腹內疝

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內臟器或網膜經腹腔內正常或異常的孔道、裂隙轉離原有位置即構成腹內疝。  

治療措施

腹內疝均須手術治療。先天性腹內疝的疝環緣多有重要血管或器官,腸管在復位時不可強行擴張或任意切剪疝環以免損傷。Winslow孔疝可作Kocher切口充分游離十二指腸以擴大疝環。十二指腸旁疝只能在疝環的下方剪開,尤其對右側十二指腸旁疝絕不可誤傷其疝環前緣的腸系膜上血管。總之,術中要求十分注意疝環毗鄰的解剖關系。

真性、先天性腹內疝疝囊為富有血管的腹膜、網膜或系膜,只能在無血管或非血管主干處切開,回納和檢查嵌頓的腸管。如無壞死而擴張的腸管復位有困難,可在嚴格防止污染的情況下行腸減壓后再回納。如已絞窄壞死,則在疝環入口腸管正常處予以切斷,于疝囊內取出壞死腸段,再吻合切端。先天或后天性腹內假疝的手術原則是:疝內容物復位后,剪除粘連帶或縫閉所有裂隙以防止復發。

病因學

胚胎發育過程中,中腸逆時鐘旋轉270°后,盲腸固定于右髂窩部,中腸系膜根部與后腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結腸系膜根部等處形成腹膜皺折或稱隱窩。如隱窩大而深,或網膜囊(小腹膜腔)形成過程中留下的孔道(Winslow孔)較寬,腸管可由此疝入。10周后的胚胎,中腸返回腹腔時,小腸亦可疝入中腸襻系膜,形成內疝。此外,后天因素如術后粘連束帶或胃腸吻合構成的異常間隙,腸管亦可經此疝入。

腹內疝可按有無疝囊分成真疝和假疝兩種。臟器經正常或異常的孔道進入到另一個腹膜囊或網膜囊,因具有疝囊稱真疝。如網膜或腸系膜因胚胎發育異常產生裂孔,或因腹腔手術構成一異常孔隙,腸管因此疝入,則無疝囊稱假疝。

十二指腸旁疝 一種最常見的先天性腹內疝。左側尤為多見,腸管疝入十二指腸升部的左側隱窩(Landzert隱窩),開口向右、上界為十二指腸空腸曲胰腺下緣和左腎血管起始部,前界為腸系膜下靜脈左結腸動脈,右界為主動脈,疝囊向左側深入,淺面為降結腸系膜,深面為左腎、輸尿管腰大肌。右側十二指腸旁疝腸管疝入十二指腸水平部和十二指腸空腸曲下方隱窩(Waldeyer隱窩)。后者開口向左,上界為十二指腸,后界為腰椎,前界為腸系膜上血管,疝囊向右側深入,淺面為升、橫結腸系膜,深面為右腎、輸尿管、下腔靜脈和腰大肌。

盲腸旁疝 遠較十二指腸旁疝少見,腸管可從以下幾個隱窩疝入:升結腸內側回腸上方的回結腸隱窩;回盲部下方的回盲腸隱窩和盲腸下后方的盲腸隱窩。這些隱窩入口處均有回腸血管的分支和疝入的腸管。疝囊位于盲腸及回盲部后的間隙。

乙狀結腸系膜疝 極為罕見。腸管從乙狀結腸系膜根部和后腹膜之間的隱窩疝入,前緣為乙狀結腸血管,疝囊向左外下方呈漏斗狀伸展,淺面為乙狀結腸系膜,深面為髂總血管和輸尿管。

Winslow孔疝 亦屬罕見,腸管從Winslow孔疝入,網膜囊即疝囊。

其他內疝 先天性腹內假疝指腸管經大網膜、小腸和結腸系膜裂孔疝入的內疝,以小腸系膜裂孔疝多見,好發部位在末段回腸系膜處。后天性腹內疝均為假疝,可見于:BillrothⅡ式胃次全切除、胃空腸吻合口的后方;結腸造瘺和側腹壁之間;腸管之間或腹壁之間形成的粘連索帶,腸管由這些后天造成的間隙疝入。  

臨床表現

如隱窩入口的口徑大,腸管自由出入,故有些先天性腹內疝可無癥狀,但通常多有腹脹惡心、隱痛等慢性腸梗阻的臨床表現。疼痛劇烈時可捫及囊狀包塊,叩之呈鼓音,緩解期鋇餐檢查可見一團小腸盤繞固定某一處。急性梗阻時腹部X線平片顯示一團小腸固定于某一部位且有多個液平,如發生絞窄,則出現絞窄性腸梗阻的癥狀和腹膜炎體征

先天性腹內疝并不多見,且無特征性臨床表現,診斷困難,常于急性小腸梗阻手術時發現。此外,腹腔手術后并發嚴重急性小腸梗阻,就考慮后天性腹內疝的可能。

誤診原因分析 腹內疝主要表現為典型的急性腸梗阻,但無特異的臨床表現,術前確診或擬診率0~78.3%,平均為27%文獻中有誤診為重癥胰腺炎上消化道穿孔急性闌尾炎盆腔炎胃痙攣泌尿系結石腸扭轉、腸道腫瘤的報道[2,9]。此外部分病例合并有其他病變,如合并腹股溝疝嵌頓者[12]。腹內疝容易誤診或術前不易確診的原因有以下幾個方面:(1) 本病臨床并不多見,臨床醫務人員對此病警惕性不夠。(2) 本病無特異性臨床表現,臨床作出急性腸梗阻的診斷容易,但腹內疝的診斷無可靠依據。(3) 影像檢查無特征性表現。(4) 臨床作出腸梗阻的診斷后,若無腹膜炎表現,往往予以保守治療,在觀察過程中對病情的變化觀察不夠細致,對患者體征變化或病情不緩解的原因未做仔細分析。鑒于此,腹內疝的診治重點在于盡可能早地在腸壞死之前作出腸絞窄的診斷,有關絞窄性腸梗阻的診斷方法,文獻報道資料較多[13]。

減少誤診或增加擬診率

4.1 臨床資料的分析 劇烈的持續性腹痛伴陣發性加重在本病中多見,查體壓痛相對比較局限,固定,若觸及有壓痛及腹部包塊更有助于診斷,此外,腹部平片、B超、腹部CT均有助于診斷。

4.2 病情變化的細致觀察 在保守治療病情觀察過程中,對患者病情的變化,癥狀、體征的出現與消失,應作細致的分析,醫務人員的任何延誤都有可能給患者帶來嚴重后果。

4.3 臨床工作者應對本病有足夠的認識 在急腹癥診治過程中能想到此病的存在。

4.4 許多文獻資料[4,9,11]中有提到 在腸絞窄、腸壞死病例中,腹腔穿刺可有血性腹水,陽性率比較高,有助于診斷。  

腹內疝的預防

醫源性創傷形成的異常解剖是引致繼發性腹內疝的重要因素,且易導致腸梗阻的發生,因此應有針對性地采取預防措施:

1.手術部位的創面、臟器不宜長時間暴露于腹腔外,要以濕棉墊保護覆蓋;

2.創面要縫閉光滑,且不留孔隙;各種吻合口要符合生理要求,無張力;

3.完善腹部術前的準備和術后有效的各種處理,保證胃腸減壓通暢;胃腸術后短時間內嚴禁暴飲暴食和負重;

4.避免長時間臥床,應及早下地活動等;病人與醫生的積極配合,可保證措施的有效落實,對避免腹內疝的形成有重要作用。