軟下疳

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軟下疳

   軟性下疳是自1852年法國醫學家Brassean氏,從一期梅毒(硬下疳)中分離出來另一種主要的性病。在19世紀以前人們把梅毒與軟性下疳混為一談。直到1889年,意大利皮膚病學家杜克雷從3例患有生殖器潰瘍的病人患部取膿性分泌物,接種到自己身上,并形成了潰瘍。他在自身患部排出的膿性分泌物中發現一種微生物,這種微生物特別喜歡在含有新鮮的人血或兔血培養基上生長,所以被稱之為杜克雷氏嗜血桿菌。就是以后證實的軟性下疳致病菌

女性可以是不發病的帶菌者,男性比較容易得。主要為直接性接觸傳染(被污染物可以傳染)。  

目錄

軟下疳的診斷

根據發病前的性接觸史,尤其是不潔性交史,典型的臨床表現和經過,較短的潛伏期后發生軟而扁的丘疹膿皰、潰瘍,單側性的化膿性淋巴結炎,直接鏡檢和培養檢出杜克雷嗜血桿菌,PCR檢測杜克雷嗜血桿菌DNA,即可作出診斷。

診斷依據:Barber氏對本病診斷作如下建議,并作為診斷標準:①陰部潰瘍,一個或多個;②暗視野顯微鏡檢查,梅毒螺旋體陰性;③梅毒血清試驗陰性;④病損潛行性邊緣取材涂片,用瑞氏染色未發現朵諾凡小體(肉芽腫莢膜桿菌),而用革蘭氏染色可找到短小的革蘭氏陰性桿菌。  

軟下疳的治療

軟下疳不經治療的自然病程可持續數月,小的病損可在2-4周內愈合。由于出現了對磺胺四環素,氯霉毒等耐藥菌株,使軟下疳的治療有些困難。

一、全身治療:

(1)紅霉素利君沙羅紅霉素阿齊霉素

(2)頭孢曲松鈉治菌必妥,樂施福定,特滅菌

二、局部治療:

(1)未破潰的丘疹或結節,外用魚石脂紅霉素軟膏

(2)潰瘍,用1/5000高錳酸鉀雙氧水沖洗,然后,外用紅霉素軟膏,因軟下疳易于自身接種,應做好局部清潔消毒

(3)淋巴膿腫穿刺應在遠處正常皮膚刺入膿腔,抽吸膿液。

三、合并HIV感染的處理

這類患者有潰瘍愈合更慢,療程要更長,短程治療往往失敗,應用兩種以上抗生素聯合用藥。有條件時應從病灶中分離杜克雷嗜血桿菌作抗生素敏感試驗。

治療3-7天后,應對患者進行再次檢查,若治療有效,3日內潰瘍癥狀即有改善,7日內潰瘍即可見明顯愈合。否則,應考慮:診斷是否正確,是否同時合并另一種STDs病原體感染;是否同時有HIV感染;或杜克雷嗜血桿菌是否對抗生素耐藥。通常,潰瘍愈合的時間和潰瘍大小有關,較大的潰瘍可能需要兩周才能愈合。

四、手術療法 晚期已形成組織破壞、瘢痕畸形者,可行外科手術治療。對包莖病人應先用以上藥液浸泡或濕敷,治愈后應行包皮切除術。  

軟下疳的病原學

杜克雷氏嗜血桿菌是一種革蘭氏陰性、無芽孢桿菌、需氧性,對二氧化碳親和性強。人工培養必須供給新鮮血液才能生長,故稱嗜血桿菌。大小為0.5×1.5~2.0μm,短桿菌,兩端呈鈍圓形,在潰瘍面膿液中的菌體為鏈鎖狀、雙球菌狀、大球菌、棒狀等多形性。從病灶中或培養菌落中取材檢查可見2個或2個以上細菌連成鎖狀有如魚群在游泳。故稱魚群狀。在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。

杜克雷嗜血桿菌對溫度較敏感,43-44℃以上溫度則失去抵抗能力,20分鐘即可死亡。對42℃抵抗性稍強,但4小時死亡。在37℃中可活6-8天,10-20℃之間7-10天后可死亡,在此溫度中較大腸菌、葡萄球菌抵抗力弱,較淋球菌強,對寒冷抵抗力較強,5℃中可生存1周,凍干時可能生存1年。對干燥的抵抗性弱。在人工培養中溫度是發育的重要因素。

嗜血桿菌屬在試管內繁殖需要X因子與V因子,X因子存在血液中耐熱性物質氧化血紅素,V因子具有易熱性,在血液中是脫氫酶輔酶,杜克雷嗜血桿菌對X因子需要性高,不需要V因子,將純培養物注射入家兔可引起面部潰瘍性病灶,人感染后,不能產生持久免疫力。以杜克雷嗜血桿菌懸液為抗原,患者注射后1周,皮膚試驗呈陽性,一旦出現,可持續數年,甚至持續終身。  

軟下疳的發病機理

機體感染杜克雷嗜血桿菌后,主要靠多形核白細胞參與清除軟下疳局部細菌。別的免疫途徑是否參與殺滅細菌作用尚不清楚,如補體激活的替代途徑,補體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌,這個過程可能主要是抗體依賴性的。補體起到增強抗體的作用。細菌對反應的敏感由脂多糖的組成決定。

臨床確診為軟下疳時,杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可以檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試驗表明存在特異性抗原決定簇。用杜克雷菌作兔皮內感染實驗可引起很強的抗體反應,其抗體合成的經過與其他細胞感染相同,而人類產生抗體反應的過程比動物的多。在整個感染過程中存在有可識別的重要共同抗原。在感染的某一時期存在可識別的共同抗原及個體相關抗原。總之杜克雷菌的免疫應答宿主本身所起的作用仍不清楚,因為人類可以重復感染。很明顯不存在完全保護性免疫。  

軟下疳的病理改變

中央為潰瘍,潰瘍邊緣表皮增生,潰瘍下方可見三個炎癥帶,垂直排列,分別為:潰瘍基底層:多形核白細胞為主,混有紅細胞,纖維素及壞死組織。中層有許多新生的血管,組織水腫明顯,有嗜中性白細胞淋巴細胞及組織細胞浸潤,可見較多的纖維母細胞。深層為淋巴細胞、漿細胞彌漫性浸潤,血管周圍明顯。用Giemsa及Gram染色,有時可在淺層或深層中查見杜克雷嗜血桿菌。  

軟下疳的流行病學

本病在熱帶、亞熱帶地區及低層社會的黑人中發病較多,是發展中國家人生殖器潰瘍形成的主要原因。近年來一些西方發達國家如美國、加拿大等發現有軟下疳的暴發,主要發生在貧窮的、異性戀的人群中,這些人常與娼妓有性接觸,其中男性軟下疳病人50%以上是與娼妓接觸傳染的。

我國在40年代以前發病率較高,如在東北地區門診病例統計占10%~13.6%,60年代以后經大力防治幾乎絕跡,80年代起,本病在我國一些地區又有發現,但仍屬于少見之癥,監測系統報道的軟下疳病例逐年增加,1993年7例,1994年30例。可能部分病例僅靠涂片檢查結果診斷,而未能用培養法作病原診斷。

本病常見于男性,女性相當少見,男女之比約為9∶1,可能由于發生于陰道及宮頸的損害不引起癥狀,難以發現之故。

最近研究發現,軟下疳是促進人類免疫缺陷病毒(HIV-1)在異性間傳播的重要輔助因子,認為控制和消滅軟下疳是減少HIV-1在異性間傳播的有效措施之一。  

軟下疳的臨床表現

感染后潛伏期平均2-3天。大部分病例約在1周以內,有時少數病例可在數周以后發病。女性比男性的癥狀一般較輕,潛伏期也長。

初發為外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小時后,迅速形成膿皰,3-5天后膿皰破潰后形成潰瘍,境界清楚。潰瘍呈圓形或橢圓形,邊緣為鋸齒狀,其下緣有潛濁現象,周圍呈炎癥紅暈。潰瘍底部有黃色豬油樣膿苔,并覆蓋很多膿性分泌物,剝去膿苔可見出血。疼痛明顯。觸診柔軟稱此為軟下疳。

軟下疳數目在最初僅為1-2個,因可自家接種,故可在附近又出現新生病灶。軟下疳大部分發生在外陰部位,男性多在冠狀溝、包皮、龜頭、包皮系帶處。女性多發生在陰唇、外陰、后聯合。陰部以外如手指口唇、舌等部位也可見到。

病損處所屬的淋巴腺腫大。并且50%的患者約于數日到兩周間形成潰瘍。損傷多居一側(尤其左側),男性比女性較多見。稱此為橫痃。

軟下疳橫痃呈急性化膿性腹股溝淋巴腺炎,多為單側,局部紅腫熱痛,橫痃潰破后呈魚嘴樣外翻,俗稱“魚口”。近年由于及早使用了有效治療劑,控制了感染進一步發展,使典型的軟下疳橫痃已不多見。  

異型軟下疳

一過性軟下疳(transient chancroid):軟下疳損害小,4-6天內消失,但在2周左右之后,發生腹股溝淋巴結病,易誤診為性病性淋巴肉芽腫生殖器皰疹

隆起性軟下苷,潰瘍底部為凹陷下疳,肉芽增生形成隆起狀。

毛囊性軟下疳,呈針頭大的小型下疳,在外陰部毛囊深部形成潰瘍。

矮小軟下疳,是非常小的損害,很像生殖器皰疹所致的糜爛,但有不規則的基底和刀切樣出血性邊緣。

侵蝕性軟下疳,潰瘍進行速度較快,并向深部發展,在數日內陰莖或陰唇有大片壞死和脫落,從而常引起大出血,此種下疳多由并發其他細菌混合感染所致。  

軟下疳的輔助檢查

一、細菌學檢查:

嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌,培養條件顯示多形性特征,易染性,此菌無芽孢,無運動。

1.鏡檢:從軟下疳開放性潰瘍取材涂片標本染色,杜克雷嗜血菌易檢出,未破潰病灶從膿腫或橫痃中穿刺,取其穿刺液涂片標本染色也易檢出,更為典型,用美藍染色或革蘭氏染色等鏡檢用10×100倍油浸觀察。

2.培養檢查:軟下疳菌分離培養較為困難,故在采取病變材料時應注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁作為檢體,或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面后,再用生理鹽水濕棉簽涂抹標本送化驗室培養。

國際上軟下疳的標準培養基一種是GCHGS(Hammond gonococcal media),由淋球菌瓊脂培養基牛血紅蛋白、胎牛血清萬古霉素及纖維素、氨基酸等組成;另外一種是MHHb(Muller-Hinton瓊脂,由Muller-Hinton 瓊脂、馬血、萬古霉素及其他培養成份組成),上述兩種培養基可以同時應用,以提高陽性率。

菌落常于接種后24-48小時形成。色灰黃而透亮,直徑約為1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性,為成雙的短桿菌,成鏈狀排列。同時應作生化反應以鑒定之。主要有:氧化酶試驗弱陽性,過氧化酶試驗陰性,非卟啉試驗陰性,硝酸鹽還原試驗陽性,鹼性磷酸酶試驗陽性。

杜克雷嗜血桿菌的培養不僅有助于診斷,而且可確定分離的細菌對抗生素的敏感性,目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。

二、血清學診斷軟下疳

感染桿克雷嗜血桿菌能產生抗體,通過血清學檢查,不論是補體結合凝集反應以及熒光抗體間接法等均可證實,但尚未推廣,目前認為IgM抗體敏感性為74%,IgG抗體敏感性為94%,其特異性分別為84%和64%。

三、PCR檢測杜克雷嗜血桿菌。  

軟下疳的鑒別診斷

本病常被誤診為生殖器皰疹,生殖器皰疹在皰疹階段出現多發性,成群生性水皰,檢菌陰性,其次與硬下疳作鑒別時,需注意梅毒的硬下疳較硬,膿性分泌物少,無痛。以及除外其他急性外陰性潰瘍等。  

軟下疳的預防常識

(1)預防主要通過性行為傳播的軟下疳,只要遵守夫妻間的忠誠,不在外拈花惹草,就基本上可以防止染病沾身。

(2)培養良好的衛生習慣:保持外陰清潔干燥;每日清洗內褲,清洗時使用個人的盆具;即使家人之間,洗浴盆具、毛巾也不宜互用。

(3)使用公共浴池的淋浴,不洗盆塘;盡量避免使用公共廁所的坐式馬桶;上廁所前也養成洗手的習慣。  

軟下疳可發生的并發癥

軟下疳患者如不及時發現和治療可發生各種并發癥,常見的有下列幾種:

1、軟下疳性淋巴結炎

又稱軟下疳性橫痃或痛性橫痃,50-60%患者可以發生,多在軟下疳潰瘍出現后數天到了周內發生。以腹股溝多見,常為單側性,開始為局部淋巴結腫大,有輕微壓痛,然后可逐步累及鄰近多個淋巴結,并產生淋巴結周圍炎,彼此可融合成較大的團塊。局部皮膚可紅腫,觸之有波動感,最后可破潰而形成潰瘍。此時患者可有明顯的疼痛,還可伴有發燒,常需2-4周才逐步愈合形成疤痕

2、包皮炎嵌頓包莖

當患者在包皮內發生軟下疳時,可因炎癥水腫而造成包皮炎性包莖,包皮內膿汁積潴可引起龜頭炎。如果包皮高度水腫不能翻轉時則可引起嵌頓包莖。

3、尿道瘺

由于陰莖部軟下疳可造成陰莖毀壞性潰瘍而侵犯及尿道,可引起排尿劇痛,最后可導致尿道狹窄排尿困難

4、繼發感染

在感染軟下疳的同時少數病人還可繼發感染梅毒和性病性淋巴肉芽腫等,可以增加損害的嚴重性,此時可發生混合性下疳,往往難以治療。  

軟下疳治療注意事項

1、由于軟下疳的臨床表現缺乏特異性,試驗室檢查特異性和敏感性不高,所以軟下疳的診斷應綜合考慮,應首先排除生殖器潰瘍中最常見的疾病。對缺乏相應試驗室檢查設備的地區,在排除其他性病的條件下,可給予試驗治療。

2、杜克雷嗜血桿菌耐藥性發展很快,注意選用敏感抗菌素

3、軟下疳患者的性伴如果在患者出現癥狀之前10天內,與患者有過性接觸,無論有無此病的癥狀,都必須進行檢查和治療。

4、在治愈前,應避免性生活。在隨診期間,性生活應有防護(使用避孕套)。  

軟下疳的實驗室檢查

一、細菌學檢查:

嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌,培養條件顯示多形性特征,易染性,此菌無芽孢,無運動。

1.鏡檢:從軟下疳開放性潰瘍取材涂片標本染色,杜克雷嗜血菌易檢出,未破潰病灶從膿腫或橫痃中穿刺,取其穿刺液涂片標本染色也易檢出,更為典型,用美藍染色或革蘭氏染色等鏡檢用10times;100倍油浸觀察。

2.培養檢查:軟下疳菌分離培養較為困難,故在采取病變材料時應注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁作為檢體,或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面后,再用生理鹽水濕棉簽涂抹標本送化驗室培養。

國際上軟下疳的標準培養基一種是GCHGS(Hammond gonococcal media),由淋球菌瓊脂培養基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古霉素及纖維素、氨基酸等組成;另外一種是MHHb(Muller-Hinton瓊脂,由Muller-Hinton 瓊脂、馬血、萬古霉素及其他培養成份組成),上述兩種培養基可以同時應用,以提高陽性率。

菌落常于接種后24-48小時形成。色灰黃而透亮,直徑約為1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性,為成雙的短桿菌,成鏈狀排列。同時應作生化反應以鑒定之。主要有:氧化酶試驗弱陽性,過氧化酶試驗陰性,非卟啉試驗陰性,硝酸鹽還原試驗陽性,鹼性磷酸酶試驗陽性。

杜克雷嗜血桿菌的培養不僅有助于診斷,而且可確定分離的細菌對抗生素的敏感性,目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。

二、血清學診斷軟下疳

感染桿克雷嗜血桿菌能產生抗體,通過血清學檢查,不論是補體結合,凝集反應以及熒光抗體間接法等均可證實,但尚未推廣,目前認為IgM抗體敏感性為74%,IgG抗體敏感性為94%,其特異性分別為84%和64%。  

軟下疳的危害

1、危害社會:軟下疳的流行常伴隨著流氓犯罪活動的存在和愚昧、落后思想的擴散,因此軟下疳流行會降低社會文明程度、敗壞風氣,增加社會負擔及不安定因素。

2、危害個人:軟下疳可損害人的健康并帶來痛苦,一旦治療不當可導致不育或喪失勞動力,有時還給人的精神造成創傷

3、危害家庭:軟下疳可由于不注意隔離與消毒在家庭內部造成傳播。如可通過性生活傳染配偶,通過生活用具傳給子女或共同生活的親戚。

4、危害后代:軟下疳對后代的危害較為嚴重,它可使胎兒生長遲緩、大腦發育不全、畸形、智力低下等。因此性病流行可使人口數量及素質下降。

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