鉤端螺旋體病

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鉤端螺旋體病(leptospirosis)簡稱鉤體病,是由致病性鉤端螺旋體引起的動物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源,呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥,中期的各器官損害和功能障礙,以及后期的各種變態反應后發癥為特點。重癥患者可發生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血,常危及患者生命。

此病幾遍及世界各大洲,尤以熱帶和亞熱帶為著。我國已有28個省、市、自治區發現本病,并以盛產水稻的中南、西南、華東等地區流行較重。發病季節主要集中在夏秋(6~10月)水稻收割期間,常以8~9月為高峰,青壯年農民發病率較高。在氣溫較高的地區,終年可見其散發病例。  

目錄

臨床表現

潛伏期2~20天,一般7~12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同,可直接影響其臨床表現。Edward和Domm將鉤體病分為第一期(即敗血癥期)、第二期(即免疫反應期)。國內曹氏將本病的發展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對指導臨床實踐、特別是早期診治,具有重要的意義:

(一)早期(鉤體血癥期) 多在起病后3天內,本期突出的表現是:

1.發熱 多數病人起病急驟,伴畏寒寒戰體溫短期內可高達39℃左右。常見弛張熱,有時也可稽留熱,少數間歇熱

2.頭痛較為突出,全身肌痛,尤以腓腸肌頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。

3.全身乏力,特別是腿軟較明顯,有時行走困難,不能下床活動。

4.眼結膜充血,有兩個特點,一是無分泌物,疼痛或畏光感;二是充血持續,在退熱后仍持續存在。

5.腓腸肌壓痛,雙側偶也可單側,程度不一。輕者僅感小腿脹,壓之輕度痛,重者小腿痛劇烈,不能走路,拒按。

6.全身表淺淋巴結腫大,發病早期即可出現,多見于腹股溝腋窩淋巴結。多為黃豆或蠶豆大小,壓痛,但無充血發炎,亦不化膿

本期還可同時出現消化系統癥狀惡心嘔吐納呆腹瀉呼吸系統癥狀如咽痛咳嗽,咽部充血,扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大出血傾向。極少數病人有中毒精神癥狀。

(二)中期(器官損傷期) 約在起病后3~14日,此期患者經過了早期的感染中毒敗血癥之后,出現器官損傷表現,如咯血、肺彌漫性出血、黃疸皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿血尿、管型尿和腎功能不全腦膜腦炎等。

此期的臨床表現是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據。

1.流感傷寒型 多數患者以全身癥狀為特征。起病急驟,發冷,發熱(38~39℃)頭痛,眼結膜充血,全身肌痛尤以腓腸肌為顯著,并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸,也無中樞神經系統癥狀,腦脊液正常,肺無明顯病變。是早期鉤體血癥癥狀的繼續。自然病程5~10天。也有少數嚴重病人,有消化道皮膚陰道等處出血;部分嚴重病人以胃腸道癥狀為主,如惡心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓休克表現。

2.肺出血型 在鉤體血癥基礎上,出現咳嗽、血痰或咯血,根據胸部X片病變的深度和廣度,以及心肺功能表現,臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。

⑴普通肺出血型:臨床與鉤體血癥類似,伴有不同程度咯血或血痰,胸部體征不顯,X片顯示輕度肺部病變(肺部紋理增加),如不及時治療,也可轉為肺彌漫性出血型。

⑵肺彌漫性出血型(肺大出血型):在鉤體侵入人體后,經過潛伏期和短暫的感染早期后的2~3天,突然出現面部蒼白,以后心率和呼吸增快,心慌,煩躁不安,最后進入循環與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音,咯血進行性加劇,但也可無咯血。主要為廣泛的肺臟內部溢血,是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻涌出,直至死亡。如能及時應用青霉素和氫化考的松治療,多數患者可獲轉機,3~5天內自覺癥狀改善,體征亦迅速緩解,肺部病灶多在2~4天內可完全消散。據華西醫科大學對本型的研究,認為這是由于機體對病原體及其有毒物質的超敏反應。其理由是:①臨床上來勢猛,恢復也迅速,肺部病灶消失快,沒有血管破裂現象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴重后果;②激素治療有特效;③凝血機制正常,沒有DIC現象,不需要抗凝治療。

本型尚可分下述三期,但三期并非截然分開。①先兆期:患者面色蒼白(個別也可潮紅),心慌,煩躁。呼吸、心率進行性加快,肺部逐漸出現羅音,可有血痰或咯血,X線胸片呈紋理增多,散在點片狀陰影或小片融合。②出血期:如未及時治療,可在短期內面色轉極度蒼白或青灰,口唇發紺,心慌,煩躁加重,呼吸、心率顯著加快,第一心音減弱或呈奔馬律,雙肺濕羅音逐漸增多,咯血不斷,X線胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。③垂危期:若未能有效地控制上述癥狀,患者可在短期內(1~3小時左右)病情迅速進展,由煩躁不安轉入昏迷。喉有痰鳴,呼吸不整,極度發紺,大口鮮血連續不斷地從口鼻涌出(呈泡沫狀),心率減慢,最后呼吸停止

3.黃疸出血型 原稱外耳病,多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主,病死率較高。本型可分為3期,即敗血癥期、黃疸期和恢復期。于病后3~7天出現黃疸,80%病例伴有不同程度的出血癥狀,常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血,嚴重者消化道出血引起休克而死亡,少數患者在黃疸高峰時同時出現肺大出血,但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝臟腎臟損害是主要的,高膽紅素血癥,一般總膽紅素超過正常5倍以上,而AST很少超過5倍以上。70%~80%的病例累及腎臟,腎臟變化輕重不一,輕者為蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發生腎功能不全、少尿無尿酸中毒尿毒癥昏迷,甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因,約占死亡病例的60%~70%.本型20%~30%的病例尚可出現腦膜刺激癥狀。

4.腎功能衰竭型 臨床癥狀以腎臟損害較突出,表現為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉,出現不同程度的氮質血癥、酸中毒。氮質血癥一般在病期第3天開始,7~9日達高峰,3周后恢復正常。本型無黃疸,故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。

5.腦膜腦炎型 在散發型無菌性腦膜炎病例中,鉤體病腦膜炎型約占5%~13%.臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征,劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細胞數可以不高,一般10~幾百/mm3,偶爾可達1000/mm3;蛋白反應呈弱陽性;糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無菌性腦膜炎。

(三)恢復期或后發癥期 患者熱退后各種癥狀逐漸消退,但也有少數病人退熱后經幾日到3個月左右,再次發熱,出現癥狀,稱后發癥。

1.后發熱 在第1次發熱消退后1~5天,發熱再現,一般在38~38.5℃,半數病人伴有周圍血嗜酸粒細胞增高,無論用藥與否,發熱均在1~3天內消退。極個別病人可出現第3次發熱(大約起病后18天左右),3~5天內自然退清。

2.眼后發癥 多見于北方,可能與波摩拿型有關。常發生病后1周至1月,以葡萄膜炎虹膜睫狀體炎脈絡膜炎為常見,鞏膜表層炎、球后視神經炎、下班體混濁等也有發生。

3.神經系統后發癥

反應性腦膜炎 少數患者在后發熱同時伴有腦膜炎癥狀,但腦脊液檢查正常,不治也可自愈。

⑵閉塞性腦動脈炎 又稱煙霧病,見于鉤體波摩那型病例,是鉤體病神經系統中最常見和最嚴重并發癥之一。1961年首先由Takeuchi報道,我國自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區的農村兒童和青壯年中散發流行的一種原因不明的腦動脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發病率約占鉤體病的0.57%~6.45%.15歲以下兒童占90%,余為青壯年。男女發病率無差別。發病高峰較當地鉤體病流行遲1個季度,即10~12月,最長為病后9個月出現癥狀。表現為偏癱失語、多次反復短暫肢體癱瘓腦血管造影證實頸內動脈床突上段和大腦前中動脈近端有狹窄,多數在基底節有一特異的血管網尸檢腦組織中偶可找到鉤體,預后較差。

除上述神經系統后發癥外,尚有周圍神經受損、脊髓損害的報道。

4.脛前熱 極少數病人的兩側脛骨前皮膚于恢復期出現結節紅斑,伴發熱,2周左右消退。與免疫反應有關。

并發癥

大體上說,發生于疾病早期和中期者稱為并發癥,發生于晚期者稱為后發癥。本癥的并發癥仍以眼部和神經系統為突出。 

疾病病因

(一)傳染源 主要為野鼠和豬。黑線姬鼠為稻田型鉤體病的最重要傳染源,而豬主要攜帶波摩那群,為洪水型鉤體并流行的主要傳染源。自然界雖有多種動物可感染和攜帶鉤端螺旋體,但在本病流行中的意義不大,僅為一般儲存宿主。鉤體患者尿中雖有鉤體排出,但數量很少,迄今尚未證實人與人之間的傳播,故人作為傳染源的可能性很小。

(二)傳播途徑 鉤體病傳播方式為直接接觸傳播。人類感染除極個別來自實驗室感染外,均來自接觸受染動物排出到環境中的鉤體所致。在秋收季節,野鼠群集田間覓食。其中病鼠將鉤體的尿液排出污染田水和土壤,農民赤足下田勞作,鉤體即可侵入手足皮膚細微破損處造成感染。在雨季和洪水季節,由豬糞便外溢廣泛污染環境,人群接觸疫水后,常引起感染流行。其他傳播途徑包括漁民捕魚時接觸疫水,涉水游泳,礦工及下水道工人作業等。

(三)人群易感性 人群對鉤體普遍易感。感染后可獲較持久的同型免疫力,但不同型別間無交叉免疫。新人疫區的人易感性高,且易于發展為重型。

(四)流行特征 由于鉤體在外界存活需適當溫度及濕度,其感染的方式需在特定的條件和環境下發生。使本病的流行具有明顯的季節性、地區性、流行性和一定的職業性。我國多數地區鉤體并發生和流行集中于多雨溫暖的下求季節。在南方產稻區,常在收割季節短期內突發大量病例,成為局部流行或大流行。洪水型的發生亦集中在暴雨發生洪水后,短期出現成批病例流行。在非流行時期,則多為散發病例。此時,除臨床較易漏診和誤診外,亦常低估流行的實際情況。國外自70年代后,鉤體病明顯的從職業性接觸轉向野外活動偶然接觸,年齡亦以兒童為主的傾向。但仍將農民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打獵者等列為易感人群。此外,鉤體并流行中的臨床類型亦有明顯變化。如在50—60年代,流行中的嚴重類型以黃疸出血型為主。而70年代在我國南方各省、韓國、波多黎各等國外有關的鉤體流行報道中,則均以嚴重肺出血型致死的病例最突出。  

病理生理

鉤體經皮膚侵入人體后,經淋巴系統或直接進入血流繁殖,產生毒素引起患者全身毒血癥狀群,成為起病早期的鉤體敗血癥。此后,鉤體可廣泛侵入人體幾乎所有的組織器官,尤其是肝、腎、肺、腦等實質器官。但鉤體存在數量與器官受損的程度并不一致,鉤體本身似無直接的致病作用。其病理損害的基本特點為毛細血管損傷所致的嚴重功能紊亂。損害的機制多系鉤體毒素與器官組織間相互作用的結果,亦可能有多種細胞因子參與其發病的過程。但迄今尚未能對它們進行分離鑒定,限制了對鉤體發病機制的認識。按受累的主要靶器官不同,而將鉤體病分成不同的臨床類型。鉤體病后期的后法癥狀則主要由機體的變態反應引起。 鉤體病臨床表現的類型和嚴重程度與感染鉤體的類別、毒力、數量有較大關系,亦與不同地區的人群、機體的個體反映差異的不同相關。國內外的研究發現,鉤體結構組分上的差別與致病力有關,致病性及非致病性鉤體外膜蛋白的電脈圖譜有明顯的差別。致病性及非致病性鉤體經溶解后蛋白酶K消化產物(LPS),亦可見有顯著的差異。進一步作細胞毒性實驗,證實其致病性和毒力有明顯不同。鉤體的軸絲蛋白在不同致病性的鉤體間亦有區別。在不同國家和不同地區的鉤體病,臨床上有較大差異估計與人群的反映性存在差異有關。但鉤體病致病機制中最主要的因素,特別是引起嚴重類型的發生,常須具備鉤體數量多、致病力強,以及毒力強等特點。鉤體病病理解剖的突出特點是機體器官功能障礙的嚴重程度和組織形態變化輕微的不一致性。臨床表現極為嚴重的病例,其組織病變仍相對較輕,故亦具有較易逆轉恢復的特點。肝臟病理變為肝細胞變性腫脹,實質有炎性細胞侵潤,肝內膽管有膽汁淤積。腎臟可見腎間質水腫,輕度細胞侵潤,腎小管退行性變,嚴重者可出現缺血腎小管壞死間質性腎炎改變。肺病變為廣泛點狀出血,炎癥現象并不明顯。鏡下可見肺微血管廣泛充血。肺彌漫性出血的病理改變亦主要在微血管。通過電鏡觀察可見毛系血管內皮連結處可出現缺口,紅細胞即由此溢入肺泡。出血由點到片,逐漸擴展為大片融合性出血,嚴重者肺呈肝樣實變,切片見大片出血區中有殘留含氣區相間。最終造成患者窒息死亡。此種毛細血管病變亦可發生于腦及腦膜、骨骼肌等而出現相應的癥狀。上述鉤體病理改變均系非特異中毒性炎癥病變,而具特征性的病理檢查,是在各組織切片上經特殊染色后,直接查找鉤端螺旋體。  

診斷檢查

鉤體病的診斷主要依靠流行病學資料,臨床的鉤體敗血癥發熱中毒癥狀,以及特殊的器官損害表現。當已確定有本病的流行存在,一般臨床診斷不難。但對散發病例,尤其感染的途徑及方式不明確時,極易誤診。因鉤體病一般感染中毒癥狀缺乏特異性,故確診要靠血及其他標本分離鉤體,或采用血清學試驗。鉤體培養及血清學診斷均需要較長時間,無法幫助早期診斷。DNA探針雜交及PCR法檢測鉤體病患者血中的鉤體DNA,如進一步完善后,可望用于鉤體病的早期診斷。感染中毒性鉤體臨床表現極似普遍感冒和流行性感冒。確切的流行病學資料和上呼吸道卡他癥狀,可能有助于兩者的鑒別。黃疸出血型鉤體病臨床亦很象急性黃疸型肝炎,但鉤體病黃疸出現較早,常與發熱同時存在。肝炎多在熱退后出現黃疸,并伴癥狀的明顯好轉。黃疸出血型鉤體病常伴有小便異常及一定程度的腎功能損害,而黃疸型肝炎則有較突出的消化道癥狀。肺出血型鉤體病極易與大葉性肺炎相混淆。肺彌漫性出血型鉤體病可被誤診為中毒性或休克性肺炎。如給與大劑量抗菌藥物及擴溶治療,將可誘發赫克斯海默爾反應,進一步促進出血的發展。仔細的收集有關的流行病學資料,肺彌漫性出血時有進行性發展的呼吸循環功能障礙,以及動態作X線肺部檢查可見陰影的迅速擴散融合,均對診斷鉤體病有重要幫助。  

鉤端螺旋體病診斷標準

1.疑似病例

①起病前3 周內在流行地區與疫水或豬、鼠尿及其污染物有接觸史

②起病急驟,畏寒,發熱,頭痛,腰痛,腓腸肌痛,乏力結膜明顯充血但不痛,全身淋巴結腫大。

2.確診病例 疑似病例具有下列任何一組癥狀者:

①肺出血;

②黃疸及皮膚、粘膜、內臟出血

③腦膜腦炎癥狀;

腎炎癥狀(腰痛、蛋白尿);

⑤ 胃腸道癥狀及休克。病原學或血清學檢驗獲陽性結果。    

治療方案

鉤體病的治療包括抗菌治療、對癥治療及后癥的治療。

(一)抗菌治療 鉤體對青霉素高度敏感,迄今尚無耐藥株出現。為盡可能避免赫克斯海默爾反應而加重病情,一般主張青霉素首劑40萬U肌內注射,病情重者可2h后追加40萬U,每日總量為160萬—240萬U。對青霉素過敏者,臨床應用慶大霉素四環素多西環素白霉素均有很好療效。鉤體病為一自限性感染疾病,多數病人經1周左右可自行緩解恢復。對應用抗菌藥物的價值一直存在爭議。但現在的研究證實,在發病早期使用抗生素,能有效縮短發熱期,加速癥狀消退,并阻斷器官損害的發生。對發病4d以上的重癥患者,應用青霉素靜脈滴注亦取得滿意的療效。 鉤體病患者在接受首劑青霉素或其他抗菌藥物后,可因短時間內大量鉤體被殺死而釋放毒素,引起臨床癥狀的加重反應,常見為高熱、寒戰、血壓下降,赫克斯默爾反應。特別是少數病人可再誘發致命的肺彌漫性出血。故首劑抗菌藥物注射后應加強監護數小時。

(二)對癥治療 主要針對各種類型的重型鉤體病患者。黃疸出血型患者常有肝腎功能障礙及出血傾向,可給與維生素K注射,每日mg,輸入足夠的熱量及液體。重型病例加用腎上腺皮質激素短程治療,如潑尼松30—40mg/d,療程2-4周,逐漸撤停。腎功能不全者除注意水電解質及酸堿平衡外,應及時采用腹膜透析或血透析治療以挽救患者生命。肺彌漫型出血型患者需給與適當鎮靜劑控制煩躁,大劑量氫化可的松配合抗菌藥物控制病情。開始可靜脈推注氫化可的松100—200mg+繼用200mg置等滲糖水100—200ml中靜脈滴注維持。如首次靜脈推注后病情無改善,可于半小時到1小時內重復靜脈推注,直至患者面色轉紅、全身出汗、逐漸安靜、肺部羅音減少不再擴散,則表示病情已獲控制。心率>120次/分者,可酌情應用西地蘭0.2mg緩慢靜脈滴注。患者常出現血壓偏低,但切忌應用升壓藥,以免促進肺出血。

(三)后發癥的治療 鉤體病后發癥為機體免疫反映所致,故無須抗菌藥物。輕癥狀者常可自行緩解。對影響較大的眼葡萄膜炎、腦動脈炎等,可酌情應用腎上腺皮質激素以緩解病情。  

鉤端螺旋體病(Leptospinosis,簡稱鉤體病)是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體(簡稱鉤體)引起的急性傳染病。是接觸帶菌的野生動物和家畜,鉤體通過暴露部位的皮膚進入人體而獲得感染的人畜共患病。鼠類和豬為主要的傳染源。因個體免疫水平的差別以及受染菌株的不同,臨床表現輕重不一。典型者起病急驟,早期有高熱、倦怠無力、全身酸痛、結膜充血、腓肌壓痛、表淺淋巴結腫大;中期可伴有肺彌漫性出血,明顯的肝、腎、中樞神經系統損害;晚期多數病人恢復,少數病人可出現后發熱、眼葡萄膜炎以及腦動脈閉塞性炎癥等。肺彌漫性出血、肝、腎功能衰竭常為致死原因。

病原學

致病性鉤體為本病的病原。鉤體呈細長絲狀,圓柱形,螺旋盤繞細致,有12~18個螺旋,規則而緊密,狀如未拉開彈簧表帶樣。鉤體的一端或兩端彎曲成鉤狀,使菌體呈C或S字形。菌體長度不等,一般為4~20μm,平均6~10μm,直徑平均為0.1~0.2μm。鉤體運動活潑,沿長軸旋轉運動,菌體中央部分較僵直,兩端柔軟,有較強的穿透力。

鉤體革蘭染色陰性。在暗示野顯微鏡下較易見到發亮的活動螺旋體。電鏡下觀察到的鉤體結構主要為外膜、鞭毛(又稱軸絲)和柱形的原生質體(柱形菌體)三部分。鉤體是需氧菌,營養要求不高,在常用的柯氏(korthof)培養基中生長良好。孵育溫度25~30℃。鉤體對干燥非常敏感,在干燥環境下數分鐘即可死亡,極易被稀鹽酸、70%酒精漂白粉來蘇兒石炭酸、肥皂水和0.5%升汞滅活。鉤體對理化因素的抵抗力較弱,如紫外線溫熱50~55℃,30min均可被殺滅。

據1986年國際微生物學會統計,全世界已發現的鉤體共有23個血清群(serogroup),200個血清型(serovar)。我國已知有19群161型,是世界上發現血清型最多的國家。我國較常見的有13個血清群、15個血清型。鉤端螺旋體的型別不同,對人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在體內外,特別在體內可產生鉤體代謝產物如內毒素樣物質,細胞毒性因子、細胞致病作用物質及溶血素等。

發病機理

1.入侵途徑、體內繁殖及全身感染中毒癥狀 鉤體自皮膚破損處或各種粘膜如口腔、鼻、腸道、眼結膜等侵入人體內,經淋巴管小血管至血循環和全身各臟器(包括腦脊液和眼部),迅速繁殖引起菌血癥。鉤體因具特殊的螺旋狀運動,且分泌透明質酸酶,因而穿透能力極強,可在起病1周內引起嚴重的感染中毒癥狀,以及肝、腎、肺、肌肉和中樞神經系統等病變。其病變基礎是全身毛細血管損傷,輕者常無明顯內臟器官損傷,病理改變輕微,而感染中毒性微血管功能的改變較為顯著。電鏡下可見線粒體普遍腫脹,嵴突減少,糖原減少以及溶酶體增多。

2.內臟器官損害 各臟器損害的嚴重度因鉤體菌型、毒力及人體的反應不同,鉤體病的的表現復雜多樣,病變程度不一,臨床往往由于某個臟器病變突出,而出現不同的臨床類型,如肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型和腦膜腦炎型等。

3.中后期非特異性和特異性反應 人體對鉤體的入侵首先表現為血液中的中性粒細胞增多,但無明顯的白細胞浸潤,也不化膿,僅出現輕微的炎癥反應。網狀內皮細胞增生明顯,有明顯的吞噬能力。出現腹股溝及其他表淺淋巴結腫大。上述均為非特異性反應。

在發病后1周左右,開始出現特異性抗體,IgM首先出現,繼之IgG,于病程1月左右其效價可達高峰。抗體出現后鉤體血癥逐漸消失。腎臟中的鉤體不受血液中特異性抗體的影響,能在腎臟中生存繁殖并常隨尿液排出。當免疫反應出現而病原體從體內減少或消失時,部分患者可出現后發熱、眼和神經系統后發癥等,可能與超敏反應有關,也可能與鉤體本身有關(有人認為是殘存感染)。

病理改變

病理解剖 一般情況下,毒力較強的黃疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等鉤體菌型的感染,常引起黃疸、出血和腎功能衰竭;而傷寒流感型、7日熱型,特別是波摩那型等毒力較弱的感染,則常引起鉤體病的輕型。然而,病情的輕重可能與人體免疫狀態的高低有關。

1.肺臟 肺部的主要病變為出血,以彌漫性出血最為顯著。是人體對毒力強、數量多的鉤體所引起的全身性強烈反應,有時類似超敏反應。肺彌漫性出血的原發部位是毛細血管,開始呈少量點狀出血,后逐漸擴大,融合成片或成團塊。組織學檢查可見到肺組織毛細血管完整,但極度充血、淤血以致溢血(并未見到明顯血管破裂現象)。支氣管腔和肺泡充滿紅細胞,部分肺泡內含有氣體,偶見少量漿液滲出肺水腫極少見。肺出血呈彌漫性分布,胸膜下多見。超微結構發現大部分肺泡壁毛細血管微結構清晰,可見少量內皮細胞原質呈支狀突起;有的線粒體腫脹,變空及嵴突消失。在變性的內皮細胞內有時可見變性的鉤體;偶見紅細胞從毛細血管內皮細胞間溢出。肺比正常重1~2倍,外觀呈紫黑色。切面呈暗紅色。切開時流出暗紅色或泡沫狀血性液體,氣管或支氣管幾乎全為血液充滿。

當肺內淤積大量血液時,使血管壁持久缺氧,如果再合并心肺功能障礙,更促進肺彌漫性出血發展。

2.腎臟 鉤體病的腎臟病變主要是腎小管上皮細胞變性,壞死。部分腎小管基底膜破裂,腎小管管腔擴大、管腔內可充滿血細胞或透明管型,可使管腔阻塞。對許多鉤體病的患者腎活檢,均發現有腎間質性腎炎,因而可以認為間質性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。電鏡下小球內皮細胞無改變,可見免疫復合物補體沉積在腎小球基底膜上。腎間質呈現水腫,有大單核細胞淋巴細胞及少數嗜酸性和中性粒細胞浸潤。個別病例有小出血灶。多數腎組織內可找到鉤體。腎小球病變一般不嚴重,有時可見囊內出血,上皮細胞濁腫。

3.肝臟 肝組織損傷輕重不一,病程越長,損害越大。病變輕者外觀無明顯異常,顯微鏡下可見輕度間質水腫和血管充血,以及散在的灶性壞死。嚴重病例出現黃疸、出血,甚至肝功能衰竭。鏡下可見肝細胞退行性變,脂肪變,壞死,嚴重的肝細胞排列紊亂;電鏡下可見肝竇或微細膽小管微絨毛腫脹,管腔閉塞。肝細胞線粒體腫脹,嵴突消失。肝細胞呈分離現象,在分離的間隔中可找到鉤體。

本病的黃疸可能由于肝臟的炎癥、壞死,毛細膽管的阻塞及溶血等多種因素所致。由于上述原因,以及由此引起的凝血功障礙,故臨床可見嚴重黃疸、出血,甚者造成急性肝功能衰竭

4.心臟 心肌損害常常是鉤體病的重要病變。心包有少數出血點、灶性壞死。間質炎癥和水腫。心肌纖維普遍濁腫、部分病例有局灶性心肌壞死及肌纖維溶介。電鏡下心肌線粒體腫脹、變空、嵴突消失、肌絲纖維模糊、斷裂、潤盤消失。心血管的損傷主要表明為全身毛細血管的損傷。

5.其他器官

腦膜及腦實質可出現血管損害和炎性浸潤。硬膜下或蛛網膜下常可見到出血,腦動脈炎、腦梗塞腦萎縮。鏡下腦及脊髓的白質可見淋巴細胞浸潤。

腎上腺病變除出血外,多數病例有皮質類脂質減少或消失。皮質、髓質有灶性或彌散性炎性浸潤。

骨骼肌特別是腓腸肌腫脹,橫紋消失、出血,并有肌漿空泡、融合,致肌漿僅殘留細微粒或肌漿及肌原纖維消失,而僅存肌膜輪廓的溶介性壞死改變。在肌肉間質中可見到出血及鉤體。電鏡下肌微絲結構清晰、淺粒體腫脹。

潛伏期2~20天,一般7~12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同,可直接影響其臨床表現。Edward和Domm將鉤體病分為第一期(即敗血癥期)、第二期(即免疫反應期)。國內曹氏將本病的發展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對指導臨床實踐、特別是早期診治,具有重要的意義:

(一)早期(鉤體血癥期) 多在起病后3天內,本期突出的表現是:

1.發熱 多數病人起病急驟,伴畏寒及寒戰。體溫短期內可高達39℃左右。常見弛張熱,有時也可稽留熱,少數間歇熱。

2.頭痛較為突出,全身肌痛,尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。

3.全身乏力,特別是腿軟較明顯,有時行走困難,不能下床活動。

4.眼結膜充血,有兩個特點,一是無分泌物,疼痛或畏光感;二是充血持續,在退熱后仍持續存在。

5.腓腸肌壓痛,雙側偶也可單側,程度不一。輕者僅感小腿脹,壓之輕度痛,重者小腿痛劇烈,不能走路,拒按。

6.全身表淺淋巴結腫大,發病早期即可出現,多見于腹股溝,腋窩淋巴結。多為黃豆或蠶豆大小,壓痛,但無充血發炎,亦不化膿。

本期還可同時出現消化系統癥狀如惡心,嘔吐,納呆,腹瀉;呼吸系統癥狀如咽痛,咳嗽,咽部充血,扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大,出血傾向。極少數病人有中毒精神癥狀。

(二)中期(器官損傷期) 約在起病后3~14日,此期患者經過了早期的感染中毒敗血癥之后,出現器官損傷表現,如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。

此期的臨床表現是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據。

1.流感傷寒型 多數患者以全身癥狀為特征。起病急驟,發冷,發熱(38~39℃)頭痛,眼結膜充血,全身肌痛尤以腓腸肌為顯著,并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸,也無中樞神經系統癥狀,腦脊液正常,肺無明顯病變。是早期鉤體血癥癥狀的繼續。自然病程5~10天。也有少數嚴重病人,有消化道、皮膚、陰道等處出血;部分嚴重病人以胃腸道癥狀為主,如惡心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓或休克表現。

2.肺出血型 在鉤體血癥基礎上,出現咳嗽、血痰或咯血,根據胸部X片病變的深度和廣度,以及心肺功能表現,臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。

⑴普通肺出血型:臨床與鉤體血癥類似,伴有不同程度咯血或血痰,胸部體征不顯,X片顯示輕度肺部病變(肺部紋理增加),如不及時治療,也可轉為肺彌漫性出血型。

⑵肺彌漫性出血型(肺大出血型):在鉤體侵入人體后,經過潛伏期和短暫的感染早期后的2~3天,突然出現面部蒼白,以后心率和呼吸增快,心慌,煩躁不安,最后進入循環與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音,咯血進行性加劇,但也可無咯血。主要為廣泛的肺臟內部溢血,是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻涌出,直至死亡。如能及時應用青霉素和氫化考的松治療,多數患者可獲轉機,3~5天內自覺癥狀改善,體征亦迅速緩解,肺部病灶多在2~4天內可完全消散。據華西醫科大學對本型的研究,認為這是由于機體對病原體及其有毒物質的超敏反應。其理由是:①臨床上來勢猛,恢復也迅速,肺部病灶消失快,沒有血管破裂現象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴重后果;②激素治療有特效;③凝血機制正常,沒有DIC現象,不需要抗凝治療。

本型尚可分下述三期,但三期并非截然分開。①先兆期:患者面色蒼白(個別也可潮紅),心慌,煩躁。呼吸、心率進行性加快,肺部逐漸出現羅音,可有血痰或咯血,X線胸片呈紋理增多,散在點片狀陰影或小片融合。②出血期:如未及時治療,可在短期內面色轉極度蒼白或青灰,口唇發紺,心慌,煩躁加重,呼吸、心率顯著加快,第一心音減弱或呈奔馬律,雙肺濕羅音逐漸增多,咯血不斷,X線胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。③垂危期:若未能有效地控制上述癥狀,患者可在短期內(1~3小時左右)病情迅速進展,由煩躁不安轉入昏迷。喉有痰鳴,呼吸不整,極度發紺,大口鮮血連續不斷地從口鼻涌出(呈泡沫狀),心率減慢,最后呼吸停止。

3.黃疸出血型 原稱外耳病,多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主,病死率較高。本型可分為3期,即敗血癥期、黃疸期和恢復期。于病后3~7天出現黃疸,80%病例伴有不同程度的出血癥狀,常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血,嚴重者消化道出血引起休克而死亡,少數患者在黃疸高峰時同時出現肺大出血,但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝臟和腎臟損害是主要的,高膽紅素血癥,一般總膽紅素超過正常5倍以上,而AST很少超過5倍以上。70%~80%的病例累及腎臟,腎臟變化輕重不一,輕者為蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒癥昏迷,甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因,約占死亡病例的60%~70%。本型20%~30%的病例尚可出現腦膜刺激癥狀。

4.腎功能衰竭型 臨床癥狀以腎臟損害較突出,表現為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉,出現不同程度的氮質血癥、酸中毒。氮質血癥一般在病期第3天開始,7~9日達高峰,3周后恢復正常。本型無黃疸,故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。

5.腦膜腦炎型 在散發型無菌性腦膜炎病例中,鉤體病腦膜炎型約占5%~13%。臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征,劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細胞數可以不高,一般10~幾百/mm3,偶爾可達1000/mm3;蛋白反應呈弱陽性;糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無菌性腦膜炎。

(三)恢復期或后發癥期 患者熱退后各種癥狀逐漸消退,但也有少數病人退熱后經幾日到3個月左右,再次發熱,出現癥狀,稱后發癥。

1.后發熱 在第1次發熱消退后1~5天,發熱再現,一般在38~38.5℃,半數病人伴有周圍血嗜酸粒細胞增高,無論用藥與否,發熱均在1~3天內消退。極個別病人可出現第3次發熱(大約起病后18天左右),3~5天內自然退清。

2.眼后發癥 多見于北方,可能與波摩拿型有關。常發生病后1周至1月,以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎為常見,鞏膜表層炎、球后視神經炎、下班體混濁等也有發生。

3.神經系統后發癥

⑴反應性腦膜炎 少數患者在后發熱同時伴有腦膜炎癥狀,但腦脊液檢查正常,不治也可自愈。

⑵閉塞性腦動脈炎 又稱煙霧病,見于鉤體波摩那型病例,是鉤體病神經系統中最常見和最嚴重并發癥之一。1961年首先由Takeuchi報道,我國自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區的農村兒童和青壯年中散發流行的一種原因不明的腦動脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發病率約占鉤體病的0.57%~6.45%。15歲以下兒童占90%,余為青壯年。男女發病率無差別。發病高峰較當地鉤體病流行遲1個季度,即10~12月,最長為病后9個月出現癥狀。表現為偏癱、失語、多次反復短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實頸內動脈床突上段和大腦前中動脈近端有狹窄,多數在基底節有一特異的血管網。尸檢腦組織中偶可找到鉤體,預后較差。

除上述神經系統后發癥外,尚有周圍神經受損、脊髓損害的報道。

4.脛前熱 極少數病人的兩側脛骨前皮膚于恢復期出現結節樣紅斑,伴發熱,2周左右消退。與免疫反應有關。

診斷

鉤端螺旋體病是由致病性鉤端螺旋體(簡稱鉤體)所引起的急性傳染病。鼠類、豬及其它家畜為主要傳染源。鉤體隨帶菌動物尿排出,污染水源,人在接觸疫水時,通過皮膚、粘膜而感染。發病多在夏秋割稻季節或在大雨洪水之后。

1.流行病學 夏秋季節,流行地區,病前3周內有疫水接觸史。

2.臨床表現 潛伏期多在1~3周。

⑴敗血癥期:起病至1周左右,血液中存在鉤體。本期可有以下幾種臨床類型:①普通型。突然畏寒、寒戰、發熱,呈稽留或弛張熱型。全身酸痛,腓腸肌疼痛尤為顯著。患者衰弱無力,眼結合膜充血,但不癢亦無分泌物。表淺淋巴結腫大,以腹股溝淋巴結腫大為多見。少數重癥患者毒血癥顯著,于發病2~5日出現面色蒼白,四肢冰冷,脈搏細弱,血壓下降,少尿或無尿,進入休克。常伴有吐瀉,而發熱、充血等癥狀不明顯。②肺出血型。敗血癥出現3~5日,開始咳嗽,痰帶血絲。患者面色蒼白,心慌煩躁,呼吸、心率加快,肺濕啰音進行性增多,此為肺大出血先兆。數小時內可發展至面色極度蒼白、唇發紺、肺滿布濕啰音。咯血頻作,若未能控制,可發生口鼻大量涌血,呼吸困難或因呼吸道血塊梗阻而窒息。③黃疸出血型。發病3~6病日,開始出現黃疸,肝腫大伴壓痛。黃疸于10病日左右達高峰,重者可發生肝壞死。重癥常有鼻衄、皮膚粘膜出血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等。尿中常見細胞、蛋白、管型。重者尿少、尿閉,發生尿毒癥、酸中毒。④腦膜腦炎型。發病4~7日,出現劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏征陽性。腦脊液細胞數稍增多,蛋白輕度增加,可分離出鉤體。少數重癥患者呈現腦炎癥狀,發生昏迷、驚厥,甚至循環、呼吸衰竭

⑵免疫反應期:約在發病1周左右,出現免疫反應,再度出現短期發熱,部分病例出現眼葡萄膜炎、視神經炎,少數于發病數月后出現腦動脈炎,引起頭痛、癱瘓、失語等神經癥狀。

3.實驗室檢查

⑴血象:血白細胞總數及中性粒細胞增高。

⑵病原分離:取早期病人血液接種柯索夫培養基,分離鉤體。

血清學檢查:①凝集溶解試驗,效價1∶400以上為陽性;雙份血清效價呈4倍以上增長者可確診。②乳凝試驗、反向乳凝試驗可作快速診斷。

4.本病須與細菌性敗血癥、流行性乙型腦炎病毒性肝炎流行性出血熱等鑒別。

輔助檢查

(一)常規檢查與血液生化檢查 無黃疸病例的血白細胞總數和中性粒細胞數正常或輕度升高;黃疸病例的白細胞計數大多增高,半數在10×109~20×109/L,最高達70×109/L,少數病例可出現類白血病反應。中性粒細胞增高,多數在81%~95%之間;出血患者可有貧血血小板減少,最低達15×109/L。尿常規檢查中70%的病人有輕度蛋白尿、白細胞、紅細胞或管型出現。黃疸病例有膽紅素增高,2/3的病例低于342μmol/L以下,最高達1111μmol/L。一般在病期第1~2周內持續上升,第3周逐漸下降,可持續到一個月以后,血清轉氨酶可以升高,但增高的幅度與病情的輕重并不平行,不能以轉氨酶增高的幅度作為肝臟受損的直接指標。50%的病例有肌酸磷酸激酶(CPK)增高(平均值是正常值的5倍)。

(二)特異性檢測

1.病原體分離 鉤體不易著色,一般顯微鏡很難觀察到,必須采用黑底映光法直接查找鉤體。在發病10天內可從血液及腦脊液中分離出鉤體。第二周尿中可檢出鉤體。鉤體從體液或組織中分離需要特殊的實驗室技術和培養基。

最近用超速離心集菌后直接鏡檢法、熒光抗體染色法、原血片鍍銀染色法及甲苯藍染色等方法直接檢查病原體,可達到快速診斷目的,陽性率在50%左右,有助于早期診斷。

動物接種是一種分離病原體的可靠方法,將患者的血液或其他體液接種于動物(幼年豚鼠和金黃地鼠)腹腔內,晚期病例可用尿液接種于動物腹部皮下。接種3~5天,用暗視野檢查腹腔液,亦可在接種3~6天時取心血檢查。動物接種的陽性率較高,但所需時間較長,所需費用大。

2.血清學試驗

⑴凝集溶價試驗(凝溶試驗):有較高的特異性和敏感性,但需不同型別活菌操作,凝集素一般在病后7~8天出現,逐漸升高,以超過1∶400效價為陽性,可持續數月到數年。間隔兩周雙份血清,效價增高4倍以上為陽性。

酶聯免疫吸附試驗(ELISA):比凝溶試驗陽性出現時間更早和更靈敏。發現顯微鏡凝集試驗與ELISA的總符合率達86.2%。近年來國外已普遍采用鉤體IgM抗體技術,有高度特異性。

⑶間接紅細胞凝集試驗:將從鉤體菌體中提取的一種抗原成分,將其吸附于人“O”型紅細胞表面致敏,遇到同種抗體,即發生紅細胞凝集現象,本試驗具鉤體感染的屬特異性而無群或型的特異性,較凝溶試驗陽性出現早,操作簡便,不需特殊設備,適合基層推廣應用。

⑷間接紅細胞溶解試驗:用鉤體抗原物質將新鮮綿羊紅細胞致敏,在補體存在的條件下與含有抗體的血清混合時發生溶血,較間接紅細胞凝集試驗的靈敏性為高。

⑸間接熒光抗體法:此法是將標準鉤體菌株作成涂片,然后將檢測病人的血清滴在已知菌株的玻片上,經洗滌,如病人血清中具有抗體,抗原抗體結合,再用抗人球蛋白熒光抗體與此復合物結合,發生熒光,即為陽性,此法無型特異法。本法檢出抗體時間及陰轉時間均較顯凝試驗抗體為早,具有一定的早期診斷意義。

上述各項檢測,均是用已知鉤體抗原檢測血中出現的相應抗體,不能做到早期診斷。近年來開展了乳膠凝集抑制試驗,反向間接血凝試驗與間接熒光抗體染色試驗等可以測出血中早期存在的鉤體,已取得了早期診斷的初步成果。

3.早期診斷

⑴鉤端螺旋體DNA探針技術:早已應用于臨床,schoone等1984年證實,用黃疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制備探針,可在硝酸纖維素濾膜上檢出2pg的同源DNA。且致病性鉤體不同血清群PatocⅠ株呈交義雜交現象。作者認為DNA探針雜交技術是一種敏感性高的早期診斷方法。

⑵DNA基因擴增技術:聚合酶鏈反應(PCR)的DNA擴增技術目前已引入鉤體病的診斷領域。因PCR只要有引物便可進行試驗,且方法簡便,并適用于大數量標本的流行病學調查。VanEys等1989年用PCR擴增技術對哈焦型鉤體感染的牛尿作了檢測研究,提出PCR DNA擴增技術完全可作鉤體病診斷的一個型方法。

鑒別診斷

本病臨床表現非常復雜,因而早期診斷較困難,容易漏診、誤診。臨床確診需要有陽性的病原學或血清學檢查結果,而這些特異性檢查往往又需時日。所以為了作好診斷,必須結合流行病學特點、早期的臨床特點及化驗等三方面進行綜合分析,并與其他疾病鑒別。

(一)發熱 應與其他急性發熱性疾病鑒別的有:傷寒、流感、上感瘧疾、急性血吸蟲病恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等。除依靠臨床特點外、流行病學病史、蛋白尿以及氮質血癥的出現,往往對鑒別診斷提供重要的線索。

(二)黃疸 應與黃疸型肝炎鑒別。肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著,無眼結合膜充血和腓腸肌壓痛、白細胞計數正常或減低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學史和血清學試驗可資鑒別。

(三)腎炎 有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別。鉤體病具有急性傳染性熱性發病過程,有結合膜充血、肌痛明顯,血壓多正常,無浮腫。

(四)肌痛 應與急性風濕熱相鑒別。急性風濕熱的疼痛多分游走性的關節疼痛,而鉤體病的肌痛以腓腸肌為基。

(五)出血或咯血 出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別,可通過周圍血象及骨髓檢查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應與肺結核支氣管擴張腫瘤等疾病鑒別,通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區分。

(六)腦膜腦炎 腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行,都無疫水接觸史,亦無全身酸痛、腓腸肌壓痛、結膜充血及淋巴結腫大等。乙型腦炎病情兇險、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯,尿常規、肝功能多正常。

治療措施

(一)對癥治療和支持療法 早期應臥床休息,給予高熱量、維生素B和C以及容易消化的飲食;并保持水、電解質和酸堿平衡;出血嚴重者應立即輸血并及時應用止血劑。肺大出血者,應使病人保持鎮靜,酌情應用鎮靜劑;肝功能損害者應保肝治療,避免使用損肝藥物;心、肝、腎、腦功能衰竭者治療可參考有關章節。

對各型鉤體病均應強調早期發現、早期診斷、早期臥床休息和就地治療,減少搬運過程中出現的意外情況。

(二)抗菌治療 為了消滅和抑制體內的病原體,強調早期應用有效的抗生素。如治療過晚,臟器功能受到損害,治療作用就會減低。青霉素應早期使用,有提前退熱,縮短病期,防止和減輕黃疸和出血的功效,首次劑量為40萬u,以后治療劑量每日~160萬u,分~4次肌肉注射,避免發生赫氏反應,兒童劑量酌減或與成人基本相同。療程7天,或體溫正常后2~4日。重癥病例劑量加大至每日160萬~240萬u,分4次肌注,合用腎上腺皮質激素。其他抗生素如四環素、慶大霉素、鏈霉素紅霉素氯霉素、多西環素(強力霉素)、氨芐西林等亦有一定療效。

近年來國內合成的咪唑酸酯甲唑醇治療本病取得滿意的效果,兩種藥物均可口服,副作用不大。咪唑酸酯的劑量成人首次1g,以后每日4次,每次g,待體溫恢復正常后2~4天停藥。重癥患者可增至每日g,分3次口服,待病情好轉后改為每日g,平均療程5~7天。約8.1%的病例出現赫氏反應,較青霉素的赫氏反應輕,不需要特殊處理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身,并通過血腦屏障,可作預防用藥,主要的副反應為消化道癥狀、皮疹等。

甲唑醇的劑量成人首次口服劑量1g,以后每日~4次,每次g,療程5~7天或熱退后3天停藥。本品治愈率達94.31%,無赫氏反應。僅部分病人有頭暈腹痛腸鳴、偶有皮疹、口干等反應。

赫氏反應多發生于首劑青霉素G注射后30分鐘~4小時內,因大量鉤體被殺滅后釋放毒素所致,其癥狀為突然寒戰、高熱、頭痛、全身酸痛、心率、呼吸加快,原有的癥狀加重,并可伴有血壓下降、四肢厥冷、休克、體溫驟降等,一般持續30分鐘至1小時,偶可導致肺彌漫性出血,應立即應用氫化考的松200~300mg靜滴或地塞米松5~10mg靜注,伴用鎮靜降溫、抗休克等治療。

(三)后發癥治療 一般多采取對癥治療,可取得緩解,重癥患者可用腎上腺皮質激素能加速恢復。

1.葡萄膜炎 擴瞳,用1%阿托品溶液滴眼每日數次,如虹膜粘連不能使瞳孔充分擴大,可再用10%新福林溶液滴眼,1%新福林結膜下注射或用強力擴瞳劑(1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素各0.1ml)結膜下注射等;使瞳孔擴大至最大限度,盡量使已形成的虹膜后粘連拉開。擴瞳后每日以1%阿托品點眼1~3次,至痊愈后2周。眼部熱敷,每日~4次,每次20分鐘。局部用可的松滴眼或結膜下注射。重癥患者可口服腎上腺皮質激素。其他可用1%~2%狄奧寧滴眼,內服水楊酸鈉;對后部的葡萄膜炎可用煙酸妥拉蘇林、654-2、碳酸氫鈉靜滴以及維生素B1、B2等。治療均無效時可用免疫抑制劑

2.腦內閉塞性動脈炎 多采取大劑量青霉素G、腎上腺皮質激素等。亦可用血管擴張劑如煙酸、氫溴酸樟柳堿(AT-3)、氨茶堿理療針灸療法。爭取遲早治療,否則可能遺留不同程度后遺癥

預防

(一)管理傳染源 疫區內應滅鼠,管理好豬、犬、羊、牛等家畜,加強動物宿主檢疫工作。發現病人及時隔離,并對排泄物如尿、痰等進行消毒

(二)切斷傳染途徑 應對流行區的水稻田、池溏、溝溪、積水坑及準備開荒的地區進行調查,因地制宜地結合水利建設對疫源地進行改造;加強疫水管理、糞便管理、修建廁所和改良豬圈、不讓畜糞、畜尿進行附近池溏、稻田和積水中;對污染的水源、積水可用漂白粉及其他有效藥物進行噴灑消毒;管理好飲食,防止帶菌鼠的排泄物污染食品。

(三)保護易感人群

1.個人防護 在流行區和流行季節。禁止青壯年及兒童在疫水中游泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農民盡量穿長統靴和戴膠皮手套,并防止皮膚破損、減少感染機會。

2.采用多價菌苗 在常年流行地區采用多價菌苗,包含當地流行株菌苗有3價(含黃疸出血型、秋季型、蔡羅尼型)、5價(黃疸出血型、犬型、流感傷寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型)兩大類。均可制成普通菌苗(每毫升含菌約2億)和濃縮菌苗(每毫升含菌約6億)兩種。被注射者可產生對同型鉤體的免疫力,維持1年左右。接種對象為易感人群及疫水接觸者。預防接種宜在本病流行前1個月,成人每1次皮下注射1ml,第2次ml;2~6歲第1次和第2次分別為0.25和0.5ml;7~14歲按成人量減半。各年齡組2次注射的間隔時間均為7~10天。接種后1個月左右才能產生免疫力。因此預防接種應在農忙前完成(每年~5月份進行)。對于支逐人員,須全程注射菌苗后1~5天才能進入疫區工作。接種后免疫力可保持一年左右。因而要求菌苗接種必須全程,注射一針免疫效果不顯,注射二針才能降低發病率或減輕癥狀。新的疫區需連續普種3~4年,方能使疫情穩定。

對實驗室、流行病學工作人員以及新進疫區的勞動者,疑及感染本病者但尚無明顯癥狀時,可每日肌注青霉素G80~120萬u,連續2~3天做為預防用藥。

預后

本病因臨床類型不同,病情輕重不一,因而預后有很大的不同。輕型病例或亞臨床型病例,預后良好,病死率低;而重癥病例如肺大出血、休克、肝腎功能障礙、微循環障礙、中樞神經嚴重損害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日內應用抗生素和對癥治療,則病死率可降至6%以下。無黃疸型鉤體病在國內外的病死率最低為1%~2%左右,有眼和神經系統并發癥者有時可長期遺留后遺癥。

參看

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