顱骨缺損

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顱骨缺損大都因開放性顱腦損傷或火器性穿透傷所致,部分病人是因手術減壓或有病顱骨切除而殘留骨缺損。近年來由于對重型顱腦損傷腦壓較高的病例,盛行去骨瓣減壓之法,因而人為的巨大顱骨缺損亦為數不少,實際上其中有相當一部分病人是無需施行大骨瓣減壓術的,大多是在手術時創促中作出的決定,不無欠妥之處。  

治療措施

顱骨缺損的治療是施行顱骨修補成形術,但對手術的時機、方法和選用的材料以及適應證與禁忌證均須認真考慮,特別是病人要求修補顱骨缺損的目的,希望解決什么問題。因為單純的顱骨成形術對腦外傷后功能性癥狀精神障礙外傷性癲癇等表現的治療效果是難以預測的。

目前可供顱骨成形使用的修補材料有自體組織和異體材料兩種,前者系用病人自身的肋骨髂骨或顱骨,后者則屬高分子聚合物及金屬等植入材料。因修補的具體方法不同,又可分為鑲嵌法和覆蓋法兩種術式。目前采用后一種方法者漸多。顱骨缺損修補的時機,應視病人的全身和局部情況而定,如在單純凹陷性骨折作塌陷骨片摘除后,即可同期一次手術完成修補術。但是對開放性顱腦損傷所致顱骨缺損,則應在初期清創術后,傷口愈合3~6月,始考慮顱骨成形術。倘若開放傷口已經發生感染,修補手術至少應推遲到傷口愈合半年以上再考慮。目前公認的手術指征為:①顱骨缺損大于直徑3cm者。②缺損部位有礙美觀。③引起長期頭昏、頭痛等癥狀難以緩解者。④腦膜腦瘢痕形成伴發癲癇者(需同時行癇灶切除術)。⑤嚴重精神負擔影響工作與生活者。對初期清創不徹底、局部已感染、顱內存有病灶及顱內壓增高的病人,暫勿施行顱骨成形術。另外,部分全身情況差、神經缺損嚴重、不能自理生活者;或缺損區頭皮菲薄有大片瘢痕者,亦勿急于修補,可外蓋局部頭盔暫時保護,待條件成熟后再考慮成形手術。關于修補顱骨的材料,種類甚多,各有利弊。自體骨雖然組織反應小,但需在供骨區和植骨區兩處施術,增加病人痛苦且整形效果較差。有人將大骨瓣減壓所取下的骨片包埋在腹部皮下,作為日后修補之用,由于須作兩處手術,而且骨片常常被吸收變小以致松動下凹,采用異體骨又因冷藏于骨庫,增加了污染的機會,異物反應也較大故均已少用。金屬顱骨成形片如不銹鋼板及網片、鉭板或鈦合金板及網片均有較強抗壓性能,組織相容性亦好,但因具有導熱性、邊緣銳利容易穿破頭皮并有影響X線檢查的缺點,尚待改進;平板有機玻璃經加熱塑形作為修補材料,具有方便易行的優點,但對整形要求較高的眼眶鼻根等處則效果欠佳,同時,抗沖壓強度較差容易碎裂亦非理想材料。由高分子材料甲基丙烯酸甲酯與苯乙烯共聚物的粉劑加上甲基丙烯酸甲酯單體水劑互相混合制成的可塑性自凝材料,既有良好的塑形性能,又能自凝固化形成堅固穩定的永久性植片,具有強度適宜、組織相容性好、不易降解、不影響X線檢查等優點。近年來有人在上述雙組份材料中添加了制孔劑,研制出可塑性微孔人工顱骨材料。植入人體后,成纖維細胞可以長入植片的微孔,使植片與組織融為一體,且有鈣化骨化趨勢,可謂較理想的顱骨修補材料。此外,加網增強的硅橡膠顱骨板、羥基磷灰石或陶瓷材料所制成的新型顱骨成表植片亦有較好的性能。

手術方法:在局麻或全麻下施術,頭皮切口呈弧形,皮瓣基蒂部血供應充分保證。分離頭皮時勿損傷深面的硬腦膜,以免術后積液。采用覆蓋法修補時,骨缺損區周邊無需修整,骨衣也不必切開,用稍大于缺損的植片覆蓋在缺損區,四周用粗絲線固定在骨衣上即可。但必須使用強度大、質地好、周邊薄的材料,才能與顱骨的形態和弧度相吻合。若采用鑲嵌法則需沿骨缺損緣切開骨衣并加修整,然后將剪裁合適的植片鑲嵌在骨缺損處,周邊鉆孔用粗絲線固定在骨緣上。應注意在前額部行鑲嵌法修補時,勿打開額竇,以免引起感染。術畢,應分層縫合頭皮,不放引流,適當加壓包扎。  

臨床表現

通常顱骨缺損小于3cm2者多無癥狀;施行顳肌下減壓術或枕下減壓術后,有肥厚的肌肉筋膜覆蓋并在缺損區可以形成堅韌的纖維性愈合層,起到原有顱骨對腦的保護作用,在臨床上亦無任何癥狀。顱骨缺損的臨床表現:直徑3cm以上的缺損,特別是位于額部有礙美觀和安全的缺損,常有這樣或那樣的癥狀,如頭昏、頭疼、局部觸痛、易激怒、不安等表現;或者病人對缺損區的搏動、膨隆、塌陷存恐懼心理,怕曬太陽、怕震動甚至怕吵鬧聲,往往有自制力差、注意力不易集中和記憶力下降;或有憂郁、疲倦、寡言及自卑;或因大片顱骨缺失造成病人頭顱嚴重畸形,直接影響顱內壓生理性平衡,直立時塌陷、平臥時膨隆,早上凹入、晚上凸出;或因大氣壓直接通過缺損區作用在腦組織上,久而久之則勢必導致局部腦萎縮,加重腦廢損癥狀,同時,患側腦室也逐漸向缺損區擴張膨出或變形。此外,小兒顱骨缺損可隨著腦組織的發育而變大,缺損邊緣向外翻,凸出的腦組織也逐漸呈進行性萎縮及囊變,所以小兒更需要完整的顱骨保證腦的正常發育。