閉合性脊髓損傷

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直接或間接暴力作用于脊柱脊髓均可造成脊髓損傷。脊髓損傷的發病學統計各國均沒有精確的數字,一般估計為20~60/100萬人/年。脊髓損傷是一種致殘率大、后果嚴重的損傷,多見于青壯年,占全身損傷的0.2%-0.5%。脊髓損傷多伴發于脊柱外傷骨折,在脊柱骨折患者中,伴發脊髓損傷的約占20%。脊髓損傷多發生于頸椎下部及胸腰段脊柱,這與脊柱骨折的好發部位是一致的。

脊髓損傷可分為原發性脊髓損傷與繼發性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。后者是指外力所造成的脊髓水腫椎管小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進一步損害。實驗研究證明,原發性脊髓損傷常常是局部的、不完全性的,而損傷后在局部有大量兒茶酚胺類神經遞質去甲腎上腺素多巴胺等的釋放和蓄積,使脊髓局部微血管痙攣缺血血管通透性增加,小靜脈破裂,產生繼發性出血性壞死。這種脊髓損傷后脊髓中心部分大面積出血性壞死的自毀現象簡稱為出血性壞死,是脊髓損傷后繼發的重要病理過程。  

目錄

疾病分類

普通外科  

疾病描述

直接或間接暴力作用于脊柱和脊髓均可造成脊髓損傷。脊髓損傷的發病學統計各國均沒有精確的數字,一般估計為20~60/100萬人/年。脊髓損傷是一種致殘率大、后果嚴重的損傷,多見于青壯年,占全身損傷的0.2%-0.5%。脊髓損傷多伴發于脊柱外傷與骨折,在脊柱骨折患者中,伴發脊髓損傷的約占20%。脊髓損傷多發生于頸椎下部及胸腰段脊柱,這與脊柱骨折的好發部位是一致的。  

癥狀體征

傷后感覺、運動、大小便障礙、休克內臟損傷,局部畸形、血腫,直接、間接壓痛叩痛,其他部位損傷或骨折。  

診斷檢查

1.病史 受傷史是診斷的重要一環。脊柱或(和)脊髓損傷部位與外力作用部位常不一致,故應詳細了解受傷機制,暴力性質、大小和作用部位,傷員受傷當時所處的姿態,傷后搬運和動作等。并應注意傷后感覺、運動、大小便障礙等出現的時間及變化。

2.體檢 要注意有無休克或內臟損傷,局部有無畸形、血腫,直接、間接壓痛、叩痛,其他部位有無損傷或骨折。

3.神經系統檢查 包括感覺、運動、生理病理反射括約肌功能。

(1)運動檢查 注意有無隨意運動、肌力等級、肌張力改變,晚期患者尚需注意有無肌萎縮

(2)感覺檢查 應分別檢查患者的觸覺痛覺溫度覺及深部感覺(位置覺、運動覺和震動覺)。

(3)反射檢查 包括生理淺反射、肌腱反射和病理反射。腰骶段損傷尤其應注意肛門括約肌張力和肛門反射。

(4)導尿和膀胱測壓 注意有無尿潴留尿失禁,必要時可行導尿和膀胱測壓。

4.腰椎穿刺 目的是測定椎管是否有梗阻。患者全身情況嚴重,翻身側臥有困難或危險者禁做。奎氏試驗和腦脊液檢查可發現有無椎管內阻塞和蛛網膜下腔出血。如出現蛋白-細胞分離現象,常提示椎管阻塞。

5.脊柱X線平片檢查 在小心按軸線法搬動患者情況下,拍脊柱正、側位片,必要時加拍雙側斜位片,第1~2頸椎骨折時應加拍張口位片。X線片可顯示脊柱骨折的部位、類型、有無脫位、移位情況,有無骨折片突入椎管,椎板、關節突橫突椎弓根棘突有無骨折、變位,椎間隙有無改變等。

6.CT掃描 損傷平面檢查,可顯示骨折情況,椎管及脊髓受壓情況。

7.MRI掃描 MRI對顯示脊髓優于X線及CT,但顯示骨折情況不如X線檢查。

8.椎管造影 目前僅用于無CT、MRI設備,不能確診定位的患者。椎管內注入造影劑,觀察造影劑流動情況,以了解椎管阻塞的部位、程度和脊髓受壓情況等。

9.體感誘發電位檢查 對判定脊髓損傷程度有用。動態觀察其變化趨勢,對估計脊髓神經功能恢復有幫助。  

治療方案

一、救治

1.急救 首先應搶救患者的生命和處理威脅生命的其他臟器損傷,同時注意防止加重損傷脊髓。

(1)積極抗休克治療。

(2)頸髓傷注意保持呼吸道通暢,呼吸困難時盡早做氣管切開,不宜行氣管插管,以防插管時頭過度后仰而加重脊髓損傷。

(3)搬動患者時,為防止加重脊髓損傷,應按脊柱骨折軸線法搬運。嚴禁一人抬頭,一人抬腳的脊柱呈屈曲狀的搬運方法。①腰骶段骨折應3~4人站在同一側協調一致,平起平放;應用硬擔架運送。②頸段損傷,應一人在頭頂中位略作牽引頭部,防止扭曲、過伸和過屈搬動。③長途搬運截癱患者時,應定期翻身,防止發生壓迫瘡。

2.治療原則

(1)藥物治療:有明顯脊髓損傷者給予甘露醇速尿脫水治療,應用激素以減輕水腫及保護神經組織。近來主張給予內源性損傷因子拮抗劑,包括納絡酮左旋多巴利血平等。

(2)高壓氧治療:可改善脊髓供氧,減輕脊髓缺血壞死

(3)局部低溫治療:可降低代謝,減少氧耗量,降低內源性損傷因子的作用,減輕水腫反應,促進神經功能恢復。

3.手術治療

(1)目的:解除繼續受壓,促進脊髓功能恢復。

(2)手術指征:①X線檢查顯示骨折脫位,椎管內有骨塊或骨片壓迫者;②脊髓損傷神經癥狀呈進行性加重者,脊髓功能部分恢復后又停滯不進者;③CT、MRI檢查或椎管造影顯示椎管有梗阻或有充盈缺損,顯示脊髓受壓者。

(3)手術方法:①椎板切除減壓:常用于胸腰段脊柱脊髓傷,特別是有后部結構骨折脫位者(椎板骨折、關節突骨折、黃韌帶壓迫等)。切除椎板和黃韌帶,摘除椎管內壓迫物、骨折片、血腫等,整復骨折脫位。如硬脊膜張力大,應切開硬脊膜探查,脊髓腫脹明顯,有中心性出血壞死者,脊髓背正中切開,冰鹽水沖洗,有助于減輕損傷,保留脊髓功能。脊柱骨折不穩定者,需內固定穩定脊柱;②前路或側前路減壓:椎體壓縮性骨折、粉碎性骨折伴脫位,壓迫主要來自前方的椎體和椎間盤,近來多主張行前路或側方入路減壓、復位、植骨內固定。

4.手術后處理與護理

(1)術后一般處理同外科常規。

(2)術后繼續應用脫水、激素等藥物治療。

(3)注意預防并發癥:①預防壓迫瘡對癱瘓患者來說是一個重要問題。應加強翻身、按摩,保持局部清潔和干燥,可用紅外線照射促進循環。對已發生壓迫瘡者,I~Ⅱ度給予局部紅外線照射,清除分泌物,保持清潔干燥,防止壓迫。對Ⅲ~Ⅳ度者,應加強換藥,控制感染后手術清除壞死組織,必要時植皮或行皮瓣修復。②防治尿路感染:對有括約肌癥狀者應早期留置導尿管,沖洗膀胱,導尿管每周更換一次。傷后2~3周后,可夾管,定時開放,鍛煉膀胱。4周后可試行拔管,采用手壓定時排尿。多飲水,堿化尿液,適當應用抗生素,控制尿路感染。③防治肺部感染:對高位截癱影響呼吸者,應鼓勵患者深呼吸咳痰,輔以霧化吸入,給予祛痰藥物,便于排痰。呼吸困難者,應盡早作氣管切開,加強護理,防治感染。必要時人工輔助呼吸。④防治肢體攣縮畸形,經常按摩,被動運動肢體,必要時應用支架,保持關節處于適當位置。防止足下垂,可用護足架。⑤平臥硬板床,墊以軟褥,或臥翻身床以便護理。側臥時,雙腿間置軟枕防止互相擠壓。保持床鋪清潔、平整、干燥;臀部可置氣圈保護皮膚,早期每2h、晚期每4h翻身一次,防止褥瘡。⑥康復治療:包括體療、理療、功能鍛煉等,應由專門機構進行。  

用藥安全

并發癥處理:

1、褥瘡:每2小時翻身1次,保持皮膚干燥骨突出部位墊以氣圈或海綿。褥瘡一旦發生,應予以積極護理。

2、尿路感染:患者入院后一般均予以留置導尿。導尿管應每周更換1次,并進行膀胱沖洗

3、肺部感染:C4以上脊髓損傷可導致呼吸困難、排痰不暢,較容易并發肺部感染。應加強吸痰,霧化吸入治療。