頸動脈狹窄

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頸動脈是血液心臟通向腦和頭其它部位的主要血管頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導致的頸動脈管腔的狹窄,其發病率較高,在60歲以上人群中患頸動脈狹窄者約占9%,多發生于頸總動脈分叉和頸內動脈起始段。有些狹窄性病變甚至可能逐漸發展至完全閉塞性病變。  

目錄

病因

頸動脈狹窄的病因主要又動脈粥樣硬化大動脈炎纖維肌性發育不良等,其他病因如外傷動脈扭轉、先天性動脈閉鎖腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在西方,約90%的頸動脈狹窄性病變是由動脈粥樣硬化所致。在我國,大動脈炎也是頸動脈狹窄的常見病因。  

病理

最好發部位為頸總動脈分叉處,其次為頸總動脈起始段,此外還有頸內動脈虹吸部、大腦中動脈大腦前動脈等部位。一般認為,頸動脈斑塊主要通過以下兩種途徑引起腦缺血:一條途徑是嚴重狹窄的頸動脈造成血流動力學的改變,導致大腦相應部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機制何者更占優勢,目前觀點尚不一致,但多數認為斑塊狹窄度、斑塊形態學特征均與腦缺血癥狀之間密切相關,二者共同作用誘發神經癥狀,而狹窄度與癥狀間關系可更為密切。  

臨床表現

動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄多見于中、老年人,常伴存著多種心血管危險因素。頭臂型大動脈炎造成的頸動脈狹窄多見于青少年,尤其是青年女性。損傷或放射引起的頸動脈狹窄,發病前有相應的損傷或接受放射照射的病史。臨床上依據頸動脈狹窄是否產生腦缺血癥狀,分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。

1.有癥狀性頸動脈狹窄

(1)腦部缺血癥狀:可有耳鳴眩暈、黑蒙、視物模糊、頭昏、頭痛失眠、記憶力減退、嗜睡多夢等癥狀。眼部缺血表現為視力下降、偏盲復視等。

(2)TIA 局部的神經功能一過性喪失,臨床表現為一側肢體感覺或運動功能短暫障礙,一過性單眼失明失語等,一般僅持續數分鐘,發病后24h 內完全恢復。影像學檢查無局灶性病變。

(3)缺血性腦卒中:常見臨床癥狀有一側肢體感覺障礙偏癱、失語、腦神經損傷,嚴重者出現昏迷等,并具有相應的神經系統體征和影像學特征。

2.無癥狀性頸動脈狹窄

許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經系統的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發現頸動脈搏動減弱或消失,頸根部或頸動脈行經處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄,尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認為“高危病變”,越來越受到重視。  

診斷

1.年齡大于60 歲以上的男性,有長期吸煙史、肥胖高血壓糖尿病高血脂等多種心腦血管疾病的危險因素人群。

2.體檢時發現頸動脈血管雜音。

3.通過無創性輔助檢查的結果綜合分析多可做出診斷。  

輔助檢查

1.多普勒-超聲檢查 多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測定和B 超的實時成像有機地結合起來,為目前首選的無創性頸動脈檢查手段,具有簡便、安全和費用低廉的特點。它不僅可顯示頸動脈的解剖圖像,進行斑塊形態學檢查,如區分斑塊內出血和斑塊潰瘍,而且還可顯示動脈血流量、流速、血流方向及動脈內血栓。診斷頸動脈狹窄程度的準確性在95%以上,多普勒-超聲檢查已被廣泛地應用于頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪中。超聲檢查的不足之處包括:

①不能檢查顱內頸內動脈的病變;

②檢查結果易受操作人員技術水平的影響。

2.磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)是一種無創性的血管成像技術,能清晰地顯示頸動脈及其分支的三維形態和結構,并且能夠重建顱內動脈影像。頸部血管有著直線型的輪廓,是特別適合于MRA 檢查的部位。MRA 可以準確地顯示血栓斑塊,有無夾層動脈瘤及顱內動脈的情況,對診斷和確定方案極有幫助。MRA 突出缺點是緩慢的血流或復雜的血流常會造成信號缺失,夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對體內有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬MRA 禁忌。

3.CT 血管造影 CT 血管造影(CT angiography,CTA)是在螺旋CT 基礎上發展起來的一種非損傷性血管造影技術。方法是經血管注射對比劑,當循環血中或靶血管內對比劑濃度達到最高峰期間進行容積掃描,然后再行處理,獲得數字化的立體影像。顱外段頸動脈適宜CTA 檢查,主要原因是頸部動脈走向垂直于CT斷面,從而避免螺旋CT 掃描時對于水平走向的血管分辨力相對不足的缺點。CTA的優點能直接顯示鈣化斑塊。目前三維血管重建一般采用表面遮蓋顯示法(surface shaded display , SSD) , 最大密度投影法(maximum intensityprojection MIP)。MIP 重建圖像可獲得類似血管造影的圖像,并能顯示鈣化和附壁血栓,但三維空間關系顯示不及SDD。但SDD 不能直接顯示密度差異。CTA 技術已在診斷頸動脈狹窄得到較多應用,但該技術尚不夠成熟,需要進一步積累經驗加以完善。

4.數字減影血管造影 目前雖然非創傷性影像學手段已越來越廣泛地應用頸部動脈病變的診斷,但每種方法都有肯定的優缺點。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超聲成像對初診、隨訪等具有重要的價值。雖然血管造影不再是普查、初診和隨訪的方法,但在精確評價病變和確定治療方案上,數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。頸動脈狹窄的DSA 檢查應包括主動脈弓造影、雙側頸總動脈選擇性造影、顱內段頸動脈選擇性造影、雙側的椎動脈選擇性造影及基底動脈選擇性造影。DSA 可以詳細地了解病變的部位、范圍和程度以及側支形成情況;幫助確定病變的性質如潰瘍、鈣化病變和血栓形成等;了解并存血管病變如動脈瘤、血管畸形等。動脈造影能為手術和介入治療提供最有價值的影像學依據。動脈造影為創傷性檢查手段,且費用昂貴,文獻報道有0.3%~7%并發癥的發生率。主要的并發癥有腦血管痙攣、斑塊的脫落造成腦卒中、腦栓塞和造影劑過敏。腎功能損害、血管損傷及穿刺部位血腫假性動脈瘤等。

5. 頸動脈狹窄度的測定方法 盡管超聲、計算機X 射線斷層成像(computerized tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等無創性檢查在頸動脈狹窄診斷中的作用日益提高,但目前動脈造影仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。頸動脈狹窄程度的判定依據動脈造影結果。不同研究部門采用了不同的測量方法,國際上常用的測定方法有2 種,即北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協作組(North American Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial Collaborators ,NASCET)標準和歐洲頸動脈外科試驗協作組(European Carotid Surgery Trial collaborators Group,ECST)標準。

NASCET 狹窄度= (1-頸內動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端正常頸內動脈內徑)×100%ECST 狹窄度=(1-頸內動脈最窄處血流寬度/頸內動脈膨大處模擬內徑)×100%上述兩種方法都將頸內動脈狹窄程度分為4 級:①輕度狹窄,動脈內徑縮小<30%;②中度狹窄,動脈內徑縮小30%~69%;③重度狹窄,動脈內徑縮小70%~99%;④完全閉塞。  

鑒別診斷

1.頸動脈狹窄高危因素和高危人群 動脈粥樣硬化是全身性疾病,年齡(>60 歲)、性別(男性)、長期吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥等多種心腦血管疾病危險因素,同樣適用于動脈粥樣硬化所致頸動脈狹窄的篩選。高危人群包括TIA 和缺血性卒中患者,下肢動脈硬化閉塞癥患者,冠心病(尤其是需要做冠狀動脈搭橋或介入治療)患者以及體檢中發現頸動脈血管雜音者。

2.診斷依據 通過臨床表現和無創輔助檢查多可診斷頸動脈狹窄,但DSA仍是不可缺少的確診和制訂方案的依據。

3.頸動脈狹窄患者的臨床評價 動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄患者臨床評價包括以下內容:

①危險因素的評價;

②心臟檢查;

③周圍血管檢查;

④腦功能評價,應包括系統的神經系統體檢和顱腦CT 或MRI 的影像學檢查。神經系統體檢包括:意識狀態、腦神經、運動、感覺和協調性試驗等方面。  

治療方法

頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血,糾正或緩解腦缺血的癥狀;預防TIA 和缺血性卒中的發生。依據頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀進行治療,包括內科治療、外科治療和介入治療。

1.內科治療

內科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀,降低腦卒中的危險,很好地控制現患的疾病,如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內科保守治療包括以下幾個方面:

(1)降低體重。

(2)戒煙。

(3)限制酒精消耗。

(4)抗血小板聚集治療:許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實,抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發生率,臨床上常用的藥物為阿司匹林噻氯匹定(ticlopidine,商品名抵克力得)等。

(5)改善腦缺血的癥狀。

(6)定期的超聲檢查,動態監測病情的變化。

2.外科手術治療

頸動脈狹窄外科治療目的是預防腦卒中的發生,其次是預防和減緩TIA 的發作。標準的手術方式為頸動脈內膜切除術(carotidendarterectomy,CE)。頸動脈內膜切除術于1954 年開始實施,最初的一些嘗試顯示效果不佳,隨著技術的不斷改進,其并發癥越來越少,到20 世紀80 年代中期美國每年約有10 萬人接受CE 手術。20 世紀90 年代初,幾項大規模、多中心的臨床試驗相繼報道,對CE 的有效性和安全性進行了客觀評價,其中的3 個最具影響力的試驗分別為ECST、NASCET 和無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study,ACAS)。ECST 和NASCET 的研究對象均為癥狀性重度頸動脈狹窄患者,兩個試驗的結論一致:

①CE 治療對有癥狀的頸動脈狹窄療效優于內科藥物療法,頸動脈狹窄度為70%~99%的行CE,患者明顯獲益;

②狹窄度為0%~29%的患者3 年內發生卒中的可能性很小,CE 的危險性遠遠超過獲益,不宜行CE;

③狹窄度為30%~69%的患者初步認為不宜行CE,但有待進一步驗證。ACAS 對無癥狀頸動脈粥樣硬化患者隨機分組行CE 和藥物治療,結果表明,頸動脈狹窄程度≥60%的患者,兩組的累計卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%,CE 的效果遠優于藥物治療。一般認為無癥狀性頸動脈狹窄≥60%者可行CE,有的學者認為由于無癥狀患者腦血管事件發生率低,可待狹窄≥80%時再行手術。CE 的并發癥包括圍術期的腦卒中和死亡;還有腦神經損傷、傷口血腫感染、術后高血壓、術后高灌注綜合征等;心肌梗死低血壓的發生率很低。

3.介入治療

(1)頸動脈經皮腔內血管成形術 經皮腔內血管成形術(percutaneoustransluminal angioplasty,PTA)是一種比較成熟的血管再通技術,它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內向外擠壓,使血管壁發生斷裂損傷而達到擴張目的。該技術目前已廣泛應用于全身各處血管疾病,如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。相對于其他血管疾病,PTA 在頸動脈狹窄應用進展較慢,一是因為技術原因如PTA的操作途徑較復雜,另一方面擔心并發癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20 世紀八十年代后期頸動脈PTA 開始應用于臨床中,PTA 正逐漸地成為CE 的替代療法。PTA 的主要并發癥為術后的再狹窄,尚無大宗的文獻報道,綜合文獻分析,再狹窄發生率為5.0%~16.0%,這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內膜增生,不易產生栓子,再狹窄后可重復進行PTA。PTA 另外的并發癥還有栓子脫落造成的TIA 和腦卒中、血管痙攣血管內膜撕裂、動脈夾層及血腫形成等。

(2)頸動脈支架成形植入術 PTA 治療血管狹窄雖然取得了一定的效果,但仍存在術中內膜撕裂、術后血管彈性回縮及再狹窄等問題,其原因為:

①對于偏心性斑塊,球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對側動脈壁,因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊,結果去除充盈球囊后受擴張段血管會發生彈性回縮;

②單純球囊擴張的再狹窄率高,早期是彈性回縮所致,后期則是粥樣硬化進一步發展的結果;

③對于嚴重環狀鈣化性斑塊,擴張需要較高的壓力,易形成動脈夾層。而頸動脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁,封閉球囊擴張引起的夾層,限制動脈與循環血液內引起內膜增生的物質接觸,因而提高療效,降低再狹窄的發生率。頸動脈支架成形術的適應證1998 年美國心臟病學會提出了如下的頸動脈狹窄處理原則,可供頸動脈支架植入術參考:

①頸動脈狹窄(70%~99%)伴狹窄同側癥狀者,有CE 適應證;

②頸動脈狹窄(30%~69%)伴狹窄同側腦缺血癥狀者,可考慮CE 治療,但尚未證明有益;

③頸動脈狹窄(0%~29%)伴狹窄同側癥狀者,CE治療無益;

④對于無癥狀性頸動脈狹窄(60%~99%),CE 有益。目前,頸動脈支架植入術技術成功率大于98%,并發癥發生率為2%~6%,死亡率<1%,說明頸動脈支架植入術治療頸動脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內動脈支架植入術的臨床療效不僅要看即刻療效、并發癥發生率,還要看遠期療效,才能確定支架植入術在治療頸動脈疾病中的價值。目前幾個頸動脈支架植入術與CE 治療頸動脈狹窄的多中心、隨機、前瞻性的臨床對照試驗正在進行中,可望不久即可得到更加明確的結論。頸動脈支架植入術的并發癥:

①術后再狹窄率<5%;

②支架變形、塌陷、移位的發生率較低;

③其他并發癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成等和PTA 相似。另外,近年來為了降低頸動脈支架植入術中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發生率,提高手術安全性,術中的腦保護裝置已開始應用于臨床。該裝置可以防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進入顱內,降低術中腦栓塞的發生率,其遠期療效尚需進一步證實。

(3)PTA、頸動脈支架植入術和CE 的比較 CE 的有效性已被幾個大的臨床試驗所證明,但它也有一定的局限性:

①有些患者需全身麻醉,很多病人不能耐受手術;

②手術僅適用于局限于顱外段頸動脈的病變;

③手術有一定的并發癥。

PTA 和頸動脈支架植入術相對CE 有下列優勢:

①不需全麻,部分有嚴重并發病的患者亦可耐受;

②病變可不局限于顱外段頸動脈;

③創傷小,手術時間短;

④可同時對頸動脈、椎動脈、冠狀動脈進行治療。

PTA 和頸動脈支架植入術也存在一些問題:

①盡管改善了狹窄,但未消除潛在的栓子來源;

②多數頸動脈PTA 和支架成形植入術的報道規模較小,隨訪時間較短,長期效果有待于隨機、大規模的臨床試驗進一步驗證。

總之,三種治療方法各有優缺點,應當進一步研究以豐富頸動脈狹窄疾病的治療手段。  

并發癥

大規模臨床資料顯示,50%的頸動脈狹窄增加4%短暫性腦缺血發作和腦卒中的危險性。  

預防

根據國外研究報道,無癥狀的嚴重頸動脈狹窄(>70%)者1 年內腦卒中的危險達2%~5%,伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達7.5%。伴有腦卒中發作的頸動脈狹窄者,1 年內卒中復發率達59%,在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動脈狹窄引起的。

1.因為本病最主要病因為動脈粥樣硬化、大動脈炎,外傷和放射性損傷等,所以積極治療和預防原發病是預防本病的關鍵。

2.發現有明顯的頸動脈狹窄可以做頸動脈經皮腔內血管成形術或頸動脈支架成形植入術,以消除潛在的栓子來源,防止腦卒中的發生。  

流行病學

腦卒中為當今成年人致殘的首要病因,是僅次于心血管疾病和腫瘤的第三大致死病因。腦卒中給家庭和社會帶來巨大的經濟和心理負擔,預防和治療腦卒中是一項重大的公共衛生問題。流行病學研究顯示,在歐美國家,腦卒中的年發病率為200/10 萬,其中80%為缺血性腦卒中,20%為出血性腦卒中。在缺血性腦卒中患者中,大約有半數存在著同側顱外段頸動脈狹窄。在所有腦卒中患者中,超過20%~25%中風的發生與頸總動脈分叉處動脈粥樣硬化病變有直接的關系。有癥狀的頸動脈狹窄腦卒中年發生率為12%,5 年發生率為30%~50%。對無癥狀性頸動脈狹窄自然病程的研究發現,有83%的患者發生腦卒中前并無腦缺血癥狀,但約有3/4 腦卒中患者顱內病變的同側存在著嚴重的頸動脈狹窄。雖然我國尚無該方面大規模的流行病學調查資料,但國內的一組資料表明,我國腦缺血患者中也存在一定比例的頸動脈狹窄,頸動脈病變與腦缺血癥狀之間亦有密切關系。腦卒中的發生與頸動脈狹窄程度密切相關。資料顯示,50%的頸動脈狹窄增加4%短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)和腦卒中發生的危險,75%的頸動脈狹窄增加10.5%~18%的TIA 和腦卒中危險,85%的頸動脈狹窄在6 月后增加35%的TIA 和腦卒中危險,1 年后TIA 和腦卒中危險則增加至46%。此外,特殊的類型斑塊如軟斑塊、斑塊潰瘍及斑塊內出血等也能增加腦卒中的危險。