臀先露

來自醫學百科
跳轉至: 導航搜索

臀先露(breech presentation)是最常見的異常胎位,約占妊娠足月分娩總數的3%~4%。因胎頭比胎臀大,且分娩時后出胎頭無明顯變形,往往娩出困難,加之臍帶脫垂較多見,使圍生兒死亡率增高,是枕先露的3~8倍。臀先露以骶骨為指示點,有骶左前、骶左橫、骶左右,骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。  

目錄

診斷

1.臨床表現 孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸,常導致子宮收縮乏力,宮頸擴張緩慢,致使產程延長。

2.腹部檢查 子宮呈縱橢圓形,胎本縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓有時有浮球感的胎頭;在恥骨聯合上方可觸到不規則、軟而寬的胎臀,胎心在及左(或右)上方聽得最清楚。

3.肛門檢查及陰道檢查 肛門檢查時,可觸及軟而不規則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高,肛查不能確定時,需行陰道檢查。陰道檢查時,了解宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門,此時應注意與顏面相鑒別。若為胎臀,可觸及肛門與兩坐骨結節連在一條直線上,手指放入肛門內有環狀括約肌收縮感,取出手指可見有胎糞。若為顏面,口與兩顴骨突出點呈三角形,手指放入口內可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時,應與胎手相鑒別。

4.B型超聲檢查 能準確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。  

治療措施

1.妊娠期 于妊娠30周前,臀先露多能自行轉為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。常用的矯正方法有:

(1)胸膝臥位:讓孕婦排空膀胱,松解褲帶,胸膝臥位的姿勢,每日2次,每次15分鐘,連續做1周后復查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔,借助胎兒重心的改變,使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動完成。

(2)激光照射或艾灸至陰穴:近年多用激光照射兩側至陰穴(足小趾外側,距趾甲角1分),也可用艾條灸,每日1次,每次~20分鐘,5次為一療程。

(3)外倒轉術:應用上述矯正方法無效者,于妊娠32~34周時,可行外倒轉術,因有發生胎盤早剝臍帶纏繞等嚴重并發癥的可能,應用時要慎重,術前半小時口服舒喘靈4.8mg。行外倒轉術時,最好在B型超聲監測下進行。孕婦平臥,露出腹壁。查清胎位,聽胎心率。步驟包括松動胎先露部(兩手插入先露部下方向上提拉,使之松動),轉胎(兩手把握胎兒兩端,一手將胎頭沿胎兒腹側輕輕向骨盆入口推移,另手將胎臀上推,與推胎頭動作配合,直至轉為頭先露)。動作應輕柔,間斷進行。若術中或術后發現胎動頻繁而劇烈、胎心率異常,應停止轉動并退回原始位并觀察半小時。

2.分娩期 應根據產婦年齡、胎產次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥,于臨產初期作出正確判斷,決定分娩方式。

(1)選擇性剖宮產的指征:狹窄骨盆、軟產道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產、有難產史、不完全臀先露等,均應行剖宮產術結束分娩。

(2)決定經陰道分娩的處理:

1)第一產程:產婦應側臥,不宜站立走動。少做肛查,不灌腸,盡量避免胎膜破裂。一當破膜,應立即聽胎心。若胎心變慢或變快,應行肛查,必要時行陰道檢查,了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂,胎心尚好,宮口未開全,為搶救胎兒,需立即行剖宮產術。若無臍帶脫垂,可嚴密觀察胎心及產程進展。若出現協調性宮縮乏力,應設法加強宮縮。當宮口開大4~5cm時,胎足即可經宮口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道充分擴張,消毒外陰之后,使用“堵”外陰方法。當宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口,讓胎臀下降,避免胎足先下降,待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出2)第二產程:接產前,應導尿排空膀胱。初產婦應作會陰側切術。有3種分娩方式:①自然分娩:胎兒自然娩出,不作任何牽拉。極少見,僅見于經產婦、胎兒小、宮縮強、產道正常者。②臀助產術:當胎臀自然娩出至臍部后,胎肩及后出胎頭由接產者協助娩出。臍部娩出后,一般應在2~3分鐘娩出胎頭,最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出有主張用單葉產鉗效果佳。③臀牽引術:胎兒全部由接產者牽拉娩出,此種手術對胎兒損傷大,不宜采用。

3)第三產程:產程延長易并發子宮乏力性出血胎盤娩出后,應肌注催產素,防止產后出血。行手術操作及有軟產道損傷者,應及時縫合,并給抗生素預防感染。  

病因學

妊娠30周以前,臀先露較多見,妊娠30周以后多能自然轉成頭先露。臨產后持續為臀先露的原因尚不十分明確,可能的因素有:

1.胎兒在宮腔內活動范圍過大 羊水過多、經產婦腹壁松弛以及早產兒羊水相對偏多,胎兒易在宮腔內自由活動形成臀先露。

2.胎兒在宮腔內活動范圍受限 子宮畸形(如單角子宮雙角子宮等)、胎兒畸形(如腦積水等)、雙胎及羊水過少等,容易發生臀先露。

3.胎頭銜接受阻 狹窄骨盆、前置胎盤腫瘤阻塞盆腔等,也易發生臀先露。  

發病機理

在胎體各部中,胎頭最大,胎肩小于胎頭,胎臀最小。頭先露時,胎頭一經娩出,身體其他部位隨即娩出。而臀先露時則不同,較小且軟的臀部先娩出,最大的胎頭卻最后娩出,為適應產道的條件,胎臀、胎肩、胎頭需按一定機制適應產道條件方能娩出,故需要掌握胎臀、胎肩及胎頭3部分的分娩機制。以骶右前位為例加以闡述。

1.胎臀娩出 臨產后,胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑上[圖4(1)],骶骨位于右前方。胎臀逐漸下降,前髖下降稍快故位置較低,抵達骨盆底遇到阻力后,前髖向母體右側行45°內旋轉,使前髖位于恥骨聯合后方,此時粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致[圖4(2)]。胎臀繼續下降,胎體側屈以適應產道彎曲度,后髖先從會陰前緣娩出,隨即胎體稍伸直,使前髖從恥骨弓下娩出[圖4(3)]。繼之雙腿雙足娩出。當胎臀及兩下肢娩出后,胎體行外旋轉,使胎背轉向前方或右前方[圖4(4)]。

2.胎肩娩出 當胎本行外旋轉的同時,胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑上,并沿此徑線逐漸下降,當雙肩達骨盆底時,前肩向右旋轉45°轉至恥骨弓下,使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致,同時胎體側屈使后肩及后上肢從會陰前緣娩出,繼這前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。

3.胎頭娩出 當胎肩通過會陰時,胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑上[圖4(5)],并沿此徑線逐漸下降[圖4(6)],同時胎頭俯屈。當枕骨達骨盆底時,胎頭向母體左前方旋轉45°,使枕骨朝向恥骨聯合[圖4(7)]。胎頭繼續下降,當枕骨下凹到達恥骨弓下緣時,以此處為支點,胎頭繼續俯屈,使頦、面及額部相繼自會陰前緣娩出,隨后枕部自恥骨弓下娩出[圖4(8)]。  

臨床表現

根據兩下肢所取的姿勢分為:

1.單臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation) 胎兒雙髖關節屈曲,雙膝關節直伸,以臀部為先露。最多見。

2.完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation) 胎兒雙髖關節及膝關節均屈曲有如盤膝坐,以臀部和雙足為先露。較多見。

3.不完全臀先露(incomplete breech presentation) 以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露。膝先露是暫時的,產程開始后轉為足先露。較少見。

孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸,常導致子宮收縮乏力,宮頸擴張緩慢,致使產程延長。

對母體的影響 胎臀形狀不規則,不能緊貼子宮下段及宮頸,容易發生胎膜早破繼發性子宮收縮乏力,使產褥感染與產后出血的機會增多。若宮口未開全強行牽拉,容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。

對胎兒的影響 胎臀高低不平,對前羊膜囊壓力不均勻,常致胎膜早破,臍帶容易脫出,臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡。由于后出胎頭牽出困難,可發生新生兒窒息、臀叢神經損傷顱內出血