陽性。  

骨關節炎的特殊類型

⑴原發性全身性骨關節炎(primarygeneralizedosteoarthritis):常發生于絕經期婦女,有多數關節累及,常影響指關節和第一掌指關節,一般均有急性疼痛階段,有時易與類風濕性關節炎混淆,急性癥狀緩解后,關節功能保持。

⑵彌漫性原發性骨肥大癥(diffuseidiopathicskele-talhyperostosis):多見于老年男性,骨贅大量增生,有時融合一起,臨床癥狀不若X線表現嚴重,病人訴述輕度疼痛和關節僵硬感,但能保持較好活動。X線診斷有三項標準:連續四個椎體前側部位鈣化骨化;無嚴重的椎間盤病變;椎體邊緣硬化;有時可見脊柱外鈣化,尤其是鷹嘴突及跟骨部位可見大的骨刺。

⑶侵蝕性炎癥性骨關節炎:好發于絕經期后婦女,主要侵犯手指間關節,偶爾亦累及掌指關節,表現為關節紅、腫、熱、痛、壓痛等炎癥表現,最終導致關節畸形與強直。X線檢查可見關節間隙消失,骨贅和軟骨硬化,骨受侵蝕,軟骨下板塌陷,關節嚴重變形硬化。  

臨床診斷

主要依據病史和臨床表現。化驗室檢查無重要所見,關節液檢查可見細胞數增加,X射線照片可見軟骨下骨質硬化、關節腔狹窄、關節軟骨邊緣有骨質增生,關節內有游離體。本病臨床過程緩慢,即或使用骨掃描關節鏡檢查或骨內壓測定,能見到的病例都已屬晚期。

醫技檢查

患者可在醫師指導下做一些能反映關節軟骨降解、合成及軟骨下骨代謝狀態、局部病變進展、病情活動及預后的特異性指標化驗。X線檢查可發現不同程度病變,但X線表現不能完全用來診斷及判斷骨關節病的嚴重程度,應結合患者癥狀體征磁共振成像(MRI)是一種安全、無創傷的檢查方法,能清楚地觀察關節軟骨、滑膜、韌帶、半月板等關節結構的早期改變,對骨關節病的早期診斷有重要意義。

1.該病患者血尿常規檢查和血沉粘蛋白類風濕因子等均在正常范圍。滑膜液檢查色澤、透明度及粘蛋白凝塊試驗正常,白細胞計數為(0.2~2.0)×109/L,鏡檢無細菌或結晶,但可見到軟骨碎片和纖維,從碎片的數目可粗略估計軟骨退化程度。

2.X線平片:一般有典型表現,主要為關節間隙狹窄,軟骨下骨質硬化,邊緣唇樣變及骨贅形成,關節周圍骨內囊狀改變等。在脊柱除上述改變外,如髓核突出至上下椎體內形成軟骨下結節,即所謂許莫氏結節(Schmorl,s nodes),有時須與脊椎占位性病變鑒別。

3.CT和MRI檢查:能清晰顯關節病變,椎間盤突出,MRI還可發現軟骨破壞、韌帶病變、滑囊炎、滑膜病變等,大大提高了骨關節炎的早期診斷率。   

診斷依據

1.關節疼痛,活動加劇,休息后好轉或出現“休息痛”。

2.關節活動不靈活、僵硬,晨起或休息后不能立即活動或出現摩擦聲及關節絞鎖現象等。

3.關節腫脹,主動或被動活動受限;浮髕試驗陽性,髖關節增大內旋角度疼痛加重。

4.病程長且嚴重者出現關節周圍肌萎縮。關節畸形,膝內翻,髖關節Thomas征陽性,手指遠側指間關節側方增粗,形成Heberden結節。

5.X線檢查顯示關節間隙變窄,關節邊緣骨贅形成。后期骨端變形,關節表面不平整;軟骨下骨有硬化和囊腔形成。

6.排除其他病變。 <b />  

容易誤診的疾病

1.類風濕關節炎:多發生于年輕女性,首發“癥狀”多為對稱性小關節疼痛、腫脹及晨僵。常伴有全身不適乏力。一般從四肢遠端的小關節開始,然后發展到慢性持續性對稱性多個關節炎。常被累及的部位有雙手腕、掌指及近端指間關節,其他關節如肘、肩、膝、踝、腳趾關節等也易被累及。

2.強直性脊柱炎:多在40歲以前發病,男性多于女性。病人一般早期出現下腰部及臀部疼痛,晚期可發生脊柱強直,活動受限,髖關節亦常受累,有時癥狀與骨關節炎相似。關節疼痛常始于下肢大關節如髖、膝、踝等,多為非對稱性。骶髂關節病變是其突出的表現之一。X線表現和骨關節炎有明顯不同。  

治療

骨關節炎是骨關節生理性退化的表現,尚無逆轉或中止該病進展的藥物。治療的目的是減輕疼痛,緩解癥狀,阻止和延緩疾病的發展,保護關節功能,以防殘廢。采用綜合治療,包括病人教育,藥物治療,理療外科手術治療。  

改換工種,減輕體重、緩解關節負擔;用行走輔助工具以及藥物治療。治療藥物種類繁多,如水楊酸類、布洛芬等,病人的反應并不一致。關節內注射腎上腺皮質激素可緩解癥狀,但注射次數過多,可以增加軟骨的損害。手術治療方法有鉆孔減壓、關節內清創(可在關節鏡下進行)、截骨術人工關節置換術、及關節融合術等。如髖關節骨關節炎可做股骨轉子間截骨術,膝關節骨關節炎可進行脛骨高位截骨。手術目的是矯正關節負重線,改變關節面的負重強度。截骨術適用于年齡較低對負重要求較大的病人,例如60歲以下的體力勞動者。人工關節置換術由于關節假體制作的進步,若病例選擇適當,療效滿意。人工關節置換術適用于年齡較大而且對負重要求較輕的病人。關節融合術能消除腫痛、穩定關節,缺點是使關節活動功能喪失,已逐漸被廢用。

一般治療

  1. 患者要了解該病的危害性及早期治療的重要性,提高患者對危險因素的認識,消除和避免致病因素,有利于控制疾病和功能的恢復,同時要樹立戰勝疾病的信心。
  2. 保護關節: 首先要讓患者對該病有所認識,體育鍛煉要循序漸進,防止關節過度運動和負重,避免關節機械性損傷。應限制關節負重活動,避免過久站立或長距離步行,可使用手杖以減輕受累關節負荷;體重超標者宜減輕體重;要注意患病關節保暖,避風寒; 嚴重時可短期臥床休息,完全制動。
  3. 物理療法急性期關節發熱腫脹宜先進行局部冷敷退熱消腫后可應用熱敷。慢性期還可應用紅外線、超短波、針灸、蠟療、按摩等。牽引療法頸椎病神經根型患者效果較好,可以松弛肌肉,緩解疼痛,并能防止神經根相鄰的組織形成粘連,但須在專科醫生指導下進行。
  4. 推拿和中藥:祖國醫學的推拿、針灸治療在減輕骨關節炎癥狀方面有明顯效果。中藥帖劑可活血止痛,有時亦有良效。  
  5. 功能鍛煉:合理的鍛煉可恢復肌肉收縮力,關節靈活度和防治骨質疏松,不合理的鍛煉則會增加關節負荷,引起軟骨的進一步損傷,從而加重臨床癥狀。常常可以見到有些患者盲目地進行走長路、跳迪斯科,甚至跑步、爬山等不適的鍛練后癥狀加重。我們主張鍛練應盡量在關節不負重下屈伸活動,建議健肢立地負重,患肢屈伸關節活動,或坐位進行關節屈伸鍛煉。盡量不要做下蹲等會加重關節負荷的活動。針對髖關節、膝關節可以在床上練習仰臥起坐、直腿抬高等,次數越多越好。游泳是一項非常適合膝骨性關節炎患者的運動項目,它對膝關節無多大的負擔,可使肌肉充分的活動。但蛙泳要求膝關節使出扭動得力。有時會造成不好的結果,故建議采用自由泳、仰泳。

藥物治療

⑴改善癥狀的藥物:鎮痛劑如對已酰氨基酚有鎮痛作用,但抗炎作用弱。非甾體抗炎藥(nonsteroid antinflaammatory trugs,NSAIDs)有抗炎止痛的特點,用藥后可減輕關節疼痛,改善關節活動度

糖皮質激素:不宜全身用藥,僅在對其他治療無效,關節有急性炎癥發作表現或有關節周圍滑膜炎,肌膚炎等可給予關節腔內或病變部位局部注射。不宜反復使用。同一部位二次注射間隔時間至少在3個月以上。

⑶使用軟骨保護劑:可緩解癥狀,維持和恢復關節功能。如聚氨基葡萄糖(gly-cosaminoglycan)。

⑷黏彈性補充療法(viscosupplementation):是向關節腔內注射大分子量的透明質酸(hyaluronic acid,HA)溶液,減輕滑膜炎癥,軟骨破壞和改善關節功能,阻斷局部病變的惡性循環。  

外科關節鏡下治療

根據病情采用關節鏡下關節沖洗、骨軟骨移植軟骨細胞或間質干細胞移植、關節畸形嚴重者,可采取截骨矯形術、關節破壞,功能障礙嚴重者可行關節置換。  

其他治療方法

在2001年歐洲風濕病年會上,報道了同種軟骨或骨髓干細胞移植術。自體軟骨移植通常僅限于小于2cm2的關節軟骨缺損,將股骨遠端非承重部位截取的骨柱或自體軟骨移植到股骨關節表面預先處理好的軟骨缺損隧道中。采用基因治療骨關節病也已經成為研究的重點。  

預后

骨關節炎患者一般不引起功能殘廢,有少數患者終身無癥狀;大多數患者癥狀局限于關節;極少數患者因壓迫神經根,引起相應的肢體神經根痛或傳導感覺異常。有神經癥狀者,多數經過休息或治療可恢復,僅個別遺留神經元性癱瘓。還有極個別患者因椎動脈受壓,可出現腦缺血癥狀。如處理及時、有效,這些癥狀可得到控制。個別骨關節炎患者也可以出現關節局部破壞,并導致功能障礙和畸形。

預防骨關節病

幼年時營養合理,終身保持適度合理的運動,不過量運動并防止急慢性損傷,老年人應避免劇烈運動,以散步、太極拳等和緩運動為主。當關節疼痛、僵硬、腫脹時應減量甚至停止運動。同時應注意保暖,保持合適體重,對防治該病均有好處。關節病變較重的老年朋友應扶手杖行走,減輕關節負擔。

本病好發于中老年朋友負重大關節,故對于中老年人應做好:

1. 控制體重或減肥。肥胖是本病發生的重要原因,故中老年朋友應控制體重,防止肥胖。一旦超過標準體重,那么毫無疑問,減肥最重要。體重下降后能夠防止或減輕關節的損害,并能減輕患病關節所承受的壓力,有助于本病的治療。

2.避免長時間站立及長距離行走。因為他們會增加關節承受力及加速關節退變。

3. 及時和妥善治療關節外傷、感染代謝異常、骨質疏松等原發病。

4. 補鈣。應以食補為基礎,要注意營養的平衡,多食奶制品(如鮮奶、酸奶、奶酪)、豆制品(如豆漿、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金針菜、胡蘿卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類。同時應多見陽光及補充維生素D,以促進鈣吸收。必要時,適量補充鈣劑,如葡萄糖酸鈣、巨能鈣是臨床常用物美價廉的補鈣品。但應注意一定要在醫生指導下補鈣。維生素D是鈣離子被骨髓吸收的載體,鈣之緣片加入了維生素D,使人體對鈣離子吸收能成倍增加。

5.堅持適量體育鍛煉,防止骨質疏松。有規律的運動能夠通過加強肌肉,肌腱和韌帶的支持作用而有助于保護關節,預防骨關節病的發生。

6. 注意關節保暖。這一點對于預防骨關節病也很重要。關節受涼常誘發本病的發生。

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