血證

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凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝,致使血液不循常道,或上溢于口鼻諸竅,或下泄于前后二陰,或滲出于肌膚所形成的疾患,統稱為血證。也就是說,非生理性的出血性疾患,稱為血證。在古代醫籍中,亦稱為血病或失血。

血證是涉及多個臟腑組織,而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現,又常伴見其他病證的過程中。中醫學對血證具有系統而有特色的理論認識,積累了豐富的臨床經驗,形成了許多有效的治療方藥,對多種血證尤其是輕中度的出血,大多能獲得良好的療效。【病因病機

1.感受外邪:外邪侵襲、損傷脈絡而引起出血,其中以感受熱邪所致者為多。如風、熱、燥邪損傷上部脈絡,則引起衄血咳血吐血;熱邪或濕熱損傷下部脈絡,則引起尿血便血

2.情志過極憂思惱怒過度,肝氣郁結化火,肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血;肝火橫逆犯胃則引起吐血。

3.飲食不節飲酒過多以及過食辛辣厚味,或滋生濕熱,熱傷脈絡,引起衄血、吐血、便血;或損傷脾胃,脾胃虛衰,血失統攝,而引起吐血、便血。

4.勞倦過度心主神明神勞傷心;脾主肌肉,體勞傷脾;腎主藏精,房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷于氣,則氣虛不能攝血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若損傷于陰,則陰盛火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

5.久病或熱病之后久病或熱病導致血證的機理主要有三個面:久病或熱病使陰精傷耗,以致陰虛火旺,迫血妄行而致出血;久病或熱病使正氣虧損,氣虛不攝,血溢脈外而致出血;久病人絡,使血脈瘀阻,血行不暢,血不循經而致出血。  

目錄

病因病理

當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時,就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三因極一病證方論.失血敘論》說:“夫血猶水也,水由地中行,百川皆理,則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經、府、俞,外不為四氣所傷,內不為七情所郁,自然順適。萬一微爽節宣,必致壅閉,故血不得循經流注,榮養百脈,或泣或散,或下而亡反,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。”

上述各種原因之所以導致出血,其共同的病機可以歸結為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。正如《景岳全書,血證》說:“血本陰精,不宜動也,而動則為病。血主榮氣,不宜損也,而損則為病。蓋動者多由于火,火盛則逼血妄行;損者多由于氣,氣傷則血無以存。”在火熱之中,又有實火及虛火之分,外感風熱燥火,濕熱內蘊,肝郁化火等,均屬實火;而陰虛火旺之火,則屬虛火。氣虛之中,又有僅見氣虛和氣損及陽、陽氣亦虛之別。

從證候的虛實來說,由火熱亢盛所致者屬于實證;由陰虛火旺及氣虛不攝所致者,則屬于虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機,但在疾病發展變化的過程中,又常發生實證向虛證的轉化,如開始為火盛氣逆,迫血妄行,但在反復出血之后,則會導致陰血虧損,虛火內生;或因出血過多,血去氣傷,以致氣虛陽衰,不能攝血。因此,在某些情況下,陰虛火旺及氣虛不攝,既是引起出血的病理因素,又是出血所導致的結果。

此外,出血之后,已離經脈而未排出體外的血液,留積體內,蓄結而為瘀血,瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。  

臨床表現

血證具有明顯的證候特征,即表現血液或從口、鼻,或從尿道肛門,或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀,又是一個常見的體征,患者及家屬一般均對此高度重視,常能做到快速求醫診治。;

血證以出血為突出表現,隨其病因、病位的不同,而表現為鼻衄齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同,則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現的癥狀及體征,以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見,所以掌握這三種證候的特征,對于血證的辨證論治具有重要意義。

熱盛迫血證:多發生在血證的初期,大多起病較急,出血的同時,伴有發熱,煩躁,口渴欲飲,便秘,尿黃,舌質紅,苔黃,少津,脈弦數或滑數等癥。

陰虛火旺證:一般起病較緩,或由熱盛迫血證遷延轉化而成。表現為反復出血,伴有口干咽燥、顴紅、潮熱盜汗頭暈耳鳴腰膝酸軟、舌質紅、苔少、脈細數等癥。

氣虛不攝證:多見于病程較長,久病不愈的出血患者。表現為起病較緩,反復出血,伴有神情倦怠,心悸氣短懶言頭暈目眩食欲不振面色蒼白或萎黃,舌質淡,脈弱等癥。

鼻衄

凡血自鼻道外溢而非因外傷倒經所致者,均可診斷為鼻衄。

齒衄

血自齒齦或齒縫外溢,且排除外傷所致者,即可診斷為齒衄。

咳血

(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆肺系病證。

(2)血由肺、氣道而來,經咳嗽而出,或覺喉癢胸悶一咯即出,血色鮮紅,或夾泡沫;或痰血相兼、痰中帶血

(3)實驗室檢查,如白細胞及分類、血沉痰培養細菌、痰檢查抗酸及脫落細胞,以及胸部X線檢查支氣管鏡檢或造影、胸部Cr等,有助于進一步明確咳血的病因。

吐血

(1)有胃痛脅痛黃疸、癥積等宿疾。

(2)發病急驟,吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。

(3)血隨嘔吐而出,常會有食物殘渣等胃內容物,血色多為咖啡色或紫暗色,也可為鮮紅色,大便色黑如漆,或呈暗紅色。

(4)實驗室檢查,嘔吐物及大便潛血試驗陽性。纖維胃鏡上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進一步明確引起吐血的病因。

便血

(1)有胃腸道潰瘍炎癥息肉憩室肝硬化等病史。

(2)大便色鮮紅、暗紅或紫暗,或黑如柏油樣,次數增多。

(3)實驗室檢查如大便潛血試驗陽性。

尿血

(1)小便中混有血液或夾有血絲,或如濃茶或呈洗肉水樣,排尿時無疼痛。

(2)實驗室檢查,小便在顯微鏡下可見紅細胞

紫斑

(1)肌膚出現青紫斑點,小如針尖,大者融合成片,壓之不褪色。

(2)紫斑好發于四肢,尤以下肢為甚,常反復發作。

(3)重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。.

(4)小兒及成人皆可患此病,但以女性為多見。

(5)輔助檢查。血、尿常規,大便潛血試驗,血小板計數,出凝血時間,血管收縮時間,凝血酶原時間毛細血管脆性試驗骨髓穿刺,有助于明確出血的病因,幫助診斷。  

鑒別診斷

鼻衄

1.與外傷鼻衄鑒別因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者,出血多在損傷的一側,且經局部止血治療不再出血,沒有全身癥狀,與內科所論鼻衄有別。

2.與經行衄血鑒別經行衄血又名倒經、逆經,其發生與月經周期有密切關系,多于經行前期或經期出現,與內科所論鼻衄機理不同。

齒衄

與舌衄相鑒別齒衄為血自齒縫、牙齦溢出;舌衄為血出自舌面,舌面上常有如針眼樣出血點,與齒衄不難鑒別。

咳血

1.與吐血相鑒別咳血與吐血血液均經口出,但兩者截然不同。咳血是血由肺來,經氣道隨咳嗽而出,血色多為鮮紅,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀,大量咳血后,可見痰中帶血數天,大便一般不呈黑色;吐血是血自胃而來,經嘔吐而出,血色紫暗,常夾有食物殘渣,吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀,吐血之后無痰中帶血,但大便多呈黑色。

2.與肺癰相鑒別肺癰患者的咳血多由風溫轉變而來,常為膿血相兼,氣味腥臭。初期也可見風熱襲于肺衛的證候,當演變到吐膿血階段時,多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質紅、苔黃膩、脈滑數等熱毒熾盛證候,以此可與咳血證相鑒別。

3.與口腔出血相鑒別鼻咽部、齒齦及口腔其他部位的出血,常為純血或血隨唾液而出,血量少,并有口腔、鼻咽部病變的相應癥狀可尋,可與咳血相區別。

吐血

1.與咳血相鑒別見上文所述。

2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血這些部位出血,血色鮮紅,不夾雜食物殘渣,在五官科作有關檢查即可明確具體部位。

便血

1.與痢疾相鑒別痢疾初起有發熱惡寒等癥,其便血為膿血相兼,且有腹痛里急后重肛門灼熱等癥。便血無里急后重,無膿血相兼,與痢疾不同。

2.與痔瘡相區別痔瘡屬外科疾病,其大便下血的特點為便時或便后出血,常伴有肛門異物感或疼痛,作肛門直腸檢查時,可發現內痔外痔,與內科所論之便血不難鑒別。

尿血

1.與血淋相鑒別血淋與尿血均可見血隨尿出,以小便時痛與不痛為其鑒別要點,不痛者為尿血,痛(滴瀝刺痛)者為血淋。

2.與石淋相鑒別兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有沙石夾雜,小便澀滯不暢,時有小便中斷,或伴腰腹絞痛等癥,若沙石從小便排出則痛止,此與尿血不同。

紫斑

1.與出疹相鑒別紫斑與出疹均有局部膚色的改變,紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區別。紫斑隱于皮內,壓之不褪色,觸之不礙手;疹高出于皮膚,壓之褪色,摸之礙手。且二飛者成因、病位均有不同。

2.與溫病發斑相鑒別紫斑與溫病發斑在皮膚表現的斑塊方面,區別不大。但兩者病情病勢預后迥然有別。溫病發斑發病急驟,常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質紅絳等,病情險惡多變;雜病發斑(紫斑)病勢較緩,常有反復發作史,也有突然發生者,雖時有熱毒亢盛表現,但一般舌不紅絳,不具有溫病傳變急速之征。

3.與丹毒相鑒別丹毒屬外科皮膚病,以皮膚色紅如丹得名,輕者壓之褪色,重者壓之不褪色,但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。  

辨證論治

辨證要點

1.辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床出現——出血,一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同,應注意辨清不同的病證。例如:從口中吐出的血液,有吐血與咳血之分;小便出血有尿血與血淋之別;大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應根據臨床表現、病史等加以鑒別。

2.辨臟腑病變之異同一血證,可以由不同的臟腑病變而引起,應注意辨別。例如:同屬鼻衄,但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之別;齒衄有病在胃及在腎之分;尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。

3.辨證候之寒熱虛實血證由火熱熏灼,熱迫血行引起者為多。但火熱之中,有實火及虛火的區別。血證有實證及虛證的不同,一般初病多實,久病多虛;由實火所致者屬實,由陰虛火旺、氣虛不攝血甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同,則治法各異,應注意辨明。

治療原則

治療血證,應針對各種血證的病因病機及損傷臟腑的不同,結合證候虛實及病情輕重而辨證論治。《景岳全書.血證》說:“凡治血證,須知其要,而血動之由,惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火,察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以,則治血之法無余義矣。”概而言之,對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

1.治火火熱熏灼,損傷脈絡,是血證最常見的病機,應根據證候虛實的不同,實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火。并應結合受病臟腑的不同,分別選用適當的方藥。

2.治氣氣為血帥,氣能統血,血與氣密切相關,故《醫貫.血癥論》說:“血隨乎氣,治血必先理氣。”對實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣

3.治血《血證論.吐血》說:“存得一分血,便保得一分命。”要達到治血的目的,最主要的是根據各種證候的病因病機進行辨證論治,其中包括適當地選用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。

分證論治

以下分別敘述鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七種類型的辨證論治。

『鼻衄』

鼻腔出血,稱為鼻衄。它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致,其中肺熱、胃熱、肝火為常見。另有少數病人,可由正氣虧虛,血失統攝引起。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內科范圍的鼻衄主要見于某些傳染病發熱性疾病、血液病、風濕熱高血壓維生素缺乏癥化學藥品及藥物中毒等引起的鼻出血

至于鼻腔局部病變引起的鼻衄,一般屬于五官科的范疇。

.熱邪犯肺

癥狀:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身熱、咳嗽痰少等癥,舌質紅,苔薄,脈數

治法:清泄肺熱,涼血止血。

方藥:桑菊飲

方中以桑葉菊花薄荷連翹辛涼輕透,宜散風熱;桔梗杏仁甘草宣降肺氣,利咽止咳蘆根清熱生津。可加丹皮茅根旱蓮草側柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者,去薄荷、桔梗,加黃芩梔子清泄肺熱;陰傷較甚,口、鼻、咽干燥顯著者,加玄參麥冬生地養陰潤肺

.胃熱熾盛

癥狀:鼻衄,或兼齒衄,血色鮮紅,口渴欲飲,鼻干,口干臭穢,煩躁,便秘,舌紅,苔黃,脈數。

治法:清胃瀉火,涼血止血。

方藥:玉女煎

方中以石膏知母清胃瀉火,地黃、麥冬養陰清熱牛膝引血下行,共奏瀉火養陰,涼血止血的功效。

可加大薊小薊白茅根藕節等涼血止血。熱勢甚者,加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火;大便秘結者,加生大黃通腑瀉熱;陰傷較甚,口渴、舌紅苔少、脈細數者,加天花粉石斛玉竹養胃生津。.

.肝火上炎

癥狀:鼻衄,頭痛,目眩,耳鳴,煩躁易怒,面目紅赤,口苦,舌紅,脈弦數。

治法:清肝胃火,涼血止血。

方藥:龍膽瀉肝湯

方中以龍膽草柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火;木通澤瀉車前子清利濕熱;生地、當歸、甘草滋陰養血,使瀉中有補,清中有養。

可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節等涼血止血。若陰液虧耗,口鼻干燥,舌紅少津,脈細數者,可去車前子、澤瀉、當歸,酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養陰清熱。

.氣血虧虛

癥狀:鼻衄,或兼齒衄、肌衄,神疲乏力,面色蒼白,頭暈,耳鳴,心悸,夜寐不寧,舌質淡,脈細無力

治法:補氣攝血。

方藥:歸脾湯

本方由四君子湯當歸補血湯加味而成。方中以四君子湯補氣健脾;當歸、黃芪益氣生血;酸棗仁遠志龍眼肉補心益脾,安神定志木香理氣醒脾,使之補而不滯。全方具有補養氣血、健脾養心及益氣攝血的作用。可加仙鶴草阿膠茜草等加強其止血.作用。

對以上各種證候的鼻衄,除內服湯藥治療外,鼻衄當時,應結合局部用藥治療,以期及時止血。可選用:①局部用云南白藥止血;②用棉球青黛粉塞入鼻腔止血;③用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15g,龍骨15g,枯礬60g,共研極細末)塞鼻等。

『齒衄』

齒齦出血稱為齒衄,又稱為牙衄、牙宣。以陽明經脈人于齒齦,齒為骨之余,故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關。

齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內科范圍的齒衄,多由血液病、維生素缺乏癥及肝硬化等疾病所引起。至于齒齦局部病變引起的齒衄,一般屬于口腔科范圍。

.胃火熾盛

癥狀:齒衄血色鮮,齒齦紅腫疼痛,頭痛,口臭,舌紅,苔黃,脈洪數。

治法:清胃瀉火,涼血止血。

方藥:加味清胃散瀉心湯

加味清胃散中,以生地、丹皮、水牛角清熱涼血黃連、連翹清熱瀉火,當歸、甘草養血和中。合用瀉心湯以增強其清熱瀉火的作用。

可酌加白茅根、大薊、小薊、藕節等涼血止血。煩熱口渴者,加石膏、知母清熱除煩。

.陰虛火旺

癥狀:齒衄,血色淡紅,起病較緩,常因受熱及煩勞而誘發,齒搖不堅,舌質紅,苔少,脈細數。

治法:滋陰降火,涼血止血。

方藥:六味地黃丸合茜根散。

六味地黃丸養陰補腎,滋陰降火;茜根散滋陰養血,涼血止血。二方合用,互為補充,適用于腎陰虧虛,虛火上炎之齒衄。

可酌加白茅根、仙鶴草、藕節以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者,加地骨皮白薇、知母清退虛熱

『咳血』

血由肺及氣管外溢,經口而咳出,表現為痰中帶血,或痰血相兼,或純血鮮紅,間夾泡沫,均稱為咳血,亦稱為嗽血或咯血

多種雜病及溫熱病都會引起咳血。內科范圍的咳血,主要見于呼吸系統的疾病,如支氣管擴張癥,急性氣管-支氣管炎慢性支氣管炎肺炎肺結核肺癌等。其中由肺結核、肺癌所致者,尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節。溫熱病中的風溫、暑溫都會導致咳血,詳見溫病學的有關部分。

.燥熱傷肺

癥狀:喉癢咳嗽,痰中帶血,口干鼻燥,或有身熱,舌質紅,少津,苔薄黃,脈數。

治法:清熱潤肺,寧絡止血。.

方藥:桑杏湯

方中以桑葉、梔子、淡豆豉宣肺熱,沙參梨皮養陰清熱,貝母、杏仁肅肺止咳。

可加白茅根、茜草、藕節、側柏葉涼血止血。出血較多者,可再加用云南白藥或三七粉沖服。兼見發熱,頭痛,咳嗽,咽痛等癥,為風熱犯肺,加銀花、連翹、牛蒡予以辛涼解表清熱利咽;津傷較甚,而見干咳無痰,或痰粘不易咯出,苔少舌紅乏津者,可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養陰潤燥。痰熱壅肺,肺絡受損,癥見發熱,面紅,咳嗽,咳血,咯痰黃稠,舌紅,苔黃,,脈數者,可改用清金化痰湯去桔梗,加大薊、小薊、茜草等,以清肺化痰,涼血止血;熱勢較甚,咳血較多者,加金銀花、連翹、黃芩、蘆根,及沖服三七粉。

.肝火犯肺

癥狀:咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅,胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。

治法:清肝瀉火,涼血止血。

方藥:瀉白散黛蛤散

合用之后,以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱,海蛤殼、甘草清肺化痰,青黛清肝涼血

可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚,頭暈自赤,心煩易怒者,加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火;若咳血量較多,純血鮮紅,可用犀角地黃湯加三七粉沖服,以清熱瀉火,涼血止血。

.陰虛肺熱

癥狀:咳嗽痰少,痰中帶血或反復咳血,血色鮮紅,口干咽燥,顴紅,潮熱盜汗,舌質紅,脈細數。

治法:滋陰潤肺,寧絡止血。

方藥:百合固金湯

本方以百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱,養陰生津;當歸、白芍柔潤養血;貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提,于咳血不利,在此宜去。

可加白及、藕節、白茅根、茜草等止血,或合十灰散涼血止血。反復咳血及咳血量多者,加阿膠、三七養血止血;潮熱、顴紅者,加青蒿鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱;盜汗加糯稻根浮小麥五味子牡蠣等收斂固澀。

『吐血』

血由胃來,經嘔吐而出,血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,稱為吐血,亦稱為嘔血

古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血,無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看,兩者不易嚴格區別,且在治療上亦無區分的必要,正如《醫碥.吐血》說:“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐,有聲曰嘔,不必。”

吐血主要見于上消化道出血,其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張破裂最多見。其次見于食管炎,急慢性胃炎胃粘膜脫垂癥等,以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒癥應激性潰瘍)引起的出血。

.胃熱壅盛

癥狀:脘腹脹悶,甚則作痛,吐血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,口臭,便秘,大便色黑,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

治法:清胃瀉火,化瘀止血。

方藥:瀉心湯合十灰散。

瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成,具有苦寒瀉火的作用。《血證論.吐血》說:“方名瀉心,實則瀉胃。”十灰散涼血止血,兼能化瘀。其中大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血,棕櫚炭收斂止血,丹皮、梔子清熱涼血,大黃通腑瀉熱,且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的優點。胃氣上逆而見惡心嘔吐者,可加代赭石竹茹旋覆花和胃降逆;熱傷胃陰而表現口渴、舌紅而干、脈象細數者,加麥冬、石斛、天花粉養胃生津。

.肝火犯胃

癥狀:吐血色紅或紫黯,口苦脅痛,心煩易怒,寐少夢多,舌質紅絳,脈弦數。

治法:瀉肝清胃,涼血止血。

方藥:龍膽瀉肝湯。

本方具有清肝瀉火的功效,可加白茅根、藕節、旱蓮草、茜草,或合用十灰散,以加強涼血止血的作用。脅痛甚者,加郁金制香附理氣活絡定痛。

.氣虛血溢

癥狀:吐血纏綿不止,時輕時重,血色暗淡,神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白,舌質淡,脈細弱。

治法:健脾養心,益氣攝血。,

方藥:歸脾湯。

可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨炮姜炭等以溫經固澀止血。

若氣損及陽,脾胃虛寒,癥見膚冷、畏寒便溏者,治宜溫經攝血,可改用柏葉湯。方中以側柏葉涼血止血,艾葉、炮姜炭溫經止血,童便化瘀止血,共奏溫經止血之效。

上述三種證候的吐血,若出血過多,導致氣隨血脫,表現面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥者,亟當益氣固脫,可用獨參湯等積極救治。

『便血』

便血系胃腸脈絡受損,出現血液隨大便而下,或大便顯柏油樣為主要臨床表現的病證。

便血均由胃腸之脈絡受損所致。內科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。

.腸道濕熱

癥狀:便血色紅,大便不暢或稀溏,或有腹痛,口苦,舌質紅,苔黃膩,脈濡數

治法:清化濕熱,涼血止血。

方藥:地榆散槐角丸

地榆散以地榆、茜草涼血止血;梔子、黃芩、黃連清熱燥濕瀉火解毒茯苓淡滲利濕。槐角丸以槐角、地榆涼血止血,黃芩清熱燥濕,防風枳殼、當歸疏風理氣活血。上述兩方均能清熱化濕、涼血止血,但兩方比較,地榆散清化濕熱之力較強,而槐角丸則兼能理氣活血,可根據臨床需要酌情選用。

若便血日久,濕熱未盡而營陰已虧,應清熱除濕與補益陰血雙管齊下,以虛實兼顧,扶正祛邪。可選用清臟湯或臟連丸。清臟湯中,以黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕,當歸、川芎、地黃、芍藥養血和血,地榆、槐角、阿膠、側柏葉養血涼血止血。臟連丸中,以黃連、黃芩清熱燥濕,當歸、地黃、赤芍豬大腸養血補臟,槐花、槐角、地榆涼血止血,荊芥阿膠養血止血。兩方比較,清臟湯的清熱燥濕作用較強,而臟連丸的止血作用較強,可酌情選用。

.氣虛不攝-

癥狀:便血色紅或紫黯,食少,體倦,面色萎黃,心悸,少寐,舌質淡,脈細。

治法:益氣攝血。

方藥;歸脾湯。

可酌加槐花、地榆、白及、仙鶴草,以增強止血作用。

.脾胃虛寒

癥狀:便血紫黯,甚則黑色,腹部隱痛,喜熱飲,面色不華,神倦懶言,便溏,舌質淡,脈細。

治法:健脾溫中,養血止血。

方藥:黃土湯

方中以灶心土溫中止血;白術附子、甘草溫中健脾;地黃、阿膠養血止血;黃芩苦寒堅陰,起反佐作用。

可加白及、烏賊骨收斂止血,三七花蕊石活血止血。陽虛較甚,畏寒肢冷者,可加鹿角霜炮姜、艾葉等溫陽止血。

輕癥便血應注意休息,重癥者則應臥床。可根據病情進食流質、半流質或無渣飲食。應注意觀察便血的顏色、性狀及次數。若出現頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數等癥狀,常為大出血的征象,應積極救治。

『尿血』

小便中混有血液,甚或伴有血塊病癥,稱為尿血。隨出血量多少的不同,而使小便呈淡紅色、鮮紅色,或茶褐色。

以往所謂尿血,一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的進步,出血量微小,用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發現紅細胞的“鏡下血尿”,現在也應包括在尿血之中。

尿血是一種比按常見的病癥。西醫學所稱的腎小球腎炎、泌尿系腫瘤等泌尿系統疾病,以及全身性疾病,如血液病、結締組織疾病等出現的血尿,均可參考本篇辨證論治。

.下焦濕熱

癥狀:小便黃赤灼熱,尿血鮮紅,心煩口渴,面赤口瘡,夜寐不安,舌質紅,脈數。

治法:清熱瀉火,涼血止血。

方藥:小薊飲子

方中以小薊、生地、藕節、蒲黃涼血止血;梔子、木通、竹葉清熱瀉火;滑石、甘草利水清熱,導熱下行;當歸養血活血,共奏清熱瀉火,涼血止血之功。

熱盛而心煩口渴者,加黃芩、天花粉清熱生津;尿血較甚者,加槐花、白茅根涼血止血;尿中夾有血塊者,加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。

.腎虛火旺

癥狀:小便短赤帶血,頭暈耳鳴,神疲,顴紅潮熱,腰膝酸飲,舌質紅,脈細數。

治法:滋陰降火,涼血止血。

方藥:知柏地黃丸

方中以地黃丸滋補腎陰,“壯水之主,以制陽光”;知母、黃柏滋陰降火。

可酌加旱蓮草、大薊、小薊、藕節、蒲黃等涼血止血。顴紅潮熱者,加地骨皮、白薇清退虛熱。

.脾不統血

癥狀:久病尿血,甚或兼見齒衄、肌衄,食少,體倦乏力,氣短聲低,面色不華,舌質淡,脈細弱。

治法:補脾攝血。

方藥:歸脾湯。

可加熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養血止血,氣虛下陷而且少腹墜脹者,可加升麻、柴胡,配合原方中的黨參、黃芪、白術,以起到益氣升陽的作用。

.腎氣不固

癥狀:久病尿血,血色淡紅,頭暈耳鳴,精神困憊,腰脊酸痛,舌質淡,脈沉弱。

治法:補益腎氣,固攝止血。

方藥:無比山藥丸

方中以熟地、山藥、山茱萸懷牛膝補腎益精,肉蓯蓉菟絲子杜仲巴戟天溫腎助陽,茯苓、澤瀉健脾利水,五味子、赤石脂益氣固澀。

可加仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。必要時再酌加牡蠣、金櫻子補骨脂等固澀止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者,加鹿角片狗脊溫補督脈

『紫斑』

血液溢出于肌膚之間,皮膚表現青紫斑點或斑塊的病癥,稱為紫斑。亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如《醫宗金鑒.失血總括》說:“皮膚出血曰肌衄。”《醫學入門.斑疹》說:“內傷發斑,輕如蚊跡疹子者,多在手足,初起無頭痛身熱,乃胃虛火游于外。”《外科正宗.葡萄疫》說:“感受四時不正之氣,郁于皮膚不散,結成大小青紫斑點,色若葡萄,發在遍體頭面,...…邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人,斑漸方退。”

多種外感及內傷的原因都會引起紫斑。外感溫熱病熱人營血所出現的發斑,可參閱溫熱病學的有關內容。本篇主要討論內科雜病范圍的紫斑。

內科雜病的紫斑,可見于西醫學的原發性血小板減少性紫癜過敏性紫癜。此外,藥物、化學和物理因素等引起的繼發性血小板減少性紫癜,亦可參考本篇辨證論治。

.血熱妄行

癥狀:皮膚出現青紫斑點或斑塊,或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血,或有發熱,口渴,便秘,舌紅,苔黃,脈眩數。;

治法:清熱解毒,涼血止血。

方藥:十灰散。.

方中以大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血,棕櫚皮收斂止血,丹皮、梔子清熱涼血,大黃通腑瀉熱。且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的優點。熱毒熾盛,發熱,出血廣泛者,加生石膏、龍膽草、紫草,沖服紫雪丹;熱壅胃腸,氣血郁滯,癥見腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花,緩急止痛,涼血止血;邪熱阻滯經絡,兼見關節腫痛者,酌加秦艽木瓜桑枝舒筋通絡

.陰虛火旺

癥狀:皮膚出現青紫斑點或斑塊,時發時止,常伴鼻衄、齒衄或月經過多,顴紅,心煩,口渴,手足心熱,或有潮熱,盜汗,舌質紅,苔少,脈細數。

治法:滋陰降火,寧絡止血。

方藥;茜根散。

該方具有滋陰降火、涼血止血的功效,適用于有陰虛火旺表現的血證。方中以茜草根、黃芩、側柏葉清熱涼血止血,生地、阿膠滋陰養血止血,甘草和中解毒,臨床應用時尚可根據陰虛、火旺的不同情況而適當化裁。

陰虛較甚者,可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草養陰清熱止血。潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。

若表現腎陰虧虛而火熱不甚,癥見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細數者,可改用六味地黃丸滋陰補腎,酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血,化瘀消斑。

.氣不攝血

癥狀:反復發生肌衄,久病不愈,神疲乏力,頭暈目眩,面色蒼白或萎黃,食欲不振,舌質淡,脈細弱。

治法:補氣攝血。

方藥:歸脾湯。

本方為益氣養血、補氣攝血的常用方,可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等,以增強止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者,可加山茱萸、菟絲子、續斷補益腎氣。

上述各種證候的紫斑,兼有齒衄且較甚者,可合用漱口藥:生石膏30G,黃柏15G,五倍子15G,兒茶6G,濃煎漱口,每次-10分鐘。

【轉歸預后】

血證的預后,主要與下述三個因素有關:一是引起血證的原因,一般來說,外感易治,內傷難治,新病易治,久病難治;二是與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕,出血量多者病重,甚至形成氣隨血脫的危急重病;三是與兼見癥狀有關。出血而伴有發熱、咳喘、脈數等癥者,一般病情較重。正如《景岳全書.血證》說:“凡失血等證,身熱脈大者難治,身涼脈靜者易治,若喘咳急而上氣逆,脈見弦緊細數,有熱不得臥者死。”

【預防與調攝】

注意飲食有節,起居有常。勞逸適度,避免情志過極。對血證患者要注意精神調攝,消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。注意休息,病重者應臥床休息。嚴密觀察病情的發展和變化,若出現頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數等,應及時救治,以防產生厥脫之證。宜進食清淡、易于消化、富有營養的食物,如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油膩炙嬌之晶,戒除煙酒。吐血量大或頻頻吐血者,應暫予禁食,并應積極治療引起血證的原發疾病。

【結語】

血證以血液不循常道,溢于脈外為共同特點。隨出血部位的不同,常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多種。外感內傷的多種病因均會導致血證。其基本病機可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分;在氣虛之中有氣虛和氣損及陽之別。治療血證主要應掌握治火、治氣、治血三個基本原則。實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火;實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣。各種血證均應酌情選用涼血止血、收斂止血或活血止血的藥物。嚴密觀察病情,做好調攝護理,對促進血證的治愈有重要意義。  

參考文獻

早在《內經》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載,并對引起出血的原因及部分血證的預后有所論述。

金匱要略.悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑,沿用至今。《諸病源候論,血病諸候》將血證稱為血病,對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑,至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載于該書。《濟生方.失血論治》認為失血可由多種原因導致,“所致之由,因大虛損,或飲酒過度,或強食過飽,或飲啖辛熱,或憂思恚怒”,而對血證的病機,則強調因于熱者多。《素問玄機原病式.熱類》亦認為失血主要由熱盛所致。《醫學正傳.血證》率先將各種出血病證歸納在一起,并以“血證”之名概之。自此之后,血證之名即為許多醫家所采用。《先醒齋醫學廣筆記,吐血》提出了著名的治吐血三要法,強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。《景岳全書.血證》對血證的內容作了比較系統的歸納,將引起出血的病機提綱挈領地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。《血證論》是論述血證的專書,對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精辟論述,該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法,確實是通治血證之大綱。

血證的范圍相當廣泛,凡以出血為主要臨床表現的內科病癥,均屬本證的范圍。本節討論內科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。

西醫學中多種急慢性疾病所引起的出血,包括呼吸、消化、泌尿系統疾病有出血癥狀者,以及造血系統病變所引起的出血性疾病,均可參考本節辨證論治。

靈樞.百病始生》:“陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡傷則血內溢,血內溢則后血。”

《素問.大奇論》:“脈至而搏,血衄身熱者死。”

《金匱要略,驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》:“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之。”

《太平圣惠方.治尿血諸方》:“夫尿血者,是膀胱有客熱,血滲于脬故也。血得熱而妄行,故因熱流散,滲于脬內而尿血也。”

《三因極一病證方論,失血敘論》:“夫血猶水也,水由地中行,百川皆理,則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經、府、俞,外不為四氣所傷,內不為七情所郁,自然順適,萬一微爽節宣,必至壅閉,故血不得循經流注,榮養百脈,或注或散,或下而亡返,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。”

《濟生方.血病門》:“夫血之妄行也,未有不因熱之所發,蓋血得熱而淖溢,血氣俱熱,血隨氣上,乃吐衄也。”

《醫學正傳,血證》:“從胃而上溢于口者,曰嘔血”;“咳血嗽血者出于肺也”。

《壽世保元,衄血》:“衄血者,鼻中出血也。陽熱怫郁,于足陽明而上熱則血妄,故衄也,治宜涼血行血為主。”

《先醒齋醫學廣筆記.吐血》:“吐血三要法:宜行血不宜止血。血不行經絡者,氣逆上壅也,行血則血循經絡,不止自止。止之則血凝,血凝則發熱惡食,病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經曰:五臟者,藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官,,主藏血。吐血者,肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸,伐之肝虛不能藏血,血愈不止矣。宜降氣不宜降火。氣有余便是火,氣降即火降,火降則氣不上升,血隨氣行,無溢出上竅之虞矣。降火必用寒涼之劑,反傷胃氣,胃氣傷則脾不能統血,血愈不能歸經矣。”

《景岳全書.血證》:“血從齒縫牙齦中出者為齒衄,此手足陽明二經及足少陰腎家之病。蓋手陽明人下齒中,足陽明人上齒中,又腎主骨,齒者骨之所終也。此雖為齒病,然血出于經,則惟陽明為最”;“便血之與腸辯,本非同類,蓋便血者,大便多實而血自下也,腸擗者,因瀉痢而見膿血,即痢疾也”。

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