膿胸

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中文名稱: 膿胸  

目錄

疾病簡介

胸膜腔受化膿性病原體感染,產生膿性滲出液積聚,稱為膿胸。按病變范圍分為全膿胸和局限性膿胸。全膿胸是指膿液占據整個胸膜腔,局限膿胸是指膿液積存于肺與胸壁或橫隔或縱隔之間,或肺葉與肺葉之間,也稱包裹性膿胸。膿胸多數是繼發性的,病原體來自胸腔內或胸腔附近臟器或組織間隙感染,如細菌性肺炎支氣管擴張感染、肺膿腫破潰或肝膿腫膈下膿腫縱隔膿腫腎膿腫破潰穿入胸腔等。手術后和胸外傷引起的胸腔感染也是膿胸的發病原因。按病原體不同可分為非特異性膿胸和特異性膿胸。一般性細菌感染為非特異性膿胸,結核菌阿米巴原蟲感染為特異性膿胸,亦可直接稱之為結核性膿胸或阿米巴膿胸。包含厭氧菌在內的混合菌種感染引起的膿胸,其膿液呈暗灰色、較稠、有惡臭,稱為腐敗性膿胸。病程在4-6周以內為急性膿胸,早期以大量滲液為主,稱為滲出期。在此期排除滲液,控制感染,膿胸可獲得治愈,肺可獲良好復張。若滲出液未能清除,大量纖維蛋白沉積,形成纖維素膜進入到纖維化膿期,繼而纖維素膜機化形成纖維板并鈣化,則進入膿胸機化期,即為慢性膿胸。對于早期包裹性膿胸可行胸腔鏡檢查,打開分隔,清除肺表面纖維膜,準確放置引流管。營養支持療法可改善機體營養狀況,提高機體抵抗力。若急性膿胸治療不及時、不恰當或不徹底,則轉為慢性膿胸。慢性膿胸的胸膜高度增厚形成纖維板、機化固定、胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺活動受限,嚴重影響肺功能。大量膿液形成及持續發熱的消耗,使病人呈現消耗狀況,重者表現惡液質。慢性膿胸采用纖維板切除術,胸膜肺切除術胸廓成形術,帶蒂大網膜填充術,胸大肌瓣或背闊肌瓣填充術等手術療法,胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口胸膜纖維板剝除術是目前我科治療慢性膿胸的主要方式,以消除致病原發因素,閉合膿腔,但術前必須應用全身支持療法,改善全身狀況,糾正負氮平衡和恢復水電平衡。  

病因及發病機制

(一)肺部感染:約50%的急性膿胸繼發于肺部炎性病變之后。肺膿腫可直接侵及胸膜或破潰產生急性膿胸。

(二)鄰近組織化膿性病灶:縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫,致病菌淋巴組織或直接穿破侵入胸膜腔,可形成單側或雙側膿胸。

(三)胸部手術:術后膿胸多與支氣管胸膜瘺食管吻合口瘺合并發生。有較少一部分是由于術中污染或術后切口感染穿入胸腔所致。

(四)胸部創傷:胸部穿透傷后,由于彈片、衣服碎屑等異物可將致病菌帶入胸膜腔,加之常有血胸,易形成化膿性感染。

(五)敗血癥或膿毒血癥細菌可經血循環到達胸腔產生膿胸,此類多見于嬰幼兒或體弱的病人。

(六)其他:如自發性氣胸、或其他原因所致的胸腔積液,經反復穿刺或引流后并發感染;自發性食管破裂,縱隔畸胎瘤感染,穿入胸腔均可形成膿胸。二、病理生理胸膜腔感染細菌后,首先引起臟層壁層胸膜充血水腫、滲出,失去光澤及潤滑性。滲出液中含多形核中性白細胞及纖維蛋白,初期為稀薄清液,逐漸因纖維蛋白增多,膿細胞形成外觀混濁,終成膿液其量增加增快,使肺部受壓發生萎陷,并將縱隔推向對側,造成呼吸循環機能紊亂。如有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺則可形成張力性膿氣胸,對呼吸循環功能的影響更為明顯。同時纖維蛋白沉著于臟、壁層胸膜表面,形成纖維膜,初期質軟而脆,隨著膿液變稠,纖維膜逐漸機化,增厚、韌性增強,形成纖維板、固定并壓迫肺組織,使肺膨脹受限。胸膜腔感染廣泛、面積擴大,發展累及整個胸膜則為全膿胸。若感染較為局限或引流不完全,周圍形成粘連,使膿液局限于一定范圍,即形成局限性或包裹性膿胸,常見部位在肺葉間、膈肌上方、胸膜腔后外側部及縱隔面等部位的某一處或多處。它對肺組織和縱隔的推壓不象全膿胸那樣嚴重,呼吸循環功能影響亦較全膿胸為輕。在廣泛使用抗菌素以前,膿胸的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌,以后則以金黃色葡萄球菌為主,2歲以下的幼兒膿胸屬此類感染者達92%。合并支氣管胸膜瘺者,其膿胸多有混合感染,如厭氧菌感染,呈腐敗膿性,膿液含壞死組織,具有惡臭氣味。肺結核累及胸膜或有空洞破潰,可形成結核性膿胸。  

診斷

膿胸的確診,必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢細菌培養及抗菌素敏感試驗,依此選用有效的抗菌素治療。 查體可見發熱面容,有時不能平臥,患側胸部語顫減弱,叩診呈濁音并有叩擊痛聽診呼吸音減弱或消失。白細胞計數增高,中性粒細胞增至80%以上,有核左移。胸部x線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影;積液量多時可見肺組織受壓萎陷,積液呈外高內低的弧形陰影;大量積液使患側胸部呈一片均勻模糊陰影,縱隔向健側移位;膿液局限于肺葉間,或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時,局限性陰影不隨體位改變而變動,邊緣光滑,有時與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。  

治療

急性膿胸的治療原則包括控制感染、排除膿液、全身支持治療三個面。(一)控制感染:根據病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素,以靜脈給藥為好,觀察療效并及時調整藥物和劑量。(二)排除膿液:是膿胸治療的關鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內注入抗菌素治療,多可獲得滿意效果。年齡再大的患者,應盡早施行胸腔閉式引流,排盡膿液,促使肺早日膨脹,必須注意選用質地、口徑合適的引流管,以保證引流通暢有效。如膿液稠厚,需放置粗大的引流管,禁忌用導尿管引流膿液。引流的正確部位為膿腔的最低處,一般為腋后線第7肋間,如為包裹性,引流前應在x線或超聲下定好位。局麻下切除3~5厘米長一段肋骨,穿刺抽得膿汁后切開骨膜及壁層胸膜,以手指伸入膿腔確定部位合適后,置入引流管深約3cm為宜,緊密縫合引流管周圍軟組織及皮膚防止漏氣。術后定期行x線檢查,隨時調整胸引管;保證引流通暢,鼓勵病人多下地活動。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠,可經引流管壁打洞向管腔內另置入一口徑2~4毫米的細塑料管達膿腔內,每日經此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進行沖洗,既可使膿汁稀釋便于引流又可保持引流管通暢。引流兩周后可用無菌生理鹽水測量膿腔,以后每周一次,待膿腔縮小至50毫升以下時即可剪斷引流管改為開放引流,至膿腔縮到10毫升左右即可更換細管,逐步剪短直至完全愈合。(三)全身支持治療:應包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,鼓勵多飲水。必要時靜脈補液輸血

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