膀胱損傷

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【概述】

膀胱是貯存、排泄尿液的器官。隨著貯存尿液的多少而呈膨起或空虛。在嬰兒兒童時期,膀胱高出于恥骨弓而位于下腹部。在成年男性,膀胱介于恥骨直腸之間。其下與前列腺部尿道相通,后面為精囊輸精管壺腹部。膀胱與直腸之間是直腸膀胱陷凹。女性膀胱之后方為子宮,兩者之間是子宮膀胱陷凹。故女性膀胱的位置較男性為靠前和較低,而覆蓋于膀胱后壁的腹膜反折,因與子宮相連,故較男性者為高。臍尿管以下的膀胱壁直接與腹前壁相接觸,其間無腹膜覆蓋。故膀胱空虛時,僅在其上緣為腹膜遮蓋,膀胱的前下方和側壁下面的部分側無腹膜遮蓋。當膀胱充盈膨脹時,膀胱上升到腹下部,覆蓋于膀胱頂部的腹膜也隨之升高。可見膀胱的位置,與周圍臟器的關系可因年齡、性別和尿液充盈程度不同而異。膀胱這種解剖和生理的特點與其損傷的類型、部位和范圍均有著密切的關系。

【診斷】

根據病史、體征以及其它檢查結果,可以確診膀胱損傷。但如伴有其它臟器損傷,膀胱損傷的病象可被其隱蔽。故凡下腹部、臀部或會陰部有創傷時,或下腹部受到閉合性損傷時,患者有尿急而不能排尿或僅排出少量血尿時,均應想到膀胱已受損傷。下列檢查對確診有否膀胱破裂有一定幫助。

(一)導尿時發現膀胱空虛僅有極少血性尿液時,應想到膀胱破裂并有尿外滲可能。可注入一定量的消毒生理鹽水,片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量,應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。

(二)導尿后由導尿管注入造影劑膀胱造影,以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發現導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔,從而明確診斷。

(三)排泄性尿路造影 如病情允許,可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結構和功能。

(四)腹腔穿刺 如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體,可測定其尿素氮肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮,則可能是外滲之尿液。

其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折,有否異物;腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內尿液重吸收的后果,并不一定反映腎功能情況,如診斷有疑問,而臨床病象表示可能有膀胱破裂,應盡早進行探查手術。尤其是膜內型患者,須行緊急手術治療。

【治療措施】

膀胱破裂的早期治療包括綜合療法休克的防治、緊急外科手術和控制感染晚期治療主要是膀胱瘺修補和一般支持性的處理。

(一)休克的處理 休克的預防和治療是最首要的急救措施,也是手術前必要的準備,包括輸血、輸液以及興奮劑的應用等,迅速使傷員脫離休克狀態。這種情況尤于伴有骨盆骨折時常有發生。

(二)緊急外科手術 處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發損傷而定。手術的主要目標為尿液的引流出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內其它器官也有損傷,應同時給予適當的處理。

手術步驟:恥骨上正中切口,依次切開下層筋膜并分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內型的膀胱破裂分別處理如下:

1.腹膜外型膀胱破裂 在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片,結扎出血的血管以止血。必要時切開膀胱前壁探查膀胱內部,證實破裂部位及大小。去除無生機的組織后,裂口內層粘膜必須用可吸收縫線縫合。縫合時應注意避免縫扎輸尿管。如病情危重,裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時,勿需勉強修補,作恥骨上膀胱造口術并徹底引流膀胱前間隙后,裂口可自行愈合。膀胱裂口修復后,留置保留導尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部坐骨直腸窩、會陰、陰囊甚至股部有尿外滲時,必須徹底切開引流以免繼發感染

2.腹膜內型膀胱破裂 切開腹膜,吸盡腹腔內的液體,探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口,同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內部。修復裂口后如無腹腔內臟損傷,即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。

(三)晚期治療 主要是處理膀胱瘺,必須待傷員一般情況好轉和局部急性炎癥消退后才可進行。長期膀胱瘺可使膀胱發生嚴重感染和攣縮,應采取相當防治措施。手術主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織,縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術結腸造口應在膀胱直腸瘺完全修復愈合后才關閉。膀胱陰道瘺膀胱子宮瘺應進行修補,在恥骨上膀胱另造瘺口,并引流膀胱前間隙。

病因學

膀胱損傷大多數發生在尿液充滿膀胱時,此時膀胱壁緊張,膀胱面積增大且高出于恥骨聯合處而成為一腹部器官,故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處,受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護,故除貫通傷或骨盆骨折外,很少為外界暴力所損傷。根據致傷的病因,膀胱損傷可分成三類:

(一)閉合性損傷 過度充盈或有病變(如腫瘤潰瘍炎癥憩室)的膀胱易受外界暴力損傷而發生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時,骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈,腹部肌肉松弛,故易受損傷。任何可以引起尿潴留疾病,如尿道狹窄膀胱結石或腫瘤、前列腺肥大,神經原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時,膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發生,稱之為自發性破裂。自發性膀胱破裂幾乎均為腹膜內型膀胱破裂。

(二)開放性損傷 主要見于戰時,由火器和銳器所致,常合并其它臟器損傷,如直腸損傷骨盆損傷。一般而論,從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所并發的膀胱損傷多見腹膜外型,經腹部的貫通性創傷所引起的則多為腹膜內型。

(三)手術損傷 見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內B超檢查,經尿道前列腺切除,膀胱頸部電切除,經尿道膀胱電切除,分娩盆腔陰道手術。甚至腹股溝疝(膀胱滑疝)修補時也可發生。主要原因是操作不當,而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。

病理改變】

輕度的膀胱挫傷僅局限于膀胱的壁層無尿外滲,并不引起嚴重后果,而臨床上所遇到的膀胱損傷主要是破裂。依照破裂的位置與腹膜的關系,可分為腹膜內破裂和腹膜外破裂兩型。

1.腹膜外型膀胱破裂 膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下,沿骨盆筋膜到盆底,或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區。損傷部位多見于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數伴有骨盆骨折。有一組1798例骨盆骨折,其中181例(10%)發生膀胱破裂。而另一組由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中,212例(82%)為腹膜外型破裂。47例(12%)為腹膜內型。

2.腹膜內型膀胱破裂 膀胱壁破裂伴腹膜破裂,膀胱壁裂口與腹腔相通,尿液流入腹腔,引起腹膜炎。其損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。

在一組100例膀胱破裂病例中,50%為腹膜外型,30%為腹膜內型,20%兩型兼有。

臨床表現

輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛,少量終末血象,并在短期內自行消失。膀胱全層破裂時癥狀明顯。依裂口所在的位置、大小、受傷后就診時間以及有無其它器官伴有損傷而有不同。腹膜內型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列癥狀:

(一)休克 劇烈的創傷,疼痛和大量失血是休克的主要原因。如為廣泛性的創傷,伴有其它臟器的損傷,例如骨盆骨折,骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克。

(二)疼痛 腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直,伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。血尿外滲于膀胱周圍和恥骨后間隙可導致局部腫脹,一旦繼發感染發生蜂窩組織炎和敗血癥則癥狀更為危重。如尿液漏入腹腔可出現腹腔炎的癥狀,腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

(三)血尿和排尿障礙 病員有尿急或排尿感,但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂后,可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內等情況而無尿液自尿道排出,膀胱全層破裂時導尿僅見少量血性尿液。

(四)尿瘺 在開放性膀胱損傷,傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通,則可經肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后,排尿時可排出糞便碎片及氣體。反復發作則可并發嚴重尿路感染和形成結石。

(五)晚期癥狀 尿液自傷口溢出,或經膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自肛門或陰道排出。膀胱容易縮小,致有尿頻、尿急癥狀。并可有反復尿路感染癥狀。

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