角膜移植術

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keratoplasty

用透明的角膜片置換混濁或有病變部分的角膜,以達到增視、治療某些角膜病和改善外觀的目上。是異體移植效果最好的一種手術。分兩種:①全層(穿透性)角膜移植術 。以全層透明角膜代替全層混濁角膜。適應癥包括中央性角膜白斑角膜變性圓錐角膜、頑固性角膜炎或潰瘍角膜瘺等,這種手術要求移植片內皮細胞有良好活性,故最好取自死后數小時內摘時的眼球,手術原則是根據病變范圍選擇適當口徑的角膜環鉆,分別作術眼及供眼角膜切除,作成移植床(術眼)及移植片(供眼),將移植片置于移置床上,縫線固定。術終可注氣或林格液以恢復前房。手術成功的關鍵是不傷害術眼眼內組織及移植片內皮。并使移植片與移植床對位吻合良好。②板層角膜移植術。將淺層角膜病變組織切除,留下一定厚度的角膜作移植床,用一塊同樣大小和厚度的板層移植片放在受眼角膜床上。以間斷縫線固定,植片和植床必須平整及互相吻合,才能得到良好的光學效果。適應癥包括中淺層的角膜斑翳營養不良性混濁、進行性角膜炎或潰瘍、角膜瘺、角膜腫瘤等。因手術不穿通眼球,故較安全,并發癥少,但光學效果不如穿透性角膜移植術。  

目錄

部分穿透性角膜移植術

[適應證]

1.角膜變性或營養不良。

2.各種原因所致的角膜白斑

3.感染病毒細菌真菌阿米巴)所致藥物不能控制的角膜炎或潰瘍。

4.角膜基質炎后混濁,先天性角膜混濁

5.圓錐角膜(變性期)。

6.角膜血染。

7.嚴重的角膜外傷撕裂傷化學傷。

8.后彈力層膨出,角膜瘺。

9.角膜內皮功能失代償、角膜大泡性病變。  

術前準備麻醉

一般檢查及處理同內眼手術。

1.病人術前1~2天0.3%氟哌酸眼液滴眼。

2.術前夜0.25%依色林眼膏包眼,或術前1小時1%匹羅卡品眼水滴眼2次。

3.感染性角膜病作病原學檢查(涂片檢菌+培養)。

4.化學燒傷查淚膜破裂時間和淚液分泌試驗。

5.穿通傷做b超或x線攝片。

6.術前1小時服醋氮酰胺0.5g和安定5mg,小兒20%甘露醇(4ml/kg)靜脈滴注

麻醉:成人球后眼輪匝肌。小兒基礎麻醉局部麻醉、壓迫眼球10分鐘。  

[手術步驟]

1.縫線或開瞼器開瞼。上、下直肌固定縫線。角膜瘺、穿孔無晶體眼和小兒患者縫fleiringa環(圖1)。

2.根據角膜病變范圍選擇環鉆,一般用7~7.5mm環鉆鉆取植床。成人一般選比移植片小0.25mm的環鉆,鉆通植床并剪下病變角膜(圖2)。

3.鉆取移植片 從上皮面,左手握以紗布包繞角膜向上的供眼,右手持環鉆垂直置于供眼角膜中央,鉆透后,用角膜剪剪下角膜植片(圖3)。

從內皮面取材,應預告取下帶有鞏膜瓣的角膜片(圖4)。

將角膜片內皮面朝上置于切割枕上,以鋒利的環鉆壓切下角膜植片(圖5)。

4.固定植片,把植片放置在移植孔上,10-0尼龍縫線在12、6、3、9點固定(圖6)。

間斷縫合,一般16針,連續縫合22~24針,間斷縫合易于術后調整縫線減少散光,連續縫合刺激小,傷口封閉嚴,減少手術時間。縫合要達角膜厚度的4/5(圖7)。

5.重建前房 從植片緣注入生理鹽水消毒空氣,以減少虹膜前粘、植片混濁,以達到水密為好(圖8)。

6.散光檢查,使用角膜散光盤在顯微鏡下,調整縫線松緊度(圖9)。

7.術畢結膜下注射慶大霉素2萬單位、地塞米松2.5mg,包雙眼。  

[術后處理]

1.術后每天換藥,雙眼包扎2~3天。

2.抗生素的應用視病情而定,一般全身用藥2~3天。

3.糖皮質激素靜滴3~5天,改口服,10天后改生理量服1~3個月(真菌感染者慎用),一周后局部加1%環孢素a服水滴眼。

4.針對不同感染的原發病繼續使用有效的抗感染藥物。

5.裂隙燈顯微鏡每日觀察術眼充血情況、縫線、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定時測眼壓

6.拆線 成人縫線無刺激癥狀,無明顯新生血管伸入,可在半年~1年間拆線,如角膜散光明顯,在3個月后拆除部分縫線以矯正散光,小兒(2歲以下)一般在術后1~2個月拆線。  

[注意事項]

1.選擇環鉆大小要適當,既要考慮盡可能切除病灶,又要減少術后的并發癥,植孔的中心力求在瞳孔中心。如環鉆超過8mm,易產生排斥反應,太小,光學效果差。

2.保護好供體角膜內皮,鉆切下的植片,要內皮面朝上,內皮面滴一滴生理鹽水或healon,防止干燥。

3.鉆切植床時,環鉆與角膜面要垂直,植床傾斜,影響愈合;鉆切時勿用力過猛,否則易傷及虹膜及晶狀體,以某部分穿透后,用角膜剪完成為佳。有條件可在前房內注入少許healon,更利于手術進行。

4.縫合要對合好,縫合深度達角膜全層的4/5,每針間距盡量均勻,減少散光。

5.術中形成前房尤為重要,以水密狀態為佳,氣密次之,如前房不能形成,要找原因,如漏氣、漏水要加固縫合。