葡萄胎

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絨毛基質微血管消失,從而絨毛基質積液,形成大小不等泡,形似葡萄,故稱為 葡萄胎 (hydatidiform mole)。有完全性懷部分性之分,大多數為完全性葡萄胎。臨床診斷葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言;部分葡萄胎伴有胎盤組織或/及胎兒者,則冠以部分性葡萄胎。在自然流產的組織中發現40%病人有一定的水泡樣變性,但不診斷為葡萄胎。

目錄

癥狀

葡萄胎

一、閉經 因葡萄系發生于孕卵的滋養層,故多有2~3個月或更長時間閉經。

二、陰道流血 為嚴重癥狀,是葡萄胎自然流產的表現。一般開始于閉經的2~3個月,多為斷續性少量出血,但其間可有反復多次大流血,如仔細檢查,有時可在出血中發現水泡狀物。陰道流血顯然來自子宮,除自陰道流出外,部分蓄積于子宮內;也可能一時完全蓄積于子宮內,從而閉經時間延長。

三、子宮增大 多數患者的子宮大于相應的停經月份的妊娠子宮,不少患者即因觸及下腹包塊(脹大子宮或黃素囊腫)而來就診,但也有少數子宮和停經月份符合甚或小于停經月份者。可能有兩種情況:①為絨毛水泡退變呈萎縮狀,停止發展,形成稽留性葡萄胎;②部分水泡狀胎塊已排出,使子宮體縮小,形成葡萄胎不全流產

四、腹痛 由于子宮迅速增大而脹痛,或宮內出血,刺激子宮收縮而疼痛,可輕可重。

五、妊娠 中毒 癥狀 約半數患者在停經后可出現嚴重嘔吐,較晚時可出現高血壓 、浮腫及蛋白尿

六、無胎兒可及 閉經8周前后,B超監測,未發現有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動,聽不到胎心。B超掃描顯示雪片樣影象而無胎兒影象。

七、卵巢黃素化囊腫 往往在部分患者出現卵巢黃素化囊腫,可經雙合診發現或更易經B超檢查發現。

八、咯血部分患者可能有咯血或痰帶血絲, 醫生 應主動詢問有無此癥狀。

九、貧血感染 反復出血而未及時治療,必然導致貧血髣其相關癥狀,個別甚至可因出血而死亡。反復出血容易招致感染,如陰道操作不潔或在流血期間性交 ,更易促使感染發生。感染可局限于子宮及附件,可導致敗血癥。  

臨床表現

葡萄胎的臨床表現: 

1.停經后陰道流血一般在停經8~12周出現,部分患者在陰道流血之前可出現陣發性下腹痛。

2.子宮異常增大、變軟約有1/3完全性葡萄胎患者子宮大于停經月份,并伴有血清HCG水平異常升高。

3.妊娠嘔吐較正常妊娠發生早,癥狀重,持續時間長。

4.子癇前期子癇征象可在妊娠20周前出現高血壓、水腫和蛋白尿,并且癥狀嚴重。

5.卵巢黃素化囊腫常為雙側,若發生扭轉或破裂,可出現急性腹痛,葡萄胎清除后可自行消退。

6.腹痛葡萄胎生長迅速使子宮過度擴張所致,表現為下腹陣痛。若發生黃素囊腫扭轉或破裂,可出現急性腹痛。

7.甲狀腺功能亢進征象約7%的患者可出現輕度甲狀腺功能亢進表現。  

病理

葡萄胎

葡萄胎的真正發病原因不明。病例對照研究發現葡萄胎的發生與營養狀況、社會經濟及年齡有關。病因學中年齡是一顯著相關因素,年齡大于40歲者葡萄胎發生率比年輕婦女高10倍,年齡小于加歲也是發生完全性葡萄胎的高危因素,這兩個年齡階段婦女易有受精缺陷。部分性葡萄胎與孕婦年齡無關。

通過細胞遺傳學結合病理學研究證明兩類葡萄胎各有遺傳學特點。完全性葡萄胎的染色體基因組是父系來源,即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情況下和精原核結合后發育形成。染色體核型二倍體,其中90%為46,XX,由一個空卵(無基因物質卵)與一個單倍體精子(23,X)受精,經自身復制恢復為二倍體 (46,XX),再生長發育而成,稱為空卵受精。其少數核型為46,XY,這是兩個性染色體不同的精子(23,X及23,Y)同時便空卵受精,稱為雙精子受精。部分性葡萄胎核型常是三倍體,80%為69,XXY,其余是69,XXX或69,XYY,來自一個正常卵子與雙精子受精,由此帶來一套多余的父方染色體成分;也可由于一個正常的單倍體卵子(或精子)與減數分裂失敗的二倍體配子結合所致。  

發病因素

1、完全性葡萄:可能與地域、種族、營養、社會經濟因素及妊娠年齡等因素有關。完全性葡萄胎的染色體核型90%為46XX,系由一個細胞核基因物質缺失或失活的空卵與一個單倍體精子受精,經自身復制為二倍體。另有10%核型為46XY,系一個空卵在受精時和兩個單倍體精子(23X和23Y)結合而成。

2、部分性葡萄胎:可能與使用口服避孕藥及月經失調有關。90%以上為三倍體,多余的一套染色體通常來自父方,系由一正常單倍體卵子和兩個正常單倍體精子受精。或由一正常單倍體卵子(精子)和一個減數分裂失敗的雙倍體精子(卵子)受精而成。  

分類

葡萄胎分為兩類:
葡萄胎

①完全性葡萄胎:胎盤絨毛全部受累,無胎兒及其附屬物,宮腔內充滿水泡;②部分性葡萄胎:僅部分胎盤絨毛發生水泡狀變性,宮腔內尚有存活或已死的胚胎

以上分類,是過去數十年來的分類方法。過去,部分性葡萄胎又稱為“過渡性水泡狀胎塊”。很多人都認為,部分性葡萄胎,是正常組織發展成為完全性葡萄胎的中間一個過程的體現。實際上,近年,利用科學,對組織進行了遺傳學的評估和基因分析等技術后,發現兩者之間其實并不存在“過渡”,而是兩種不同的疾病

1.完全性葡萄胎:是一種有滋養細胞增生的發生異常的胎盤。并且一般不會出現胎兒或者胚胎。

2.部分性葡萄胎:是有大絨毛和小絨毛組成,這些絨毛具有扇貝形(又稱海岸形)的特點,伴有滋養細胞包涵體,部分可有輕度的滋養細胞增生。并且可有有胎兒或者胚胎的出現。  

診斷區別

在這里就簡單的說說區別,下面診斷區別里面,我就不另外進行修改了。

1,胚胎或者胎兒的出現,不是兩者區別的重點,但是可以參考。

完全性葡萄胎一般沒有胚胎或者胎兒出現。

部分性葡萄胎一般可以見到胚胎或胎兒。

2,滋養細胞的增生。(病理學上的診斷主要依據之一)

完全性葡萄胎里面,可以看到比較嚴重的滋養細胞增生。并且,這些增生面積比較大,多數都是圍繞整個囊泡而增生。

部分性葡萄胎里面,看到的滋養細胞增生的相對少,就算有,也是比較輕微,而且面積不大,通常也就囊泡的一角,或者其中部分區域有增生現象。

3,外形。

過去診斷葡萄胎,我們都習慣看那些變性水腫過的絨毛(也就是囊泡)。其實診斷完全性葡萄胎和部分性葡萄胎,這種絨毛還是起到重要診斷作用的。

完全性葡萄胎的囊泡比較圓,外層多數圍這滋養細胞的增生。

部分性葡萄胎的囊泡層扇貝形(有些人叫海岸形,波浪形,鋸齒形,多角形。。。),外層一般沒有,或者少有滋養細胞的增生。并且,多數這種囊泡和完全性的對比能發現,部分性的囊泡周邊,有些類似仙人掌那樣,上面有些小刺。

原來對完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的分類其實是有錯誤的。  

并發癥

一、大出血
葡萄胎

葡萄胎如未及時診斷、處理,可發生反復出血,宮腔積血,造成失血,也可在自然排出時有可能發生大流血。在已經貧血的基礎上,可發生出血性休克,甚至死亡。故葡萄胎應做為急癥處理,短期延誤就有可能造成更多的失血,危害病人。

二、葡萄胎不全流產 自然流產或吸宮流產后,可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長時間自然流產者,能承受清宮手術者,應立即清宮。排出時間長者,有感染征象者,應用抗生互控制數日后進行清宮。

三、葡萄胎栓塞 水泡狀胎塊可隨血運轉移或游走至身體其他部位,最常見的是肺和陰道,并可在局部形成出血灶。小量栓子或未經嚴密檢查,有可能自行消退。于佩良等報告,1例因用催產素引產而引起葡萄胎廣泛性肺轉移,發生肺小動脈痊攣綜合征,死于肺水腫心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于惡性腫瘤轉移,能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、蘇應寬皆有報道。目前發現后仍以實行化療為好。

四、惡變 成為侵蝕性葡萄胎或絨。惡變率約為10%~20%。詳后。

五、卵巢黃素化囊腫蒂扭轉 多發生在葡萄胎排出后。發生蒂扭轉時,應立即手術切除扭轉的子宮附件。  

臨床診斷

一般診斷

臨床表現有閉經,
葡萄胎

多數在閉經二三個月時或個別更遲些時,出現陰道流血。血可多可少,呈間斷性,多數情況下子宮大于停經月份也是可能的。子宮達四五個月妊娠大小時,不僅孕婦感覺不到胎動,觸不到胎塊,也聽不到胎心。仔細檢查陰道流血中,如發現有水泡狀胎塊,則可確診。

B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區,系宮腔內積血所致。還能發現胎,即除有雪花光片外,還可能有胎兒及/或胎盤影像。B超儀診斷無任何創傷,確診率高,實為確診葡萄胎的有力措施。

hCG測定:hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少,而在孕8~10周時達高峰,隨后逐漸下降。孕周(100天)后,hCG明顯下降。在雙(多)胎妊娠時,hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高,且持續為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量<75mIU/ml,β-hCG<20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬mIU/ml以下,最高值達21萬mIU/ml,而葡萄胎患者血清hCG值遠高于20萬mIU/ml。故給合臨床和B超,單項hCG高值,可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG,在孕14周后hCG值仍為高值,則診斷可更為明確。

葡萄排除8周以上,經仔細刮宮證實宮腔內無殘余葡萄胎,無黃素化囊腫存在,血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升,以后增色證實發生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時,尚需仔細檢查有無轉移病變存在,或有可能由于卵巢黃素化囊腫所致,仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退,伴隨hCG下降,則按良性葡萄胎繼續隨訪。

近年來對各種形式的hCG分子結構及其意義的認識有了很大發展。Cole等指出,在正常妊娠和滋養細胞病人血中,至少有7種具有hCG免疫活性分子。其為①天然hCG;②缺刻hCG(β44-45、β47-48或β48-49位的聯結缺失);③酸性hCG;④β天然游離β亞基;⑤缺刻游離β亞基;⑥β核心片斷和⑦血清β核心片斷——蛋白復合物。已發現口中滋養細胞疾患者,hCG及其有關分子的量與質均有異常。Kardana等報告,由游離β亞基專一的免疫測定結果顯示,在正常妊娠、葡萄胎和絨癌中,游離β亞基占總β亞基(hCG+游離β0之比例分別為1.3%,0.2%和25%。不同hCG的臨床應用正在深入研究中。

免疫(羊紅細胞凝集抑制試驗等)測定法正常妊娠晨尿測hCG,最高濃度一般在16萬IU/L以下,偶爾可達64萬IU/L。診斷葡萄胎一般在50萬~60萬IU/L之間,且持續不下降。

目前很少用X線技術診斷葡萄胎。治療

一、清宮 因葡萄胎隨時有大出血可能,故診斷確定后,應及時清除子宮內容物,一般采用吸宮術。在內容物吸出的過程中,子宮體逐漸縮小,變硬。吸出物中雖含血量較多,但大部為宮腔原有積血,故患者脈搏、血壓一般變動不大。不少人主張如子宮超過臍,應施行經腹剖宮取葡萄胎,認為這樣可在直視下徹底清除,并能較好地止血。但在實踐中,即使子宮脹大至七八個月妊娠大者,應用吸宮術亦能順利清除。如需要切除子宮,可在吸宮后立即進行。剖宮取葡萄胎反致胡使葡萄胎種植、轉移可能。無吸宮設備者,可在擴張宮頸后,鉗夾葡萄胎。

第一次清宮不必過于追求完全,以致損傷較軟的宮壁。可于1周左右,再做第二次刮宮術

往往患者經過清宮治療,仍有子宮出血而就診者,可根據當時情況處理。疑為葡萄胎不全流產(吸刮不全或有新的水泡狀物產生),可慎重進行全面刮宮,如仍出血者,應考慮病變侵入宮壁,詳見惡性葡萄胎及絨癌。

葡萄胎自然流產者亦應清宮。清宮時是否靜脈滴注子宮收縮劑,有不同的看法。反對用者認為宮縮劑促使子宮強烈收縮可迫使葡萄胎絨毛大量進入血循環中,造成栓塞或葡萄絨毛大量進入血循環中,造成栓塞或轉移。因此,在手術過程中,如子宮收縮良好,即不必常規應用宮縮劑,只有在出血較多而子宮收縮不良時應用。

二、子宮切除 年齡在40歲以上,或經產婦子宮長大較速者,應勸告切除子宮,年輕的可考慮保留卵巢。子宮大于5個月妊娠者在切除之先,應經陰道清除宮腔內大部分水泡狀胎塊,以利手術處理。

三、輸血 貧血較重者應給予少量多次緩慢輸血,并嚴密觀察病人有無活動出血,待情況改善到一定程度后再施行清宮術。遇有活動出血時,應在清宮的同時,予以輸血。

四、糾正電解質紊亂 長期流血、食欲不振者往往有脫水、電解質紊亂,應檢查糾正。

五、控制感染 子宮長期出血,或經過反復不潔操作者,容易引起感染,表現為局部(子宮或附件)感染或敗血癥。應予足量抗炎藥物;并積極糾正貧血和電解質紊亂。

六、化療 對良性葡萄胎是否予以預防性化療,目前尚無一致意見。據文獻報道,葡萄胎做預防性化療后其惡變率與對照組無大區別,或雖有些降低,但無足夠病例經統計學處理證實有益。有不少學者試圖從臨床和病理檢查找出一些惡變的高危因素,以便預測葡萄胎惡變。其為:①年齡有感于40;②子宮明顯大于停經月份;③尿hCG免疫試驗有感于107IU/L;④病人有咯血史;⑤病理組織檢查增生程度已不列入易惡變的參數。故清宮組織DNA和RNA的FCM測定是預測惡變很好的客觀指標。這樣指導葡萄胎預防性用藥針對性強。  

鑒別診斷

一、流產 葡萄胎患者雖亦常表現流產現象,但其子宮往往大于同期的妊娠;且妊娠試驗陽性,滴定度較高,故不難鑒
葡萄胎

別。但葡萄胎患者的子宮亦有不特別增大者或當其早期,則往往易與先兆流產混淆。然陽性妊娠試驗滴定度在葡萄胎終較高于先兆流產。B超檢查即可分辨。

二、羊水過多癥 多發生在妊娠晚季期,急性羊水過多癥或可發生在妊娠中季期,可出現呼吸困難,無陰道流血。而葡萄胎鮮有呼吸困難,但有反復陰道流血。B超檢查可各自查出自己的特征,不難鑒別。

三、子宮體肌瘤全并妊娠 子宮肌瘤在孕前查出者,不難鑒別。肌瘤合并妊娠一般無陰道流血。雙合診時有可能查到肌瘤存在宮體某部分。B超檢查可以鑒別。

四、雙胎妊娠 單卵雙胎并有羊水過多及先兆流產時壞蛋葡萄胎鑒別最為困難。不但臨床表現二者極相似,妊娠試驗滴定度亦高于正常,常導致誤診。雙胎妊娠一般無陰道流血,而葡萄胎常有,超聲檢查可確診。  

治療

清除方法

1、吸宮術:葡萄胎一經確診應立即予以清除。目前采用的主要方式為吸宮術。吸宮時應選擇大號吸管并與卵圓鉗配合使用,無條件吸宮可行刮宮術。術前均應做好輸血準備,同時靜脈滴注催產素,以催產素5~10u加入葡萄糖500m1中。由于葡萄胎患者子宮大,宮壁薄而軟,宮內容物多,所以,首次吸宮不強調吸凈,以兔過度搔刮造成穿孔、大出血等。在第一次吸宮后一周左右,行第二次刮宮,第二次刮宮則應盡量刮凈宮腔。二次刮宮后,陰道仍然出血不止,子宮復舊不良, hCG不下降或下降不明顯者,若疑尚有殘留,可行第三次刮宮。

2、子宮切除:病人年齡超過40歲,無需再生育者,可行子宮切除術。但大多數學者認為,葡萄胎患者一般不需要切除子宮。

3、天花粉肌肉注射引產:目前已較少使用。用藥前須做皮試,按常規應用。對于肝、腎功能不全心臟病患者則禁止使用。  

輔助檢查

B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區,系宮腔內積血所致。還能發現胎,即除有雪花光片外,還可能有胎兒及/或胎盤影象。B超儀診斷無任何創傷,確診率高,實為確診葡萄胎的有力措施。

hCG測定:hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少,而在孕8~10周時達高峰,隨后逐漸下降。孕周(100天)后,hCG明顯下降。在雙(多)胎妊娠時,hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高,且持續為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量<75mIU/ml,β-hCG<20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬mIU/ml以下,最高值達21萬mIU/ml,而葡萄胎患者血清hCG值遠高于20萬mIU/ml。故給合臨床和B超,單項hCG高值,可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG,在孕14周后hCG值仍為高值,則診斷可更為明確。

葡萄排除8周以上,經仔細刮宮證實宮腔內無殘余葡萄胎,無黃素化囊腫存在,血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升,以后增色證實發生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時,尚需仔細檢查有無轉移病變存在,或有可能由于卵巢黃素化囊腫所致,仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退,伴隨hCG下降,則按良性葡萄胎繼續隨訪。  

復診

所有葡萄胎患者,皆應囑告定期隨診,最好長期與醫院取得聯系,更重要是在2內定期復查,目的在于早期發現惡變,但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內采取有效避孕措施。最初半年應每月復查一次。如發生不規則陰道流血、咯血、頭痛或其他不適時,應立即到醫院檢查。

復查時除詢問月經是否正常外,還應注意有無上述癥狀。檢查時應注意子宮是否復理良好,陰道、外陰有無紫藍色結節胸透(最好胸部拍片)有陰影存在。

妊娠試驗在隨診中非常重要。葡萄胎完全清除后,約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍為陽性者,應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。

妊娠試驗已轉陰,復診中又轉陽者,如非妊娠,應高度懷疑惡變。如原尿陽性,稀釋試驗已轉陰性,復診中稀釋試驗又轉陽性,尤其是稀釋度增高者,亦應高度懷疑惡變。  

預防

所有葡萄胎患者皆應囑告定期隨診,最好長期與醫院取得聯系,更重要是在2內定期復查目的在于早期發現惡變,但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內采取有效避孕措施最初半年應每月復查一次。如發生不規則陰道流血、咯血頭痛或其他不適時,應立即到醫院檢查。 

復查時除詢問月經是否正常外還應注意有無上述癥狀。檢查時應注意子宮是否復理良好,陰道外陰有無紫藍色結節,胸透(最好胸部拍片)有陰影存在。

妊娠試驗在隨診中非常重要葡萄胎完全清除后,約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍為陽性者應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。 

妊娠試驗已轉陰復診中又轉陽者,如非妊娠,應高度懷疑惡變如原尿陽性,稀釋試驗已轉陰性,復診中稀釋試驗又轉陽性尤其是稀釋度增高者,亦應高度懷疑惡變。  

保健

術后須防惡變

葡萄胎惡性變的結果有兩種:侵蝕性葡萄胎(又稱惡性葡萄胎)與絨毛膜癌,兩者的臨床表現和治療相似,只是絨毛膜癌的惡性程度更高,更容易發生遠處轉移,且轉移的發生既早又廣泛。葡萄胎患者刮宮術后半個月中,陰道出血多可停止。若刮宮術后數月又出現不規則陰道出血,量多少不定,或刮宮術后半個多月陰道仍有出血,持續不止,在排除葡萄胎殘留后,應懷疑惡性變的可能。刮宮術后1~2個月,婦科檢查發現子宮仍未恢復正常大小,或子宮旁邊有包塊,且伴有腹痛者,應及時作血絨毛膜促性腺激素(HCG)和B超檢查,以明確有無發生惡性變。

葡萄胎惡變后容易轉移,最常見的轉移器官為肺,其次為陰道,腦轉移又次之。肺轉移者主要癥狀為咳嗽、血痰、咯血及胸痛等。胸部X線攝片是最簡便易行的診斷方法,可在胸片上發現小結節狀陰影;稍晚,癥灶可呈棉絮狀陰道轉移者,陰道壁上可發現紫藍色隆起的結節,轉移結節一旦破潰可發生大出血。腦轉移多繼發于肺轉移后,是致死的主要原因。早期瘤檢階段多表現為一過性的失誤、失明等癥狀;以后進入腦瘤期,可出現頭痛、嘔吐、偏癱昏迷等癥狀,若未能及時控制病情,顱內壓持續升高,可引起腦疝而死亡。  

刮宮術后的隨訪要堅持2年

葡萄胎刮宮治療后需隨訪的原因有:一是因葡萄胎術后發生惡性變的機會較大,二是一旦發生惡性變后,容易通過血液循環向遠處轉移,常常子宮病變的癥狀尚未出現,卻已有遠處器官的轉移了。因此,葡萄胎刮宮術后定期隨訪,對早期發現惡變,及時接受治療,爭取較好的治療效果,有著極為重要的意義。

葡萄胎刮宮術后,應每周作一次HCG定量測量,直到降到正常水平。開始3個月應每周復查一次,此后3個月中,每半個月一次,以后每月一次應持續半年,每二年起改為每半年一次,共隨訪二年。隨訪中,除監測HCG外,還須注意有無陰道異常出血、咳嗽、咯血及轉移器官的相應癥狀,進行婦科檢查、盆腔B超以及X線胸片檢查等。在隨訪的二年內,應堅持采取安全套或陰道融膜避孕,宮內節育器會引起子宮異常出血,易與術后惡性變引起的陰道出血相混淆;含有雌激素的避孕有促進滋養細胞生長的作用,故都不能采用。

高危患者預防性化療或減少惡變發生

由于葡萄胎是一種因妊娠引起的疾病,只要做好計劃生育,落實避孕措施,減少妊娠次數就可免患葡萄胎,尤其是40歲以上婦女盡可能不再妊娠,因為高齡妊娠不僅葡萄胎的發生率高,而且容易發生惡性變。

發生葡萄胎后要提防術后惡變。葡萄胎刮宮術后嚴密觀察HCG的變化是提防惡變的最主要的措施。刮宮術后12周以上,HCG持續高于正常水平,或曾一度降至正常水平后又迅速升高,在排除殘余葡萄胎與再妊娠后,提示患者已處于惡性葡萄胎的早期階段,應及時給予化療。

預防葡萄胎術后惡性變,迄今尚無理想的辦法,但對有惡變傾向的高危患者預防性化療有可能減少惡變的發生。年齡大于40歲、子宮明顯大于經月份達到或超過5個月大小、HCG值異常升高大于105IU/L及家庭偏遠難以隨訪者,可采取預防性化療。預防性化療應于刮宮前2~3天開始。對刮宮術中發現葡萄胎以小水泡為主,或病理檢查發現滋養細胞高度增生,或伴有不典型增生者,或刮宮術后HCG下降到一定高值后,不再繼續下降者,可采取選擇性化療,也有減少惡變的作用。  

侵蝕性葡萄胎

概述

水泡樣組織侵入子宮肌層或轉移到鄰近及遠處器宮者稱侵蝕性葡萄胎。多在葡萄胎清除后6個月內發生,可穿破子宮肌層或轉移至肺、陰道、外陰等器官,造成局部破壞出血。 侵蝕性葡萄胎,具有惡性腫瘤特點,但治療效果及預后均較絨癌為好,治療主要是化療或加手術治療。  

臨床表現

1.葡萄胎排出3-4周后陰道不規則出血。

2.婦檢發現陰道轉移結節、子宮增大、宮旁腫塊、卵巢黃素囊腫持續存在。

3.子宮被瘤組織穿破,內出血征。

4.咯血、咳嗽、胸片可見轉移結節,頭痛、昏迷、偏癱、抽搐。  

診斷依據

1.葡萄胎清宮后半年內有不規則陰道出血、咯血、咳嗽、頭痛、嘔吐、偏癱等。

2.陰道壁可見紫蘭色轉移結節。

3.子宮增大、宮旁腫塊、卵巢黃素囊腫。

4.血尿hcG水平由低轉高,或一度陰性又轉陽性。

5.胸部X線攝片可見多個棉團樣陰影。

6.頭顱斷層或CT發現占位病變。

7.原發源或轉移源病檢可見滋養葉細胞增生活躍,組織大批壞死出血,但可見到絨毛結構。

8.臨床分期:Ⅰ期病源局限于子宮,Ⅱ期病源近處轉移,如宮旁、附件和陰道、Ⅲ期肺轉移,Ⅳ期全身轉移。  

治療

1.化療

2.手術治療

3.對癥治療  

用藥

1.一般情況可,化療反應不重者用“A”。

2.一般情況差,化療反應重者用“A”、“B”。

3.有腦轉移、反復發作病源選“A”、“B”、“C”。  

輔助檢查

1.有宮旁、陰道及肺轉移者選“A”;

2.疑有腦、全身轉移者選“A”、“B”。  

療效

1.治愈:臨床無癥狀,轉移源完全消失,血hcG-B正常,尿濃縮試驗陰性。隨訪同葡萄胎,2年后每年復查一次,5年無復發為治愈。

2.好轉:癥狀消失,轉移源明顯縮小,尿濃縮妊娠試驗陰性或弱陽性,血或尿hcG接近正常。

3.未愈:癥狀同前或加重,轉移源沒縮小或增大,尿濃縮妊娠試驗陽性,血hcG高于正常。  

專家提示

惡性葡萄胎經過治療,一般預后良好,但以后仍有復發及發展到絨癌的可能,因此應勸告避孕、隨訪至少2年。  

什么是惡性葡萄胎

概述

葡萄胎的水泡樣組織超過子宮腔范圍,侵入子宮肌層深部或在其他部位發生轉移者,稱為惡性葡萄胎。發生的機會為5%~20%的葡萄胎惡變成惡性葡萄胎或絨毛膜癌,多數在葡萄胎清除后6個月內發生,但亦有葡萄胎未排出之前就發生惡變者。

葡萄胎的絨毛脫落后隨血循環轉移至身體其他部位,破壞組織,形成大小不等的血腫,為惡性葡萄胎的另一特點。這種特征便于用為劃分良、惡性葡萄胎的界限。因此,我們認為進入血循環而絨毛不造成所在部位破壞性病灶者屬于良性,反之即為惡性。  

臨床分期

Ⅰ期:病變局限于子宮。

Ⅱ期:病變自子宮向外擴散,但仍局限于生殖器官。

Ⅲ期:病變擴散至肺。

Ⅳ期:病變擴散至全身。  

惡性葡萄胎患者的飲食注意

為葡萄胎患者選配飲食,應符合以下幾點要求:

①應選擇新鮮、衛生的食物。

②菜肴的品種要豐富,最好一餐中“什么都有”,避免反復吃一種。

③主、副食的比例宜為1:1,主食中應米、面、雜糧交替選用,并有粗糧,副食中蔬菜、水果與含蛋白質食物的量比例應為5:1。

④在蛋白質食物中, 動物性蛋白質與植物性蛋白質量的比例各半,少用甜食和過成食物。

⑤脂肪量每天不宜超過509,少吃肉,多吃魚及互制品,應盡量選擇有利于抗癌、防癌的食物。

葡萄胎患者,在飲食上差別不大。疾病早期患者與健康人無差別,該吃什么就吃什么,毋須“忌口”。晚期患者常缺乏食欲或進食困難,所食食物應有足夠的熱量和蛋白質,豐富的維生素且低脂肪、低糖,并以易消化易吸收為原則。  

葡萄胎患者注意事項

1、隨診 葡萄胎患者有10%~20%惡變可能,因此患者要定期隨訪。尤其是隨訪尿或血內HCG的變化,可早期發現惡變傾向,對疾病預后尤為重要。葡萄胎清宮術后必須每周查尿1次,直到尿妊娠實驗陰性,以后每月1次,半年以后每3個月1次,至少隨訪2年。隨訪期間堅持避孕,并注意觀察自身癥狀,如出現不規則的陰道出血、咳血時應及時就診1)據醫囑繼續應用抗炎、止血等藥物。

2、避孕 一個月內禁同房、洗盆浴。 葡萄胎后鼓勵正常的性生活,同時要求認真做好避孕,堅持避孕2年,以免再次妊娠與惡變鑒別困難。避孕方法宜選用陰莖套及陰道隔膜

3、避免重體力勞動,可適當活動。患者出院后可根據自己的體質進行一些肢體活動,如散步、慢跑、打太極拳等,并做一些力所能及的家務活,以不覺勞累為宜,并保證充足的睡眠。

4、保持良好的心境與情緒,提高抗病能力。

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