腹腔膿腫

來自醫學百科
跳轉至: 導航搜索

腹腔內膿腫是指腹腔內某一間隙或部位因組織壞死液化,被腸曲、內臟、腹壁、網膜或腸系膜等包裹,形成局限性膿液積聚。包括膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫。引起繼發性腹膜炎的各種疾病、腹部手術和外傷后均可引起本病。  

目錄

病因病理

膈下膿腫常繼發于腹內臟器穿孔炎癥,如急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、肝膿腫穿破常引起右膈下膿腫,而胃、脾切除后并發感染出血性壞死性胰腺炎常引起左膈下膿腫。病源菌多數來自胃腸道,常為大腸桿菌鏈球菌、克雷白桿菌厭氧菌混合感染。由胸腔化膿性疾病擴散至膈下者,則以葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌感染為主。

腹腔內炎性滲出物或膿液易積聚在盆腔而形成膿腫,最常見的原因是闌尾炎穿孔、女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。  

臨床表現

膈下膿腫:腹內臟器炎癥病變經治療后,或胃、脾切除后病人體溫下降,此后體溫又重新上升,應考慮膈下感染可能。病人常以弛張發熱為主要癥狀,39℃上下,伴大量出汗、納差乏力全身不適等中毒癥狀。患側上腹部持續性鈍痛,可向肩背部放射,深呼吸咳嗽時加重,有時可伴有呃逆。體檢時患側上腹部或背部有深壓痛叩擊痛,嚴重時出現局部皮膚凹陷性水腫。因胸膜腔反應性炎癥、積液,患側肌基底部呼吸音減弱或消失,甚至可聽到濕性啰音。白細胞計數中性粒細胞比例增加。

盆腔膿腫:盆腔腹膜的面積較小,吸收毒素的能力較差,因此,盆腔膿腫的全身癥狀較輕而局部癥狀卻相對明顯。在腹膜炎過程中,或盆腔手術后,職弛張發熱不退,或下降后又復升高,并出現直腸膀胱刺激征,應想到盆腔膿腫形成。表現為下腹部墜脹不適、里急后重、便意頻數、糞便帶有粘液;尿頻尿急,甚至排尿困難直腸指檢可發現肛管括約肌松弛,直腸前壁膨隆、觸痛。

腸間膿腫:腹膜炎后,膿液被腸管、腸系膜、網膜包裹,可形成單個或多個大小不等的膿腫。表現為低熱,腹部隱痛。較大的膿腫可捫及痛性包塊,并可伴有全身中毒癥狀。因炎癥所致的腸粘連,有時可出現腸雞、腹痛腹脹不完全性腸梗阻癥狀。  

診斷鑒別

一、診斷隔下膿腫除臨床表現外,常需通過輔助檢查技術予以確診。最常選用B型超聲波檢查,診斷正確率可達90%左右。

上腹部X線片和胃腸鋇餐檢查有助于確定膿腫的部位。因10~25%的膿腔內含有氣體,故可見氣液平面。其他的X線征象有:胃腸道移位、外來壓跡,橫膈抬高和肋膈角模糊,反應性胸腔積液等。

電子計算機斷層掃描的診斷正確率在90%以上,且能確定膿腫的部位、范圍以及與毗鄰臟器的關系。

B超導行下行診斷性穿刺是膈下膿腫最簡便的診斷方法。必要時,尚可置管引流。

二、盆腔膿腫:已婚婦女尚可經陰道做盆腔檢查,以鑒別為盆腔炎性腫塊還是膿腫。盆腔B超超聲波檢查有助診斷。排空膀胱后經直腸或陰道后穹窿穿刺抽到膿液便可確診。

三、腸間膿腫:腹部X線片可發現腸壁間距增寬及局部腸襟積氣。B型超聲波,尤其是電子計算機斷層掃描可確定膿腫的部位及范圍。  

治療預防

一、隔下膿腫的治療 : 治療腹膜炎時取半從臥位,合理選用抗生素,胃脾切除后仔細止血、放置引流,能有效地預防膈下膿腫的形成。即使在膈下膿腫形成的早期,通過抗生素和支持療法,炎癥也可能消退吸收。但在治療數周后,發熱不退,病人體力消耗較大的情況下,仍宜及時引流。

B超定位下穿刺引流對位置較深、膿腔較小、膿液稀薄的膈下膿腫是一種簡單而有效的治療方法。成功的關鍵在于選擇合適的穿刺途徑及需置管沖洗引流。

對膿腔較大、膿壁較厚、或呈多房性者仍宜行手術引流。

1.經腹前壁途徑 最常用。方法為沿肋緣下作斜切口,逐層切開,見腹膜后將之推開,可引流右肝上、左肝上間隙的膿腫。因膿腫周圍大多有粘連,故亦可切開腹膜后引流右肝下、左肝下間隙膿腫。膿腔切開后,吸盡膿液,放置硅膠管或雙套管引流。

2.經后腰部途徑 沿第十二肋作切口,顯露并切除第十二肋,于第一腰椎平面橫行切開肋骨床。注意不可順助骨床切開,以免破損胸膜。肋骨床切開后即進入腹膜后,將腎臟向下推開,可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外間隙的膈下膿腫。

3.經胸壁切口途徑 應分兩期進行。第一期在胸側壁第八或第九肋處作切口,切除部分肋骨,直達胸膜外,用碘紡紗條填塞傷口,使胸膜和膈肌形成粘連,約5~7日后再行二期手術。經原切口穿過粘連的胸膜和膈肌先行穿刺,吸出膿液后,沿穿刺針頭方向切開胸膜和膈肌,放置引流物。適用于引流肝右上間隙高位膿腫。

二、盆腔膿腫的治療:經直腸前壁或陰道后穹窿切開,放置軟硅膠管引流,術后3~4天拔除導管。繼續應用抗生素、熱水坐浴、會陰理療等治療措施,促使炎癥消退吸收。

三、腸間膿腫:多發性小膿腫經抗生素治療常可自行吸收。較大的膿腫則需剖腹手術,吸盡膿液,清除膿壁,并用大量鹽水或抗生素溶液沖洗,通常不需放置引流。

參看