血吸蟲腸病

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血吸蟲病是由血吸蟲所引起的一種疾病。現在已知寄生在人體的血吸蟲有5種:日本血吸蟲(schistosoma japonicum)、埃及血吸蟲(S.haematobium)、曼氏血吸蟲(S.mansoni)、間插血吸蟲(S.intercalatum)及湄公血吸蟲(S.mekongi)。此外在人體尚見有牛血吸蟲(S.bovis)、梅氏血吸蟲(S.matteei)梭形血吸蟲(S.spindalis)等寄生的病例。  

目錄

診斷

一病史:與流行區疫水接觸史應考慮到有患血吸蟲病的可能,故患者的籍貫、職業與疫水接觸史是診斷本病的重要參考資料,對無癥狀無體征的患者尤為重要。

臨床表現

1.急性血吸蟲病:在流行區,發病前1個月左右有明顯疫水接觸史的病人,長期發熱,并伴有下列特征者應考慮急性血吸蟲病的可能:①有尾蚴皮炎病史、肝腫大與壓痛腹瀉等。②血中白血球總數與嗜酸粒細胞顯著增多。③乙狀結腸鏡發現直腸粘膜充血水腫、黃色顆粒狀蟲卵結節

2.慢性及晚期血吸蟲病:慢性患者大多無明顯癥狀,或過去癥狀早被遺忘,而且這些癥狀也很難與本病聯系作為診斷參考。在流行區凡有長期不明原因的腹痛便血肝脾腫大、血中嗜酸粒細胞顯著增多、青壯年新近有癲癇發作、急性或慢性闌尾炎發作、有肝硬化門靜脈高壓現象,如巨脾、腹水嘔血以及侏儒癥等患者,均應考慮有血吸蟲病的可能,并進行病原檢查加以證實。

病原學檢查

1.糞便檢查:從糞便中檢出蟲卵或孵出毛蚴可能診和考核療效。但輕度感染者,晚期患者及語治療未愈合,糞中卵數很少,檢出率低,故糞檢陰性不能排除血吸蟲病。

⑴直接涂片法:檢出效果甚低,只能發現感染度較重的早期患者。挑取膿血粘液部分作涂片,可增加檢出機會。

⑵沉孵法:

①自然沉淀法:此法優于直接涂片法,但糞中蟲卵少的患者仍是漏診。以竹棒挑取糞便約30g(雞蛋大小)放放燒杯內,加少量清水,以玻璃調成糊狀,再加較多清水稀釋糞便。置銅絲篩于錐形量杯上,傾糞液入篩過濾,再以少量清水中洗篩內糞渣1~2次。在錐菜量杯內加清水至杯口處,靜置20分鐘,傾去上層液體留下糞渣,如此反復換水至上液變清為止。傾去最后一次上層液后,用吸管取少量糞渣作涂片3張鏡檢蟲卵。

②毛蚴孵化法:如用自然沉淀法鏡檢陰性者可進一步用此法。將糞渣全部傾入250或125ml的三角燒瓶內,加清水距瓶口約1cm。(適宜的酸堿度為pH7.2~7.6)。置燒瓶于20~30℃有燈光的孵箱內,如室溫高達20℃以上,可置室內向光處孵化。經4小時扣開始用肉眼、放大鏡觀察,毛蚴呈灰白色,點狀,常在近水面處作直線運動,經24小時仍無毛蚴發現始可認為是陰性。

2.腸粘膜活體組織檢查:按常規將乙狀結腸鏡或直腸鏡由肛門插入,先肉眼觀察腸粘膜的改變。急性期以充血水腫為主,慢性期則粘膜蒼白、肥厚及瘢痕形成。各期均可見典型的小結、小斑。然后夾取疑含蟲卵結節的粘膜病變組織,壓于兩載玻片之間鏡檢。對未經治療的患者,檢出的蟲卵不論死活,均有確診價值;對有治療史的患者的,則只有查見活卵或近期變性卵才有診斷意義。

免疫診斷

1.環卵沉淀反應試驗:是以血吸血整卵為抗原特異免疫血清學試驗。卵內毛蚴或胚胎分泌排泄的抗原物質經卵殼微孔滲出與試樣血汪肭的特異抗體結合,可在蟲卵周圍形成特殊的復合物沉淀,在光鏡下判讀反應強度并計數反應卵的百分率稱環沉率。常規法用載波片或凹玻片進行,加樣本血清后,挑取適量鮮卵或于卵(100~150個,從感染動物肝臟分離),覆蓋24×24mm蓋片,四周用石蠟密封,置37℃恒溫中48小時后,低倍鏡觀察結果,必要時需觀察72小時后的反應結果。典型的陽性反應為泡狀、指狀、片狀或細長卷曲狀的的折光性沉淀物,邊緣整齊,與卵殼牢固粘連。陰性反應必須看完全片,陽性者觀察100個成熟卵計算環率及反應強度比例。分級強度判讀:“+”為卵周出現泡狀、指狀沉淀物的面積小于卵周面積的的1/4,片狀沉淀物小于1/2,細長曲帶狀沉淀物不足卵的長徑。“++”為泡狀、指狀淀物總面積大于卵周積1/4,片狀沉淀物大于1/2,曲帶狀沉淀物相當于或超過卵的長徑。“+++”為泡狀、指狀沉淀物大于周積的1/2,片狀物面積等于或超過卵的大小,曲帶狀沉狀物超過卵長徑數倍。

血吸蟲干卵抗原片(或膜片)環卵沉淀試驗是所近年來研制的一種改良方法,利用環卵抗原活性物質的耐熱特性,將分離的純卵經超聲和熱處理,定量滴加、烤干固定載玻片或預制的聚乙烯薄膜片。此種干卵膜片,保存時間較長(4℃半年),已有市售商品。試驗時只需加入血清試樣,濕盒內孵育,判讀結果與常規法相同。干卵膜片法還具有簡化操作規程,提高卵抗原的規范要求,并可長期保存等優點。

2.尾蚴膜反應:取受試者2滴血清10條左右的尾蚴在玻片上混和后,加蓋玻片封以石蠟,置25℃恒溫中經24小時后在低倍鏡下觀察,陽性反應為尾蚴周圍有膠狀膜形成。血清滅活后反應減弱,保存3天以上的血清需加補體,目前認為此反應是部分依賴補體的抗原抗體反應。對新感染病例本試驗早期診斷價值較大,陽性率為95%以上。在無再感染機會的情況下,尾蚴膜反應抗體可自然下降,而造成較多的假陰性,故對基本消滅地區的陳舊感染不宜以本試驗為查病方法。在感染禽類尾蚴的稻田皮炎患者,可出現交叉反應,應避免在稻田皮炎發生季節進行試驗。其轉陽性時間較環卵沉淀反應為遲,故應用考核療效的參考價值不大。

3.蟲卵抗原間接血凝試驗:間接血凝陽性反應糞便檢陽性為早,且敏感性高。高戊二醛固定人“O”型紅細胞或綿羊紅細胞,經鞣酸處理后,再用凍干血吸蟲卵冷浸抗原液致敏,然后冰凍干燥,經凍干后的抗原在4℃下可保存1年以上。試驗時在耳垂手指采血6滴,僅需一滴血清分別以不同稀釋度,在血凝板上和2.5%紅細胞懸液一滴搖勻,室溫下靜置15~30分鐘后觀察結果。如受檢血清有相應蟲卵抗體,則出現凝集反應。稀釋度1∶10陽性有診斷意義,陽性率95%以上,反應強度愈大,糞檢查易檢出。低滴度陽性可能出現假陽性,假陽性率為1%~3.5%。與肺吸蟲的交叉反應較高,可達14%~84.2%。由于血吸蟲病患者的血清對肺吸蟲抗原在補體結合試驗中不存在交叉反應,可借此予以鑒別。間接血凝試驗操作簡便,識別結果迅速,是大規模現場普查的敏感性查病方法之一。

4.血吸蟲循環抗原(CAg):最早是在日本血吸蟲患者普查的敏感性查病方法之一。

感染鼠血清中檢出了循環抗原。近十多年來,國內外學者對循環抗原進行了許多研究,并已取得少少可供參考的結果。檢測循環抗原為尋找考核血吸蟲病療效的方法提供了新途徑。目前該法仍在探索階段。  

治療措施

治療血吸蟲病的藥物有吡喹酮呋喃丙胺硝硫氰胺等藥物,但目前吡喹酮為首選藥物。

一吡喹酮:為一種新的廣譜蠕蟲藥,對人體3種主要血吸蟲和絲蟲均有殺蟲效果。動物實驗性治療結果,可認為吡喹酮是毒性低、療程短和療效高的抗血吸蟲藥。治療劑量成人為每次mg/kd,1日3次,間隔4小時,療程2日。或采用每次mg/kg,1日3次,1日療法。總劑量為60mg/kg,兒童總劑量為日70mg/kg,分3次服用,療程1日。急性血吸蟲病劑量與療程加位,即日10mg/kg/次,1日3次,連服4日,總劑量為120mg/kg。吡喹酮副作用輕而短暫,于服藥后1小時左右出現,主要有頭昏、頭痛乏力、輕度腹痛等,不需處理,于停藥后數小時內消失。個別患者肝功能試驗谷丙轉氨酶可增高。少數患者出現早搏,但治療前后心電圖腦電圖均未見有規律性變化。吡喹酮治療日本血吸蟲病有顯著療效。糞便孵化于第18~20日內陰轉,近期療效達100%。

二呋喃丙胺:該藥對血吸蟲童蟲和成蟲均有一定殺滅作用。各地實踐經驗認為,呋喃丙胺20天療法具有較高療效。目前采用緩解腸溶片劑型,每天劑量60mg/kg(成人每天不超過3g),療效10天,總劑量為600mg/kg。其該藥的副作用為:胃腸道反應,主要是食欲減退惡心嘔吐、腹痛和腹瀉,偶有便血者。肌痙攣為呋喃丙胺的特殊副作用。精神神經癥狀,主要見于晚期血吸蟲病肝動物代償失全的患者,可表現為記憶力減退、沉默寡言、抑郁淡漠,意識模糊或哭笑無常、幻聽幻視等,少數患者在療效中出現輕度肝、腎功能損害,停藥后迅速恢復。

三硝硫氰胺:系廣譜驅蟲藥,目前主要采用微粉膠囊型,顆粒直徑3~6μm,總劑量6~7mg/kg,等分3份,每晚服用1次,療效3日。遠期糞檢陰轉率可達80%左右。急性血吸蟲病用總劑量10mg/kg,6日療程,一般于開始服藥后8~24日體溫恢復正常,癥狀改善,遠期糞檢陰轉率可達80%。本藥的副作用以神經系統癥狀為多見,如頭昏、頭痛、眩暈、乏力、嗜睡失眠步態不穩、眼球震顫、多法和肌肉顫動等。少數可出現精神癥狀以及消化系統癥狀。對于肝功能代償不良的晚期血吸蟲病患者、急性肝炎恢復期未滿1年和慢性肝炎精神病史、孕婦、哺乳期婦女以及有心、腎等慢性疾病而體質虛弱者禁用。  

病原學

一成蟲:蟲體呈圓柱體,外觀似線蟲雌雄異體,雄蟲色灰白,較為粗短,長12~20mm,寬0.5~0.55mm,有口吸盤與腹吸盤各1個,腹面有合抱雌蟲的抱雌溝,在腹吸盤后背部有睪丸7個;雌蟲較難蟲細長,圓柱形,暗褐色,口、腹吸盤不及雄蟲顯著,蟲體長12~26mm,寬0.3mm,有發達的生殖系統,如卵巢卵黃腺等。

二蟲卵:淡黃色,橢圓形,無卵蓋,卵殼均勻,殼的一側有一小棘,位于卵的中橫線與頂端之間,殼外常附有粘液與糞便渣滓,內含毛蚴。蟲卵大小(70~100)×(50~65)μm。  

病理改變

血吸蟲的尾蚴、童蟲、成蟲及蟲卵對人體均可引起一定的損害,但以蟲卵對人的危害最著。主要引起大腸和肝臟的病變。蟲卵沉著在人的腸壁組織中,其周圍出現細胞浸潤,形成蟲卵肉芽腫,這是發生慢性因血吸蟲肝腸病變的根本原因。肉芽腫形成和發展的病理過程與蟲卵發育程度有密切的關系。當蟲卵尚未形成毛蚴時,其周圍的組織無反應,或僅有輕微的反應;卵內毛蚴形成發育時,組織遂開始出現炎癥反應;卵內毛蚴成熟后,自毛蚴分泌的酶、蛋白質及糖等分泌物(蟲卵可溶性抗原)引起組織壞死急性炎癥反應,卵集存處常有血管內膜炎并形成嗜酸性膿腫;感染嚴重時亦可形成嗜中性粒細胞膿中。日本血吸蟲卵肉芽腫內常含有成族的蟲卵,故引起的損害較其他血吸蟲嚴重。

肉芽腫反應可破壞宿主正常組織,不斷生成的蟲卵肉芽腫形成相互連接的瘢痕,導致干線型肝硬變及腸壁纖維化等一系列病變。另一方面,肉芽腫反應有助于破壞蟲卵和清除蟲卵,并使用蟲卵滲出的抗原局限于蟲卵周圍以減少或避免抗原抗體復合物引起全身損害。隨意感染過程的發展,宿主的肉芽腫反應可出現調節現象,表現為肉芽腫反應的強調逐漸減弱。這種現象是蟲卵可溶性抗原而不是成蟲抗原所誘發。宿主產生免疫調節后,對蟲卵的破壞能力仍持續增強,這在保護宿主方面有重大意義。

免疫復合物所致損害:血吸蟲尾蚴、童蟲、成蟲、蟲卵等既有階段性特異的抗原,也有某些共同抗原,而宿主則產生相應的抗體。抗原與相應的抗體可在宿主體內形成復合物。當抗原過剩時,形成的可溶性復合物可能引起免疫復合物型變態反應造成血管損害,目前認為急性出血吸蟲病及血吸蟲腎臟損害均屬這類病變。

吸蟲病變多局限于痔上靜脈腸系膜下靜脈分布范圍之內,以結腸,尤其是直腸、降結腸和乙狀結腸最為顯著,小腸病極少,僅見于重度感染者。早期變化可見直腸粘膜有許多黃色或棕色的細顆粒,為蟲卵沉積和由此所引起的炎癥反應,局部充血、水腫,并進一步發生壞死而形成嗜酸性膿腫。其表面的腸粘膜壞死脫落后,形成膚淺潰瘍,邊緣充血,大量蟲卵由此進入腸腔。臨床上可出現腹痛、腹瀉、便血等癥狀,糞中可檢出大量蟲卵。急性炎性變化消退后,繼以結締組織增生。晚期變化主要為腸壁因纖維組織增生而增厚,部分粘膜損壞脫落或因營養不良萎縮,故此時糞檢時陽性的機會反而減少。部分粘膜增殖形成息肉。由于重復感染和成蟲不斷產卵,蟲卵在腸壁分批沉積,引起病變新老不一,因此腸粘膜可雜有黃褐色細顆粒、潰瘍和息肉形成等。血吸蟲病變所形成的息肉有轉變為癌腫的可能。嚴重的腸部病變愈合后可產生腸腔狹窄。此外蟲卵還可引起脾、腦、肺等部位的病變。  

流行病學

本病流行于我國以及日本、菲律賓等地。所解放初期調查,此病流行于長江流域及長江以南的上海、江蘇、安徽、江西、湖南、湖北、四川、浙江、福建、臺灣、廣東、廣西、云南13個省、市、區,其發布之廣,幾乎波及江南產糧區的大部分土地。估計患者約1000萬人,受威脅者1億人口以上。血吸蟲病是我國五大寄生蟲病之一。常和政府動員和組織大批專業人員到流行區開展普查普治,據1989年報道,過去有373個縣血吸血病流行,現已有263個縣達到衛生部頒發消滅或基本消滅血吸蟲病的標準,患者總數的94%已被治愈,原有釘螺面積減少了80%。上海市和廣東省、福建省已達到部頒布消滅血吸蟲病的標準。目前我國血吸蟲患者仍有150萬,其中晚期患者5.5萬。

血吸蟲病流行必須具備3個環節:

傳染源:日本血吸蟲病是人獸共患病。血吸蟲病患者及其保蟲宿主的動物,如黃牛、水牛、豬、狗、貓、羊、兔、鹿、鼠類、猴等,可因糞便中排出的蟲卵而成為傳染源。在保蟲宿主中以水牛及黃牛感染血吸蟲病者較為普遍。

二傳播途徑:傳染源含卵的糞便落入水體,而水全中有釘螺孳生及人們有機會接觸疫水,這三點構成了血吸蟲病的傳播途徑

易感者:不論何種年齡、性別和種族,對日本血吸早皆有易感性。但以15~44歲感染率為最高。體內已有血吸蟲寄生的人,對再感染可有部分獲得性免疫力,是為伴隨免疫。  

臨床表現

在接觸疫水后數小時到2~3天內,尾蚴侵入處出現蚤咬樣紅色點狀皮疹,為尾蚴皮炎,有瘙癢,數天后自退。尾蚴行經肺部時可引起咳嗽咳血。血吸蟲病的臨床表現十分復雜而多樣化,視蟲卵沉著部位、感染輕重和機體反應而異。按其病程和主要臨床表現可分為急性、慢性與晚期血吸蟲病。

一急性因吸蟲病:急性血吸蟲病為季節性傳染病,多見于夏秋季節,以男性青壯年為多。大部發生在過去無免疫性而新近有大量尾蚴感染者,主要是常與疫水接觸之故。患者感染史較明顯,且多數有尾蚴皮炎史。其全身主要癥狀有發熱及過敏反應,皆由蟲卵毒素和組織破壞后的代謝產物所引起。因蟲卵在腸道大量沉積造成急性結腸炎,患者中出現腹痛、腹瀉的占半數以上。腹瀉每日~3次,糞便稀薄,可帶血和粘液。乙狀結腸鏡檢查可見粘膜充血、水腫,并可發現黃色小顆粒(為蟲卵結節),此為急性期獨特的病理變化。發病的初期部分病例可僅有便秘。重度感染者,由于蟲卵在結腸漿膜層腸系膜內大量沉積,可引起腹膜刺激癥狀,腹部泡脹,有柔韌感和壓痛,易誤診為結核性腹膜炎。少數患者并有腹水形成,這是由于急性蟲卵結節所產生的炎癥滲液以及蟲卵引起肝臟內廣泛病變,使肝內血流不暢,淋巴增多而漏入腹腔所致,其他可有肝、脾腫大等。

二慢性血吸蟲病:血吸蟲病患不一定有急性發作病史。流行區農民自細一河水接觸,有小量多次反復感染,大多表現為慢性血吸蟲病。由于感染程度不同,慢性血血吸蟲病有無癥狀和癥狀之分。

1.無癥狀患者:輕度流行區以無癥狀患者占大多數,其健康情況和勞動力可不受影響,僅于集體普查或因其他疾病就醫時偶然發現。城市中所見的血吸蟲病多數也屬此類,患者大多既無癥狀亦無陽性體征,少數患者可有輕度肝或脾臟腫大。

2.有癥狀患者:乙狀結腸與直腸為血吸蟲病病變的主要部位,故腹瀉與痢疾樣大便頗為常見。其輕重則因感染而異通常以輕者為多,患者偶有腹瀉,每日~3次,間或便中帶血。重者可有腹絞痛、里急后重感、痢疾樣大便等。乙狀結腸因蟲卵沉著及纖維化而增厚,并有壓痛。糞便中容易找到血吸蟲卵。另外增厚的大網膜、腸系膜和腫大的腸系膜或腹腹后淋巴結也常因蟲卵沉著,肉芽腫形成,伴有纖維化而纏結成的大小形狀不同的痞塊,其質硬而固定,以下腹部為多。患者大多顯示不同程度的貧血消瘦、營養不良和勞動力減退。患者肝脾切見腫大,在早期肝大于脾,表面光滑,稍硬。感染較輕者可停于這一階段而不再進展,重癥而病程長者可發展為肝硬化,肝臟漸見縮小,但仍可捫及,特別是左葉,質硬,表面凹凸不平,有大小不等的結節。而后脾臟漸呈充血腫大。

三晚期血吸蟲病:由于反復感染,病情逐漸加重,出現肝硬化。門靜脈壓增高引起腹水,脾臟顯著腫大,食道下端或胃底靜脈曲張等。部分患者常發熱、腹痛、腹瀉和下痢食欲不振體重減輕等,并常貧血、營養不良性水腫。兒童若感染嚴重,能影響發育,可形成侏儒癥。部分患者經常發熱,一般不超過38℃,可能與蟲卵病的毒素對肝組織的破壞有關。此外,性機能往往減退,男性有性欲減退和陽瘺,女性則有閉經不孕。此乃嚴重肝臟損害引起全身營養不良和對激素滅能作用的減弱,使垂體機能受到抑制,性腺及其他內分泌腺亦產生了不同程度的萎縮所致。患者面容蒼老而消瘦,外觀較其實際年齡為大,常有面部褐色素沉著。晚期時肝臟反見縮小,表面不平,質堅硬,脾臟漸呈充血性腫大。  

鑒別診斷

急性血吸蟲病有發熱、肝腫大壓痛、腹痛、腹瀉等癥狀,需與傷寒阿米巴肝膿腫敗血癥與結核性腹膜炎等鑒別;并發肺部異位病變時需與粟粒性結核鑒別。血象中嗜酸性粒細胞顯著增多有重要的鑒別診斷價值。慢性及晚期血吸蟲病應與無黃疸梅毒肝炎鑒別。后者食欲減退、乏力、肝區疼痛與肝功能減損較明顯,嗜酸性粒細胞不增多,乙型肝炎表面抗原檢測陽性。血吸蟲病患者有腹瀉便血者應與阿米巴痢疾以及慢性菌痢鑒別,前者糞便孵化毛蚴陽性。晚期血吸蟲病有巨脾與腹水者不易與門脈性以及壞死性肝硬化鑒別。前者常有慢性腹瀉下痢史,黃疸、蜘蛛痣肝掌較少見,肝功能減損較輕。  

預防

一消滅傳染源:治療患者病畜,加強糞便管理,避免新鮮糞便污染水源。如建造無害化糞池;或糞尿混合加蓋貯存,使尿素分解為氨,可以殺死蟲卵。糞便中加生石灰或碳酸氫胺也可殺死蟲卵。

二消滅中間宿主釘螺:滅螺應根據釘螺生態特點和地理條件,因地制宜,采取改變釘鏍孳生環境,結合物理和化學藥物滅螺方法。物理滅螺方法有鏟草、火燒、土埋等。化學滅螺藥物有氯硝柳胺五氯酚鈉、煙酰苯胺等。

三個體防護:盡量避免與疫水接觸,如必須在疫水中作業時則須采取防護措施,皮膚涂抹防護藥物,如氯硝柳胺或鄰苯二甲酸二丁酯油膏、乳劑,或穿防水膠鞋、塑料防護褲等。