膀胱腫瘤

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膀胱腫瘤窺鏡實圖

膀胱腫瘤是泌尿系統中最常見的腫瘤。多數為移行上皮細胞。在膀胱側壁及后壁最多,其次為三角區和頂部,其發生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂輸尿管尿道腫瘤。在國外,膀胱腫瘤的發病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌,居第2位;在國內則占首位。男性發病率約為女性的 3-4倍,年齡以50-70歲為多。本病組織類型上皮性腫瘤占95%,其中超過 90% 系移行上皮細胞癌。  

目錄

病因學

膀胱癌的病因至今尚未完全明確,比較公認的膀胱癌常見病因有:

1.長期接觸芳香族類物質的工種

如染料、皮革、橡膠、油漆工等,可有膀胱腫瘤的高發生率。

2.吸煙

也是一種增加膀胱腫瘤發生率的原因。近年研究顯示,吸煙者在尿中致癌物質色氨酸代謝增加50%,當吸煙停止,色氨酸水平回復到正常。

3.體內色氨酸代謝的異常

色氨酸的異常代謝可產生一些代謝產物,如3-羥-2-氨基苯乙酮、3-羥基-鄰-氨基苯甲酸,能直接影響到細胞的RNA和DNA的合成。這些代謝產物經過肝臟作用排泄入膀胱,由β-葡萄糖醛酸甙酶作用后,具有致癌作用

4.膀胱粘膜局部長期遭受刺激

膀胱壁長期慢性的局部刺激,如長期慢性感染膀胱結石的長期刺激以及尿路梗阻,均可能是誘發癌腫的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被認為是癌前期病變,可誘致癌變。

5.藥物

如大量服用非那西汀類藥物,已證實可致膀胱癌。

6.寄生蟲

如發生在膀胱內,亦可誘發膀胱癌。  

病理改變

膀胱腫瘤可分為兩大類,即來源于上皮組織和非上皮組織的腫瘤。

1.從上皮組織發生的腫瘤,主要包括移行上皮性腫瘤,腺癌鱗狀上皮癌,98%的膀胱腫瘤來自上皮組織,其中移行上皮性腫瘤占95%。

(1)移行上皮性腫瘤:主要包括原位癌、乳頭狀瘤乳頭狀癌及實體性癌。后兩者可在一個腫瘤同時出現,稱為乳頭狀實體性癌。這種分類便于臨床應用,但從腫瘤生物行為來說,它們是一個病的不同階段的連續發展還是在開始時就獨自出現,是很有爭論的問題。

a.原位癌,是一個特殊的移行上皮性腫瘤,開始時局限于移行上皮內,形成稍突起的絨毛狀紅色片塊,不侵犯基底膜,但細胞分化不良,細胞間的粘附性喪失,故細胞容易脫落而易于從尿中檢查。原位癌的自然過程難以預測,有些長期無癥狀,不出現浸潤,有些發展很快,以原位癌發展為浸潤癌一般需時間1年~5年,有長達20年的,因此有人認為原位癌存在兩種形式,一種代表有浸潤能力的實體性癌的前身,另一種卻無浸潤的能力,稱為矛盾性癌,是比較良性的。

b.乳頭狀瘤,是一良性腫瘤組織學上可見腫瘤源起于正常膀胱粘膜,像水草樣突入膀胱內,具有細長的蒂,其中可見清楚的纖維組織及血管的中心束。乳頭狀瘤有復發的特點,5年內復發率為60%,其中48.6%復發兩次以上。術后有必要定期膀胱鏡隨診。

c.乳頭狀癌,在移行上皮性腫瘤中最常見。病理特點是,各乳頭粗短融合,瘤表面不光潔,壞死或有鈣鹽沉著,瘤基底寬或蒂粗短。有時乳頭狀癌或長如小拳,但仍保留一蒂,對其他部位無浸潤。此形雖不多見,但應注意,以免作不必要的全膀胱切除術。

d.實體性癌,在移行上皮性腫瘤中最為惡性,表面不平,無明顯乳頭形成,腫瘤表面有潰物,潰物邊緣高起,表面呈結節狀,早期向深處浸潤,故又稱為浸潤性癌。

各種移行上皮性膀胱的出現可能和移行上皮不同情況有關,在單純上皮增生而無上皮發育異常的情況下要以發展為表淺的乳頭狀瘤;當增生和發育異常同時存在時可以發展為惡性程度高的乳頭狀癌;若單純發育不良而無增生則可發展為扁平的原位癌。

移行上皮性膀胱腫瘤復發問題有時甚難分辨是復發還是新生的腫瘤。所謂的復發,可能有三種原因:①膀胱上皮繼續遭受尿內致癌物質的影響,反映膀胱上皮的不穩定性及已潛在廣泛的上皮改變;②復發常出現于膀胱切口或膀胱頂部,說明是由于游離的瘤細胞種植;③原腫瘤未切除干凈或遺留未被肉眼發現的腫瘤。

(2)腺癌:又稱腺樣癌,粘液腺癌印戒細胞癌,屬較少見的膀胱腫瘤。腺癌多見于膀胱三角,側壁及頂部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎與泄殖腔發育有關,因為在胚胎期,泄殖腔分隔為泌尿生殖竇直腸,若腸粘膜在分隔時被遺留在泌尿生殖竇一側,將來則可能出現腺性上皮并可能發生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱頂部的腺癌多起源于臍尿管殘余,位置隱蔽,出現癥狀時往往已到晚期。膀胱也可以出現轉移性腺癌,可來自直腸、胃、子宮內膜卵巢乳腺或前列腺等原發腺癌,當然很罕見,有報告5000例尸檢中占0.26%。

(3)膀胱鱗狀細胞癌:亦不多見,國內近年12篇膀胱腫瘤報告中占0.58%~5.55%。膀胱的移行上皮在各種刺激下能化生為鱗狀上皮。有報告指出局灶性鱗狀上皮化生可達60%,但主要仍屬移行細胞癌,只有在腫瘤各部出現一致的病理改變時,才能診斷為鱗狀細胞癌。國內有不少膀胱結石伴發膀胱癌的報道。一般說來,膀骯鱗狀細胞癌比移行性上皮癌惡性度高,發展快,浸潤深,預后不良。

2.非上皮性膀胱腫瘤:為來自間葉組織的腫瘤,占全部膀胱腫瘤20%以下。計有血管瘤淋巴管瘤惡性淋巴瘤平滑肌瘤肉瘤,肌母細胞瘤橫紋肌肉瘤嗜鉻細胞瘤惡性黑色素瘤息肉類癌漿細胞瘤纖維瘤纖維肉瘤、粘液性脂肪肉瘤癌肉瘤組織細胞瘤神經鞘瘤軟骨瘤惡性畸胎瘤皮樣囊腫等。其中惡性淋巴瘤可能是全身性疾病;血管瘤可能與毗鄰器官的血管瘤同時發生并有相連,使手術困難。橫紋肌肉瘤起源于膀胱三角區或膀胱粘膜下組織,一方面向粘膜下層擴展,另一方面,腫瘤推頂著膀胱粘膜向膀胱內生長,形成小分葉狀腫物,狀如葡萄串,故又稱為葡萄狀肉瘤,但少數也可形成實塊性腫瘤。顯微鏡下可見橫紋肌樣纖維及幼稚的胚樣間葉細胞。

膀胱腫瘤的惡性度以“級”(grade)表示,最早使用的是Brqder4級法,準確使用比較困難,Ⅱ級及Ⅲ級就很難分別。近年多采用三級法:一級腫瘤的分化好,移行上皮層多于7層,其結構及核的異形與正常稍有差異,偶見核分裂。二級除上皮增厚外,細胞極性消失中等度核異形性出現,核分裂常見。三級為不分化形,與正常上皮毫無相似之處,核分裂多見,此級相當于roder法的三級二級。有人傾向于把乳頭狀瘤與Ⅰ級乳頭狀癌并列,而有人則將乳頭狀瘤嚴格分出,我們主張后者,因為一部分乳頭狀瘤經治療后可終生無復發,或有復發而始終仍為乳頭狀瘤。一般說來,級與浸潤性成正比,一級膀胱癌發展浸潤的可能性為10%,二級為50%,三級為80%。

膀胱腫瘤的分期是指膀胱腫瘤浸潤深度,根據分期可估計腫瘤的預后。目前有兩種主要分期方法,一種是經Marshal改良的Jewer—Strong法(JSM),另一種為國際抗癌協會(UICC)的TNM法。

膀胱腫瘤的轉移途徑包括經淋巴道、經血行、經直接擴散及瘤細胞直接種植等。淋巴道轉移是最常見的一種途徑,膀胱癌可轉移到髂內、髂外、閉孔淋巴結群,或可到髂總淋巴結。有人指出髂內及閉孔淋巴結是膀胱癌轉移的第一站淋巴結。

經血行轉移,常見于晚期病例,最多見于肝臟,其次為肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺心臟睪丸涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報道,但均占少數。

直接擴散常出現于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊,或蔓延至膀胱頂部的粘膜。

腫瘤細胞直接種植可以出現于手術過程中,術后在膀胱切口處或皮膚切口下發生腫塊。膀胱內腫瘤的復發或出現多發性的腫瘤,有一部分也是由于腫瘤細胞種植所致。膀胱全切除術后尿道殘端出現腫瘤也可能是手術種植的結果。  

流行病學

男性發病高于女性3倍~4倍,51歲~70歲組發病率最高占58%。10多歲的青少年亦可發病,可能與吸煙有關,Javapour、Benson、張孝思及錢松溪分別報告40例、12例、3例及8例青少年膀胱癌,并三組中有26例每日吸煙1包~1.5包,并有2年~3年的歷史。Benson(1983)報告稱10歲以內發病者(指移行上皮癌)文獻上只有17例。  

臨床表現

1.血尿

大多數膀胱腫瘤以無痛性肉眼血尿或顯微鏡下血尿為首發癥狀,病人表現為間歇性、全程血尿,有時可伴有血塊。因此,在臨床上間歇性無痛肉眼血尿被認為是膀胱腫瘤的典型癥狀。出血量與血尿持續時間長短,與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍和數目有一定關系,但并不一定成正比。有時發生肉眼血尿時,腫瘤已經很大或已屬晚期;有時很小的腫瘤卻會出現大量血尿。由于血尿呈間歇性表現,當血尿停止時容易被病人忽視,誤認為疾病消失而不作及時的進一步檢查。當病人只表現為鏡下血尿時,因為不伴有其他癥狀而不被發現,往往直至出現肉眼血尿時才會引起注意。

2.膀胱刺激癥狀

早期膀胱腫瘤較少出現尿路刺激癥狀。若膀胱腫瘤同時伴有感染,或腫瘤發生在膀胱三角區時,則尿路刺激癥狀可以較早出現。此外還必須警惕尿頻尿急等膀胱刺激癥狀,可能提示膀胱原位癌的可能性。因此,凡是缺乏感染依據的膀胱刺激癥狀患者,應采用積極全面的檢查措施,以確保早期作出診斷。

3.排尿困難

少數病人因腫瘤較大,或腫瘤發生在膀胱頸部,或血塊形成,可造成尿流阻塞、排尿困難甚或出現尿潴留

4.上尿路阻塞癥狀

癌腫浸潤輸尿管口時,引起腎盂及輸尿管擴張積水,甚至感染,引起不同程度的腰酸、腰痛、發熱等癥狀。如雙側輸尿管口受侵,可發生急性腎衰竭癥狀。

5全身癥狀

包括惡心食欲不振、發熱、消瘦貧血惡病質類白血病反應等。

6.轉移灶癥狀

晚期膀胱癌可發生盆底周圍浸潤或遠處轉移。常見的遠處轉移部位為肝、肺、骨等。當腫瘤浸潤到后尿道、前列腺及直腸時,會出現相應的癥狀。當腫瘤位于一側輸尿管口,引起輸尿管口浸潤,可造成一側輸尿管擴張、腎積水。當腫瘤伴有膀胱結石時,會出現尿痛和血尿等膀胱結石的癥狀。  

輔助檢查

目前檢查膀胱腫瘤仍以膀胱鏡檢查為首要手段,初步可以鑒別腫瘤是良性或惡性,良性的乳頭狀瘤容易辨認,它有一清楚的蒂,從蒂上發出許多指頭狀或絨毛狀分支在水中飄蕩,蒂組織周圍的膀胱粘膜正常。若腫瘤無蒂,基底寬,周圍膀胱粘膜不光潔、不平,增厚或水腫充血,腫瘤表現是短小不整齊的小突起,或像一拳塊,表面有潰瘍出血并有灰白色膿苔樣沉淀,膀胱容量小,沖出的水液混濁帶血,這些均提示惡性腫瘤的存在。有些腫瘤位于頂部或前壁,一般膀胱鏡不易發現,也易被檢查者所忽略,應用可屈曲膀胱鏡檢查可以彌補此缺點。

通過膀胱鏡檢查,可以對腫瘤進行活檢以了解其惡性度及深度。也可在腫瘤附近及遠離之處取材,以了解有無上皮變異或原位癌,對決定治療方案及預后是很重要的一步。取活檢時須注意腫瘤根部也必須從腫瘤頂部取材,因為頂部組織的惡性度一般比根部的為高。

對原位癌和較小的腫瘤在普通膀胱鏡下不易被發現,可用顯微染色膀胱鏡(Microscopic-chromn~cystoxcopy)進行檢查,膀胱腔內經用美藍染色處理后,正常上皮不染色,故能早期辨別腫瘤而進行活檢,有利于早期診斷但此種膀胱鏡價格昂貴,目前不易推廣。

膀胱造影現應用不多,但有時可補充膀胱鏡檢之不足。如膀胱腫瘤太大膀胱鏡難窺全貌時可以應用。對于帶蒂的體積大的乳頭狀瘤,膀胱造影可以顯示腫瘤與膀胱壁之間的間隙,有時并可見到腫瘤的蒂部。可用二氧化錫作為造影劑與空氣一起作雙重對比造影,二氧化錫微粒能很好附著于腫瘤表現,造影清楚。有時可作三次重復膀胱造影,即向膀胱注入50%泛影鈉30毫升,以后分別注入生理鹽水30、40、50毫升,每次注射后病人位置不變在同一片子上曝光一次,每次曝光為總曝光量的l/3。在正常膀胱可以見到膀胱上緣對稱地呈三層密度不同的輪廓,在恥骨上緣則合為一邊緣。在有膀胱壁浸潤時可以看到在腫瘤部分除有充盈缺損外,并有不對稱性膨脹,說明膀胱壁被癌浸潤而失去舒縮能力。

對于估計膀胱腫瘤的臨床分期過去強調麻醉下雙手合診檢查,50%以上不準確,大多是估計低了,只是當觸到一個滑動的腫瘤時,大多是一個帶蒂的乳頭狀瘤;而當觸到固定的硬塊或硬塊比膀胱鏡檢所見為大時,可推測腫瘤已浸入膀胱周圍(C期或T3b期)。

目前當推CT是無創性檢查的最準確的膀胱腫瘤分期法。邵鴻勛等報告32例膀胱腫瘤,CT掃描與病理相符合率達90.6%。CT掃描能清晰地顯示1厘米左右的膀胱腫瘤,可分辨出肌層、膀胱周圍的浸潤,也能檢出盆腔增大的淋巴結。但CT卻不能判斷增大的淋巴結是否為轉移,這需要結合其他臨床情況綜合考慮。經足背淋巴造影可以顯示腫大淋巴結的結構,對判斷有無轉移有幫助,但淋巴造影有時也很難解釋,會有一定的假陽性假陰性率,膀胱癌的第一站淋巴結,髂內及閉孔淋巴結,一般也不易顯影,并且淋巴造影是很細致費時的檢查方法,迄今未能廣泛開展。經腹實施超聲顯像在診斷膀胱腫瘤分期上也是一個無創性方法,在確定有無明顯肌層浸潤率按王文成等報告(中華泌尿外科雜志,1987,8:152)可達84.8%。經尿道膀胱腔內超聲顯像對膀胱腫瘤的浸潤準確率達到93%(那顏群等,中華泌尿外科雜志,1986,7:347),但這是對病人有痛苦的辦法,而且也不能檢出盆腔淋巴結有無轉移。

靜脈泌尿系統造影在膀胱腫瘤的診斷上是必需的,主要目的是了解上尿路同時有腫瘤還是沒有。據張季倫等報告,膀胱腫瘤伴有泌尿系統其他器官相同腫瘤者占6.2%,Shinka報告519例膀胱腫瘤中有12例上尿路移行性上皮腫瘤(2.3%),腎盂輸尿管移行上皮性腫瘤伴發膀胱腫瘤的機會更高。

尿細胞學檢查在膀胱腫瘤診斷上有一定意義,一般陽性率為80%。用于監測腫瘤復發與尿內檢查紅細胞同樣重要。對于工人暴露于致癌質的人員進行普查,癌細胞在尿內可先于腫瘤出現。尿細胞學檢查的陽性率也與腫瘤的惡性度有密切關系,分化好的乳頭狀瘤個別細胞可以象正常細胞一樣,呈成片的正常上皮細胞或“不典型”細胞。分化越良好的腫瘤細胞間粘附力大,不易脫落。有報告移行細胞癌一級陽性率僅10%,二級50%,三級90%,原位癌幾乎100%。泌尿系統炎癥或放射治療可以引起假陽性反應。

流式細胞光度術(Flow cytomety FCM)是測量細胞DNM含量異常的另一種檢查膀胱腫瘤的細胞學方法。正常尿內應設有非整體干細胞系(aneuPloid stem cellline);超二倍體細胞(hyperdiploid cell)應少于10%;非整倍體細胞超過15%則可診斷為癌。非整倍體細胞增多與腫瘤惡性程度成正比。有報告乳頭狀瘤陽性率為31%,無浸潤乳頭癌為86%,浸潤性癌為92%,原位癌為97%。FCM陽性中有18例在12個月后膀胱鏡檢術見到腫瘤。但也有人認為FCM比例尿細胞學檢查并無明顯優越之處,而且FCM的設備甚為昂貴,不易普遍開展。

測定腫瘤細胞表面ABO(H)抗原對估計腫瘤的發展及預后有幫助。ABO(H)抗原存在于體內多種上皮細胞表面,包括尿路移行上皮。一般采用特異性細胞粘附試驗(specificredcellodherence test SRCA),但此法在測定"O"血型病人時,對“H”抗原檢出率太低,假陽性率較高。近年多采用PAP法(double—bridge peroxidaseantiperoxdase method),在檢測H抗原上明顯優于SRCA。高期高級或晚期膀胱癌常失去細胞表面抗原,顯示預后不良。范杰、劉士怡等(中華泌尿外科雜志,1986,7:139)在報告雙PAP法研究中指出在表淺膀胱癌44例中,抗原陰性的22例,復發19例,發生浸潤或轉移的12例,死亡8例。而在抗原陽性的22例中,只3例復發其中浸潤l例,死亡1例。說明腫瘤細胞表面ABO(H)抗原的預測對估計預后很有幫助。此法另一優點是可以用原來的組織蠟塊進行檢查,有利于作回顧性檢查。對于保存抗原的病人在治療上可多考慮保守性治療,即保留膀胱的手術;而在失去抗原的患者則可盡早考慮積極的手術。  

治療措施

膀胱腫瘤的治療比較復雜,應根據不同的病理及臨床過程而選用不同的治療方法。對于表淺的膀胱腫瘤可采用經尿道切除(TURBt)或電灼。分化屬于髓以上,分期在T2以內,腫瘤直徑在2厘米以內均是TURBt的適應征。多發的腫瘤可分次切除。TURBt方法無切口,可反復進行,對病人打擊小,術后恢復快,在當前國內外普遍被采用,幾乎可以取代膀胱部分切除術。國外并有報告TURBt效果優于膀胱部分切除術。TURBt總的5年存活率約為70%,只有10%~15%發展為浸潤性癌而需積極治療。

經尿道切除腫瘤后2/3病例發生復發。目前一般都采用膀胱內藥物灌注作為預防復發。所用藥物常用的有卡介苗(BCG),絲裂霉素阿霉素等,其中BCG效果最好。過去常用噻替哌,效果不夠滿意,而且有骨髓抑制并發癥,現在多不采用。

(1)膀胱內注射BCG的治療方法:國內目前一般采用BCGl20mg(北京生物制品研究所生產)和生理鹽水50毫升經導尿管注入膀胱,保留2小時,初時每周一次,共6次。以后每月一次,堅持2年。國外所用BCG有屬于Tice,巴斯德、Moreau及Connaught等不同菌株。菌株不同及劑量不同可能對療效有影響。姚慶祥等報告(中華泌尿外科雜志,1987,8:158)36例用BCG膀胱內注入預防復發,平均隨訪18.4個月,僅有2例分別在20個月和24個月復發。梅驊等報告(中華泌尿外科雜志,1987,8:28)43例(用廣州生物研究所生產的丹麥l號菌株)平均隨訪時間23.44月,2例復發。Brosman報告53例,平均隨訪21個月,4例復發。

此外,給藥方法尚有皮膚劃痕法和病灶直接注射,但目前已不被采用。

國內孟莖等建議用小劑量BCG(巴斯德菌株的2號菌株,每毫升約含菌數2×10)1毫升或短棒菌苗(北京7627)2毫升(孟莖等,中華泌尿外科雜志,1987,7:23)兩者都是一個月一次,不間斷地灌注。腫瘤復發率也很低(約15%)。因為劑量小,并發癥也很輕,是值得重視的。

膀胱內BCG灌注治療膀胱原位癌效果也很好。張德元等報告7例(中華泌尿外科雜志1987,8:264),其中6例灌注3個月后活檢證明無腫瘤。Herr報告47例膀胱扁平原位癌,用巴斯德菌株Bcg120毫升加生理鹽水50毫升,每周1次,共6次(其中有23例同時給皮內BCG),總的效果是在6年32例(68%)已無腫瘤。

所以,BCG膀胱內灌注顯然能降低膀胱腫瘤的復發率,能使一部分病人免于受膀胱切除的手術或推延手術時間。

BCG膀胱內灌注的并發癥據Lamm,收集1278例的分析,91%的發生膀胱炎發熱39.4度以上者占3.9%,肉芽腫性前列腺炎1.3%,BCG肺炎肝炎0.9%,關節炎關節痛0.5%,需要導尿或輸血血尿占0.5%,皮診0.2%,低血壓0.1%,血細胞減少0.1%。按國內外其他報告,尚有少數并發癥如肉芽腫性腎腫塊尿道周圍肉芽腫及膿腫等。后者常由于不用導尿管而直接向尿道注入BCG有關。

BCG膀胱內灌注的作用機理目前有定論,有人認為可能是一種炎癥反應,因為其療效與膀胱刺激癥狀成正比,也有人認為是一種非特異性的免疫反應。有報告指出在應用BCG膀胱內灌注療法時,若純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗由陰性轉為陽性或膀胱內出現肉芽腫時,療效常常良好。膀胱內BCG灌注后臨床及動物實驗上可以見到膀胱壁內有以淋巴結構為主的圓形細胞浸潤,浸潤范圍由粘膜層延至肌層,這也說明對一些淺肌層浸潤的膀胱腫瘤,BCG治療也有效,現在認為BCG引起的炎癥可激活巨噬系統及T細胞繁殖。巨噬細胞吞噬BCG及腫瘤細胞后可刺激經BCG致敏的T淋巴細胞而產生白介素2(interIenlcin2 IL-2)后者能激活T前驅細胞繁殖而產生對腫瘤有特異殺傷能力的T細胞,誘發腫瘤特異性免疫。Merguerian報告膀胱內灌注小劑量BCG60毫升加工IL-23500單位治療膀胱腫瘤13例,效果可與大劑量BCG相比擬,但BCG用量小,故膀胱反應不嚴重,此法亦即利用外源性的IL-2以刺激有特殊功能的T細胞增殖

(2)Netto提供口服BCG方法:依照皮膚反應(如PPD、PNCB等試驗)程度“無”、“中度”、“顯著”三種,分別口服液體BCG800、400、200毫升,腫瘤復發率僅為6.2%。后來又以同法治療10例有肌層浸潤的膀胱腫瘤,結果7例腫瘤消失,亦無毒性反應。但目前只此一家報道,病例尚不夠多。

(3)絲裂霉素膀胱內灌注:目前認為較理想的劑量為40mg溶于40m1水中,經導尿管注入排空的膀胱,每15分鐘變體位一次,共2小時。每周灌注一次,共8周。以后每月一次,共一年。本藥分子量大于200,不為膀胱粘膜吸收,如膀胱無創面或已經愈合則無全身反應,副作用主要為接觸性皮炎,灌注藥后即沖洗局部可避免。

(4)阿霉素膀胱內灌注:50mg阿霉素溶于50m1生理鹽水中,TURBt后即灌注入膀胱內,保留30分鐘,單次應用,半年后復查膀胱鏡。亦有在TURBt后1周~2周作膀胱灌注,每周一次共4次,以后每周一次共一年。實驗證明,在圍手術期膀胱內灌注阿霉素,血內濃度極低,不會引起全身反應。但從治療和預防看來,效果均不夠滿意。

上述各種膀胱內化療之法可以用于治療腫瘤,但時間長,不如用TURBt方法迅速,故目前主要用于TURBt以后預防復發,但各種預防復發之法又以BCG膀胱內灌注效果最佳。

(5)激光療法:局部消除表淺膀胱腫瘤的方法除TURBt外,尚有用激光治療激光血葉啉衍生物(hematophyrin derivative,HPD)光照療法,有一定療效,江魚等報告使用YAG激光治療50例185個腫瘤治愈率95.13%,7例復發(11.8%)。激光照射量以50瓦5秒的光速作為煊單位,每一腫瘤約需20~50單位,腫瘤大小為1.5厘米~5厘米,數量為2個~8個,位于膀胱前壁、頸部及頂部的腫瘤照射困難,有2例激光照射后膀胱出血,需輸血400m1。另外Na:YAG激光功率如大于50瓦,穿透力強,照射過量則會引起膀胱穿孔

激光血卟啉衍生物光照療法如下特點:血卟啉衍生物易被惡性細胞吸收并貯存時間較長久,經激光照射后可毀滅瘤細胞,但需用的激光能量少得多。用法為經靜脈注射HPD5mg/kg體重,24小時~72小時后經膀胱鏡放入激光光導纖維進行腫瘤照射,所用激光為冠離子染料激光,為紅色激光,最大為910毫瓦,光端示端功率為100~500毫瓦,達應庚等報告9例20個腫瘤中18個完全消失,隨診9-12.5個月,有3例復發。曾祥福等報告10例效果亦相似。Benson認為本法最宜于治療膀胱原位癌,報告4例治愈,本法一個缺點是病人在治療后需避光一月,否則發生光敏性皮炎,面部色素沉著長期不退。

應用YAG激光或血卟啉衍生物激光照射療法是一個新的嘗試,是一種不出血的切除方法,避免手術播散瘤細胞而增加復發的機會。但激光設備復雜,費用也較高,目前未能廣泛推廣。

對于有肌層浸潤的膀胱腫瘤,單純TURBt效果很差,最好的5年存活率為40%,近年HERBt報告45例被認為適用于保守方法治療的(指TURBt加膀胱內BCG灌注),每次經尿道徹底切除膀胱內不正常部分并作膀胱內藥物灌注,每次切除要進行嚴格的分期。這些病人隨診3年~7年,平均5.1年,保留膀胱功能的有30例(67%),其中9例無瘤存活,2l例需反復作TURBt/及膀胱內藥物灌注。治療失敗的15例中,11例做了膀胱切除,4例帶轉移瘤存活。HERBt的經驗指出,在不斷的再分期中可以分出一組沒以經常肌層浸注的、適于用保守療法以保留膀胱功能的人。

(6)膀胱部分切除術:本手術較簡單,能保留膀胱功能,易為病人所接受,但適應癥范圍甚窄,只適宜于A單發的、不能經尿道切除的較大腫瘤;B腫瘤以外的膀骯粘膜多處隨意活檢顯示無原位癌及無上皮發育異常的改變,同時要注意前列腺尿道亦無病變;C要能切除距腫瘤2厘米的正常粘膜。也有人主張術前加放射治療10~12Gy(1000~1200rad)以防傷口內腫瘤細胞種植(約占膀胱切開手術的10%~20%)。本手術總的5年存活率為48%,其中A期100%,B1期%,B2期.5%。故本手術應限于B1期以內為宜。在有腔道內設備條件下,應用本手術的機會較少。

以上所述均為保留膀胱的手術。在治療后初時病人應每3個月進行一次膀胱鏡檢,2年后每半年一次,以后可根據情況適當延長檢查間隔。青少年移行上皮癌的生物特性不同于老年人,絕大多數為低期低級的無浸潤腫瘤,很少復發,故不必作過多的膀胱鏡檢,治療方面應多考慮保留膀胱的手術。

全膀胱切除術適用于復發快,每次復發腫瘤的期/級上升,或腫瘤以外的上皮已有發育不良或原位癌的膀胱腫瘤,也可以結合腫瘤細胞表面ABo(H)抗原有喪失來考慮。

B2期膀胱癌及實體性癌多有區域淋巴結轉移,又可以考慮作根治性全膀胱切除術。全膀胱切除術和根治性全膀胱切除術死亡率分別是8%及11%左右。關于這兩個手術當前有兩個爭論的論點值得注意,一是在全膀胱切除術前應用放射性治療的問題,放療一般是在術前4周內盆腔照射40Gy(4000rad),l~3周后作根治性全膀胱切除;或在4天內照射12Gy(1200rad),12天內作根治性手術。術前放療可以提高存活率,原因有二:①以消滅術后殘留的微量癌細胞;②可減少手術中癌細胞向淋巴管血管播散的機會,并可降低已播散的癌細胞的生存能力。但近十幾年來各家對術前放療的效應一直有爭論。whitmore報告主要的優點是盆腔復發率低,但未為他人(如Prout,Skinner及lieskovsky等)的研究所證實。有人指出進行術前放療是近年的事,和過去單純的全膀胱切除或根治性切除相比較是不合理的,因為現代手術操作及術后處理均有很大的提高。Skinner(1984)報告100例短療程術前放療與97例單純膀胱全切除比較。發現術前放療組在存活上無明顯優越性。P2及P3a期單純膀胱切除的5年存活率為75%,P;a及P3b為40%;盆腔復發率兩組亦無明顯差異,分別是9%(術前放療組)及7%(單純膀胱切除組)。目前看來,由于術前放療耽誤手術日期及并發癥較多,在泌尿外科中未被普遍接受,且有日趨不用之勢。

另一問題是,盆腔淋巴結清除術的評價問題。有人認為全膀胱切除時盆腔淋巴結清除術只可作為一種診斷方法,明確膀胱癌的分期以估計預后,因為當盆腔淋巴結轉移時,多有遠隔轉移或遠隔微轉移。但也有人認為約有10%~20%病人只有盆腔淋巴結微轉移,在盆腔淋巴結清除術后可存活5年以上。Skinner報告在徹底清掃淋巴結后,淋巴結陽性病人的5年存活率可達35%,其存活率與陽性率淋巴結有關(見表28.2)。Smith及Whitmore亦報告相似的情況,即在1334例區域淋巴結陽性中,總的存活5年無腫瘤;其中104例陽性淋巴結1個以上,僅4例存活。所以盆腔淋巴結清除術對一小部分病例還是有效的,特別是對僅有鏡下淋巴結轉移的病人有效,對陽性淋巴結在1個~2個以下者也可能有些療效。選擇性地進行盆腔淋巴結清除術是可以考慮的。

放射治療效果不如根治性全膀胱切除,大多僅用于不宜手術的病人。但在英國對浸潤性膀胱癌仍以放療為主要治療方法,稱為根治性放射治療(radical radioth erapy或derinitive radiation)。一般用鈷外照射或用直線加速器,在7周內分35次給7000cGy。根據Goffinet或Caldwell等報告,Caldwell等報告,B2期或C期膀胱癌5年存活率在14%及37%之間,但只有20%~25%腫瘤對放射敏感,其余病人的腫瘤或依然存在或進行膀胱切除,稱為補救性膀胱切除(Salvge cys-tectomy),更多的是最后死于腫瘤。作補救性膀胱切除時為12%。表淺性腫瘤放療失敗后作補救性膀胱切除時存活率為60%~65%,而有浸潤的腫瘤為12%~25%。Jenkin等報告(Brit J Urol,1988,62:343)T2及T3期182例,用直線加速器在4周內分20次給照射5000~5500CGY。總的糾正5年存活率為40%,在隨診中75例對放射敏感,無復發,5年存活率為20%;其中11例復發后作全膀胱切除,5年存活率為36%。而不作膀胱切除的9例均在3年內死亡。放射無效的87例5年存活率為18%,其中22例作補救性膀胱全切除,5年存活率為47%,另65例不作手術的為3%。

放射治療一個主要并發癥為放射性膀胱炎。少數病人經放射后因膀胱嚴重出血而被迫作膀胱切除,但病理檢查膀胱內已無腫瘤,經放射后膀胱腫瘤有降期現象(down staglng)是存在的。

有轉移的膀胱癌預后很不好。在Smigh及Whienmore報告中有淋巴結轉移并進行根治性膀胱全切除的134例中,僅7%存活5年,82%死于癌,病人實際存活由N4期為7個月至Nl期的22個月。于這類病人有治療只能寄希望于化療上。近年Sternberg報告M-VAC方案(表28-3)治療92例晚期尿路移行性細胞癌(主要為膀胱癌)的經驗可供參考。按資料齊全的83例分析,57例獲得完全緩解(PR),平均存活19個月,在CR組及PC組平均存活42個月者有17例(30%,由26個月~49個月),11例存活3年以上(占83例的13%,占CR組的35%)。在3l例CR組中,屬臨床CR的有11例,病理CR的有10例,經手術切除殘余病變后達到CR的有10例。11例臨床CR者,平均用藥5周期。有6例腫瘤復發。11例臨床CR者,平均用藥5周期。有6例腫瘤復發。10例病理CR者,3例后來出現腦轉移,1例骨轉移,1例肝轉移及1例原位復發。從上述簡單資料,可以看到M-VAC方案對有轉移的晚期尿路上皮癌是有效的,單獨應用或與手術切除殘余病變合用,CR及PR可達到69%~100%,和從前未用M-VAC時的報告資料比較,CR病人的存活期明顯延長,轉移性病灶有明顯的清退現象,尤其是淋巴結及肺轉移的反應比骨及肝者為好。

Sternberg等人初步嘗試用M-VAC時的方案治療50例無淋巴結及無其他轉移的膀胱癌,T2~4期,經1個~5個周期治療,,臨床CR者22%,PR42%,有30例經病理分期(包括膀胱全切除、部分膀胱切除剖腹探查選擇性淋巴結活檢等)證實原來為T3的病變,30%轉為P0,原來的T4的17%轉化為PO。

兒童膀胱葡萄狀肉瘤的治療近年有明顯的改進。手術和化療需綜合應用,而化療顯得更為重要。由于化療,目前且有采用趨向切除腫瘤膀胱的手術方法,即在術前4周~6周應用長春新堿至膀胱腫瘤縮小或不再縮時(多數腫瘤能縮小50%)作腫瘤剜除及清除術,保留膀胱,術后繼續用長春新堿共二年,同時術后每月順序輪用放線菌素D環磷酰胺及阿霉素,亦均為期兩年,可稱之為VACA治療方案。

據了解北京兒童醫院用此方案治療膀胱橫縱肌瘤,其中2例已快完成術后2年的化療,已無瘤存活23個月。其余4例術后隨診6個月~10個月,2例無瘤存活,2例在膀胱出現小腫瘤,經切除證實為原病,現均繼續治療,排尿功能正常。過去有用化療而行全膀胱切除的病孩,6例中有5例已存活7年~11年,1例出院后未按時進行化療,死于轉移。

從上面所述,可見化療將成為治療膀胱腫瘤的重要組成部分。 

中醫治療

膀胱癌大多以本虛標實為特點。本屬腎氣虛、脾氣虛肺氣虛肝氣郁結等,標實為濕熱、毒熱、痰濁、瘀血為患。其中藥治療原則應以補腎健脾益肺為主,兼以利濕止血清熱止血,解毒化瘀。同時應用中藥可以減輕化療的毒副作用,提高患者的耐受化療的能力。而且效果明顯優于單純化療患者。但由于某些客觀原因,中醫治療膀胱腫瘤還多局限于中晚期病例,而且病死率還很高。因此仍需要進行多方位的前瞻性臨床研究,進一步發掘、整理、篩選有確定抗癌效果的方藥及制定合理的治療方案,采用綜合治療方法,努力提高臨床存活率。

(一)辨證分型治療

1.腎氣虛弱型

證候:小便不通,或滴漓不暢,排出無力,腰痛乏力,舌質淡,苔薄白,脈細。

治法:補腎益氣

方藥:參蛤散加減。石韋瞿麥淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓王不留行各30g,蛤蚧人參各10g(另煎兌水),黃芪25g,桑螵蛸、云苓、當歸各12g。

2.脾氣虛弱型

證候:小便欲解而不得出,或量少而不爽利,血尿,肢體倦怠乏力,肌肉消瘦,大便溏泄,納呆乏味,氣短言微等,舌質淡,苔白,脈沉無力。

治法:健脾益氣,通利水道。

方藥:補中益氣湯加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓、王不留行各30g,人參10g(另煎兌水),黃芪25g,白術、當歸、陳皮升麻柴胡各10g,甘草6g。

3.脾腎兩虛

證候:腰痛、腹脹、腰腹部腫塊,血尿,納差嘔吐惡心,消痛,面色白,虛弱氣短,舌質淡,苔薄白,脈沉細無力或弱。

治法:健脾益腎,軟堅散結。

方藥:四物湯左歸飲加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓、王不留行各30g,人參10g(另煎兌水),黃芪、補骨脂杜仲各10g,白術12g,黃精枸杞子各30g,甘草6g。

4.肝郁氣滯型

證候:情志抑郁,或多煩易怒,小便不通或通而不暢,血尿,腰痛,脅腹脹痛,苔薄或薄黃,舌紅脈弦

治法:疏肝理氣,通利小便。

方藥:沉香散加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓、王不留行各30g,沉香橘皮、當歸各10g,冬葵子12g,滑石25g,若氣郁化火,可加龍膽草山梔以清郁火。

5.濕熱下注型

證候:小便不得出,或小便量少熱赤,尿急尿頻尿痛,血尿,小腹脹滿,腰背酸痛,下肢浮腫,口苦口粘,或口渴不欲,舌苔黃膩脈滑數或弦數。

治法:清熱利濕,化瘀止痛。

方藥:八正散加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓、王不留行、小薊白茅根各30g,丹皮12g,乳香、沒藥、蒲黃各10g,赤芍元胡各15g。

6.肺熱壅盛型

證候:小便不通或不暢,血尿,發熱,咳嗽咽干痛,呼吸急促煩渴欲飲,苔薄黃,脈數

治法:清肺泄熱,通利水道。

方藥:清肺飲加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓、王不留行各30g,黃芩桑白皮麥冬車前子、云苓、木通、山梔各10g。若心火旺,舌尖紅,可加黃連清心火,有鼻塞頭痛脈浮表證,可加薄何、桔梗以解表宣肺

7.瘀血內阻型

證候:面色晦黯,腰腹痛,腰腹部腫塊,腎區憋脹不適,舌質紫黯或斑瘀點,苔薄黃,脈弦或澀或結代。

治法:活血化瘀,理氣散結。

方藥:桃紅四物湯加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓、王不留行、丹參各30g,桃仁、紅花、川芎、元胡、香附枳殼各10g,赤芍15g。鮮

8.陰虛內熱型

證候:口干不欲飲,五心煩熱小便短赤,大便干,腰骶部疼痛,低燒,消瘦,舌質紅,苔薄,脈細數

治法:滋陰清熱,活血化瘀。

方藥:知柏地黃湯加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓、王不留行、丹參各30g,知母黃柏、山藥、澤瀉、丹皮、云苓、熟地各10g,赤芍15g,澤蘭12g。

對于放、化療時所產生的毒副作用,中藥的防治可參見第七章第四節。

(二)專方驗方

1.仙鶴草鴨跖草各30g,爵床草60g,金絲草45g,車前草白毛藤各20g。水煎代茶。服用后如出現胃脹不適,加四君子湯同煎。適用于膀胱出血或合并感染者。1療程3周,有效可重復。

2.金錢草30-120g,煎湯代茶飲。適用于膀胱癌尿滴不暢者。

3.白花蛇舌草、金錢草、土茯苓各30g,尿痛加瞿麥、扁蓄各10g甘草梢、木通各5g;小便不利加車前草、澤瀉各10g;血尿加大薊炭、生地各15g。水煎服,每日劑。適用于膀胱癌疼痛、血尿或小便不利者。

4.三棱、莪術青皮藿香、香附、甘草各5g,生姜3片,大棗2枚,水煎服。1日劑,頻頻服用。適用于各型膀胱癌者。如小便不利,加扁蓄10g,薏苡仁15g,金錢草、車前草各30g;小便刺痛加茯苓10g,海金沙5g;尿潴留加大薊根、薏苡仁、玉米須各30。

5.太子參茯芩、白術各15g,炙甘草、白花蛇舌草各10g,淡竹葉5g,薏苡仁30g,黃柏5g,六味地黃丸(包煎)30g,水煎服,每日劑。適用于膀胱移行上皮乳頭狀癌,手術切除后復發者。

6.龍葵白英、土茯苓、白花蛇舌草各30,蛇莓15,海金沙、燈心草威靈仙各10。水煎服,每日劑。適用于膀胱乳頭狀癌、移行細胞癌、鱗狀細胞癌。

7.黨參15g,黃芪、茯苓、女貞子桑寄生、白花蛇舌草各30g,每日劑,水煎服。適用于膀胱乳頭狀癌,體質較差,正氣不足者。

8.斑蝥、大黃、人參、豬苓各適量。在斑蝥酒浸液入大黃、人參、豬苓茯苓末,用蛋清調勻,制成綠豆大藥丸。每次粒,每天3次。適用于膀胱乳頭狀癌、腺癌、浸潤型癌及非上皮性腫瘤。并結合不同病期,結合辨證和辨病的原則,適用白花蛇舌草、山豆根夏枯草、土茯苓、半枝蓮、黃芪、丹參、黃柏、五加皮、當歸等,水煎服,每日劑,分2次服用。

9.威靈仙、豬茯苓、王不留行、小薊、茜草敗醬草各30g,甜菜60g,赤芍、元胡、炮山甲各15g,水煎服。每日劑,分2次服用。適用于膀胱癌壓迫致尿少不通暢,尿痛者。  

生活常識

吸煙與膀胱腫瘤

國外學者對吸煙與膀胱腫瘤的發病關系進行了研究,得出的結論是:男性的年平均發病率大約是女性的3倍,吸煙者膀胱癌的死亡率大約是不吸煙者的兩倍。

溫德等人報告,以前吸煙者戒煙后七年發生膀胱癌的危險減少至接近不吸煙青。他們估計膀胱癌患者中40%的男性與31%的女性可能由吸煙引起。胡佛等人研究報告:隨著接連出生的人群中吸煙的人的增加,膀胱癌的發病率也在增加,某些職業性污染與膀胱癌的危險性增大有關。染料、橡膠、皮革、印刷、油漆、石油和其他有機化學行業有特殊的危險性,其共同特點是存在芳香胺,也就是說,吸煙與職業性污染一起對膀胱癌的發生有加成作用。

膀胱腫瘤的術后護理

針對膀胱腫瘤的術后護理,主要有以下幾點:

1、心理護理

根據不同的患者、不同的病情,采用不同的心理護理方式。作為護士,要掌握他們的病情,針對他們害怕疼痛,擔心出現并發癥、意外情況、腫瘤復發以及社會、家庭等心理問題進行疏導,并鼓勵患者多提問題,幫助他們克服恐懼心理,穩定情緒,以便積極配合術后的各種治療。

2、觀測生命體征

膀胱腫瘤術后的患者,要注意定時測量體溫、脈搏、呼吸血壓,如變化大,應及時告知醫生,防止出現意外情況。

3、保持引流通暢

膀胱腫瘤手術后的患者往往留有導尿管、恥骨后引流管等。要經常查看,不要讓引流管扭曲、打折或壓在身體下面,在翻身活動時要格外注意,防止引流管突然被拽出或滑脫。要時刻保持各引流管的通暢并注意觀察引流液的顏色和量。

4、飲食指導

要指導患者在腸蠕動恢復后開始進食,應以高蛋白、高熱量、易消化、富含多種維生素的食物為主,樣可以利于切口的愈合,同時不至于產生便秘,增加患者痛苦。

5、預防褥瘡

患者術后臥床,不愿活動,極易形成褥瘡,對于容易受壓的突起部位,墊以柔軟的棉被或氣圈,并定時翻身,皮膚護理。還要動員患者經常活動雙下肢,避免靜脈血栓的形成。如果病情允許,盡早下床活動,對病情恢復為有利。

6、訓練膀胱功能

對于因膀胱腫瘤而行膀胱部分切除的患者,膀胱容量減少,拔除導管后,小便次數會明顯增多,從而增加患者的痛苦。為避免這種現象的發生,在拔管前數天,指導和協助患者定時放尿,開始每2h左右放尿1次,以后逐漸延長至3~4h,不斷充盈膀胱,擴大膀胱容量,減少拔管后尿頻的發生。  

哪些人易患膀胱腫瘤

膀胱癌被稱為環境腫瘤,與外界環境關系密切。發病危險因素包括:環境、職業、尿路感染慢性炎癥、膀胱結石、膀胱異物、盆腔放射治療等。

目前比較明確的致癌化學物質有2-萘胺聯苯胺、4-氨基雙聯苯,都是含苯環的化學物質。相應的危險職業有:染料、紡織、橡膠、油漆、卡車司機、化學、石油、美發師、鋁廠等。膀胱腫瘤和性別關系密切,男性發病率比女性高2-10倍。不論男女,吸煙可使膀胱癌發生的機會大大增加,主要是因為吸煙者尿中致癌物質色氨酸水平較高。

具有上述易患情況的人群一旦有不適情況,特別是血尿時,應該馬上到腫瘤專科醫院就診,確定膀胱癌的存在與否,早期診斷膀胱癌是治療的關鍵所在。

參考