腦膜炎

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腦膜炎

腦膜炎(brain fever;meningitis)是腦膜腦脊膜頭骨大腦之間的一層膜)被感染疾病。此病通常伴有細菌病毒感染身體任何一部分的并發癥,比如耳部、竇或上呼吸道感染。細菌型腦膜炎是一種特別嚴重的疾病需及時治療。如果治療不及時,可能會在數小時內死亡或造成永久性的腦損傷。病毒型腦膜炎則比較嚴重但大多數人能完全恢復,少數遺留后遺癥

目錄

簡述

腦膜炎比較罕見,在美國,每年發病少于3000例,大多數為兩歲以下的嬰兒。開始的癥狀類似感冒,如發熱頭痛嘔吐,接下來嗜睡頸部疼痛,特別是向前伸脖子時痛。小孩子經常因弓后背時感到疼痛。乙腦會有暗紅色或淺紫色淤點布滿全身。兒童會因大腦炎導致顱內壓升高造成囟門突出(嬰兒頭頂骨未合縫的柔軟的地方)。 腦膜炎可在居住一起的人群中傳染,比如在學生宿舍內。腦膜炎,特別是細菌型腦膜炎很少暴發。盡管從1991年后暴發增加,但至今弄不清原因。  

病因

細菌性腦膜炎

是因某種細菌傳染造成。分種類型,即流感嗜血桿菌B型、腦膜炎奈瑟菌雙球菌)和肺炎鏈球菌(肺炎雙球
腦膜炎

菌)。美國大約80%是細菌性腦膜炎。通常一小部分健康人鼻內或體表攜帶這些病菌并不侵害人體,他通過咳嗽打噴嚏傳播。一些研究指出人們最易在患感冒時被病菌傳染,因為鼻子發炎使細菌進入顱內變得極為容易。

結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥,約占全身性結核病的6%。結核分枝桿菌感染經血播散后在軟腦膜下種植形成結核結節結節破潰后大量結核菌進入蛛網膜下腔。近年來,結核性腦膜炎的發病率死亡率都有增高趨勢。早期診斷和治療可提高療效,減少死亡率。

病毒性腦膜炎

可由幾種病毒引起,包括幾種與腹瀉有關的病毒,其中之一可能是被大田鼠等咬后感染。

隱球菌性腦膜炎

還可由真菌引起。最為常見的一種是隱球菌,可在鴿子類中找到。健康人不易患與真菌有關的腦膜炎,但對那些HIV病毒感染的人則不一樣,這是一種可以引起艾滋病的人類免疫缺陷性病毒。

急性化膿性腦膜炎:致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部,借飛沫經呼吸道傳染,細菌進入上呼吸道后,大多數只引起局部炎癥,成為健康帶菌者;僅小部分機體抵抗力低下的患者,細菌可從上呼吸道粘膜侵入血流,
結核性腦膜炎

并在血液中繁殖,到達腦脊膜后引起腦膜炎。在冬春季可形成流行,稱為流行性腦膜炎

新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌,感染多來自產道。由于體內缺乏能中和病菌的IgM,入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

流感桿菌腦膜炎多見于3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見,其中幼兒的腦膜感染多來自中耳炎,而在老人則常為大葉性肺炎的一種并發癥。

臨床病理聯系

各種不同病因引起的腦膜炎其病理變化不甚相同。急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發熱等感染性全身性癥狀外,常有一系列神經系統癥狀,表現為:

(1)顱內壓升高癥狀:頭痛,噴射性嘔吐,小兒前囟飽滿等。這
結核性腦膜炎-臨

是由于腦血管充血,蛛網膜下腔滲出物堆積,蛛網膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致,如伴有腦水腫,則顱內壓升高更加顯著。

(2)腦膜刺激癥狀:頸項強直。炎癥累及脊髓神經根周圍的蛛網膜、軟腦膜及軟脊膜,致使神經根在通過椎間孔處受壓,當頸部或背部肌肉運動時可引起疼痛,頸項強直是頸部肌肉對上述情況所發生的一種保護性痙攣狀態。在嬰幼兒,由于腰背肌肉發生保護性痙攣可引起角弓反張(episthotonus)的體征。此外,Kerning征(屈髖伸膝征)陽性,是由于腰骶節段神經后根受到炎癥波及而受壓所致,當屈髖伸膝試驗時,坐骨神經受到牽引,腰神經根因壓痛而呈現陽性體征

(3)顱神經麻痹:由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ,Ⅶ對顱神經,因而引起相應的神經麻痹征。

(4)腦脊液的變化:壓力上升,混濁不清,含大量膿細胞,蛋白增多,糖減少,經涂片和培養檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個重要依據。    

臨床診斷

確診腦膜炎應做腰椎穿刺術。為使這種操作引起的疼痛緩和些,應在醫院內麻醉后進行。用一根針沿脊柱上的兩塊骨頭之間刺入取一點腦脊液樣品。本來清的腦脊液液體變混濁或出現化膿細胞,就應懷疑患腦膜炎,此時將需做特別的培養檢查。 血樣、尿樣和眼、鼻分泌物體將被采集。因為此病發展迅速,治療應立即進行,甚至應在檢查結果出來之前進行。

鑒別診斷

1.化膿性腦膜炎:其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎,因其多見于2歲以下小兒,腦脊液細胞數有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結核接觸史結素反應及肺部X線檢查可助診斷外,重要的還是腦脊淮檢查,在細胞數高于外,重要的還是腦脊液檢查,在細胞數高于1000×106/L(1000/mm2),且分類中以中性多形核粒細胞占多數時,自應考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細胞學檢查。

2.病毒性中樞神經系統感染:主要是病毒性腦炎病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆,其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。各種病毒性腦膜炎之診斷要點為:①常有特定之流行季節。②各有其特殊的全身表現,如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹心肌炎③腦脊液改變除細胞
病毒性腦膜炎細菌

數及分類與結腦不易鑒別外,生化改變則不相同,病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高,蛋白增高不明顯,多低于1g/L(100mg/dl)。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷 方法,如血清學檢查及病毒分離等(參閱各有關專章節)。輕型病毒腦炎和早期結腦鑒別比較困難,處理原則是:①先用抗結核藥物治療,同時進行各項檢查,如結素試驗、肺X線片等以協助診斷。②不用激素治療,如短期內腦脊液恢復正常則多為病毒腦炎而非結腦。③鞘內不注射任何藥物,以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。

3.新型隱球菌腦膜腦炎:其臨床表現慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦,但病程更長,可伴自發緩解。慢性進行性顱壓高癥狀比較突出,與腦膜炎其他表現不平等。本病在小鍺較少見故易誤診為結腦。確診靠腦脊液涂片,用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子,沙保培養基上有新型隱球菌生長。
腦膿腫


4.腦膿腫:腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史,有時繼發于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外,往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時,細胞數可從正常到數百,多數為淋巴細胞,糖及氯化物多正常,蛋白正常或增高。鑒別診斷借助于超聲波腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。

5.但腦瘤與結腦不同處為: ①較少發熱。②抽搐較少見,即使有抽搐也多是抽后神志清楚,與晚期結腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷較少見。④顱壓高癥狀與腦征不相平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結素試驗陰性,肺部正常。為確診腦瘤應及時作腦CT掃描以協助診斷。

典型的結腦診斷比較容易,但有些不典型的,則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況:①嬰幼兒起病急,進展較快,有時可以驚厥為第1癥狀。②早期出現腦實質損害癥狀,表現為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現腦血管損害,表現為肢體癱瘓者。④同時合并腦結核瘤時,可似顱內腫瘤表現。⑤其他部位的結核病變極端嚴重,可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。⑥在抗結核治療過程中發生腦膜炎時,常表現為頓挫型。對于以上各種不典型垢情況,診斷需特別謹慎,防止誤診。   

并發癥

1.患腦膜炎時,膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發生粘連而引起腦脊髓循環障礙,產生腦積水。常見于治療不當或治療過晚的病人,尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛
腦膜炎奈瑟菌

網膜炎好發于枕骨大孔,可阻礙腦脊液循環;或腦室膜炎形成粘連,均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

2.除因嘔吐、不時進等原因可引起水、電解質紊亂外,還可見腦性低鈉血癥,出現錯睡、驚厥昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發生原理與感染影響腦垂體后葉,使抗利尿激素分泌過多導致水潴留有關。

3.由于腦實質損害及粘連可使顱神經受累或出現肢體癱瘓,亦可發生腦膿腫、顱內動脈炎及繼發性癲癇發干什么。暴發型流腦可伴發DIC、休克。此外,中耳炎、肺炎、關節炎也偶可發生。  

治療

根據不同病因所致腦膜炎,其治療手段不甚相同。比如細菌性腦膜炎則以抗菌藥物治療為主,隱球菌性腦膜炎則應選用抗真菌藥物治療,結核桿菌所致腦膜炎則以抗結核為主,病毒性腦膜炎則以抗病毒為主,不論哪種腦膜炎,對癥支持治療非常重要。如有高熱則應退熱,抽搐者應給予鎮靜治療等。具體治療請參閱相關詞條。

預防

(一)早期發現病人,就地隔離治療。

(二)流行期間做好衛生宣傳,應盡量避免大型集會及集體活動,不要攜帶兒童到公共場所,外出應戴口罩

(三)藥物預防:國內仍采用磺胺藥密切接觸者可用碘胺嘧啶(SD),成人2g/日,分2次與等量碳酸氫鈉同服,連服3日;小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時,凡具有:①發熱伴頭痛;②精神萎靡;③急性咽炎;④皮膚口腔粘膜出血等四項中二項者,可給予足量全程的磺胺藥治療,能有效地降低發病率和防止流行。國外采用利福平二甲胺四環素進行預防。利福平每日 mg,連服5日,1~12歲兒童每日劑量為10 mg/kg。

(四)菌苗預防:目前國內外廣泛應用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經超速離心提純的A群多糖菌苗,保護率為94.9%,免疫后平均抗體滴度增加14.1倍。國內尚有用多糖菌苗作“應急”預防者,若1~2月份的流腦發病率大于10/10萬,或發病率高于上一年同時期時,即可在人群中進行預防接種。  

腦膜炎對患者的影響

小兒智力有影響嗎?

結核性腦膜炎是小兒結核病中一種最嚴重的疾病,是全身性結核的一部分,是結核桿菌經血液循環進入腦組織所引起。

結核性腦膜炎早期表現為患兒精神狀態改變,如原來比較安靜的小兒變得煩躁好哭,或者本來活潑的小兒變得精神呆滯,不喜歡游戲。還可有低熱、食欲減退、嘔吐、睡眠不安、消瘦表現,年長兒可自訴頭痛。如果病情嚴重,小兒頭痛呈持續性并加重,嘔吐加重并可變為噴射性,逐漸出現喜睡,還可出現抽搐,抽搐停止后小兒神志清醒。病情進一步加重則出現昏迷,頻繁抽搐,四肢肌肉松弛、癱瘓。還可出現呼吸不規則,部分病人死亡。

結核性腦膜炎如果治療不及時或不規則,可出現腦積水、腦出血、肢體癱瘓、癲癇失明智力低下等嚴重后遺癥。

預防結核性腦膜炎最基本方法是防止小兒受到結核菌感染,對小兒要做好預防接種,出生后即接種卡介苗,每隔3~4年復種,并避免接觸結核病人。當小兒出現反復低熱、咳嗽不易治愈時,應到醫院拍胸片,如確定為肺結核應徹底治療,以防向腦部擴散。如果小兒出現長期低熱,精神狀態發生改變,持續頭痛、嘔吐應到醫院檢查腦脊液,如果確診為結核性腦膜炎,要徹底、正規地治療,減少后遺癥的發生。

化膿性腦膜炎會影響小兒智力嗎?

化膿性腦膜炎是小兒常見的,由各種化膿性細菌引起的腦膜炎癥。以發熱、頭痛、嘔吐、煩躁等癥狀為主要表現。神經系統檢查和腦脊液檢查異常。由于小兒抵抗力較弱,血腦屏障發育未完善,細菌易進入大腦神經系統。一般為身體其他部位感染引起敗血癥,細菌進入大腦所致。部分由于中耳炎、頭部外傷后感染,細菌直接進入腦膜所致。

兒童時期起病急,高熱可達39℃以上,小兒常訴劇烈頭痛,精神差,乏力,食欲減退,嘔吐頻繁。起病時小兒神志清醒,病情進展可發生嗜睡,神志模糊,言語雜亂,不能正確辨別方向,抽風,昏迷。病情嚴重者在發病后24小時內就出現抽風及昏迷。如果未及時治療,病情進展,小兒頸部僵硬,頭向后仰,背部僵硬,小兒整個身體向背后彎曲似“弓”樣,醫學上稱角弓反張。小兒還可出現呼吸不規則,甚至出現呼吸衰竭,部分小兒皮膚有出血點

較小的病兒由于囟門還沒有閉合,骨縫可以裂開,所以癥狀出現晚,先有發熱和呼吸道感染或腹瀉癥狀,以后出現嗜睡、煩躁、易受驚嚇、尖聲哭叫、眼球固定,有時用手打頭,搖頭,往往到出現驚厥時才引起家長注意。

由于病變可引起腦膜粘連和腦實質的損害,因此可以出現顱神經麻痹、失明、聽力障礙、肢體癱瘓、癲癇及智力減退等后遺癥。

該病的治療主要是根據腦脊液涂片和培養找到細菌,根據藥物敏感試驗選擇有效的抗生素,抗生素使用要早,劑量要大,療程要夠,爭取減少后遺癥的發生。還要對癥處理高熱,控制抽風,減低顱內壓,減輕腦水腫,還要使用激素減少顱內炎癥粘連。 

由于治療不及時或不徹底,部分小兒可出現智力減退,另一部分小兒可出現失明,聽力減退,可以間接地影響小兒智力發育,所以要積極預防。小兒應加強營養,鍛煉身體,增強抵抗力,腦炎流行期間少到公共場所,避免接觸患病的小兒或成人,有感染時盡早到醫院治療,治療要徹底,防止發展成敗血癥,甚至引起化膿性腦膜炎。  


結局和并發癥

由于及時治療和抗菌素的應用,大多數患者可痊愈,病死率已由過去70%~90%降低到50%以下。如治療不當,病變可由急性轉為慢性,并可發生以下后遺癥:①腦積水:由于腦膜粘連,腦脊液循環障礙所致;②顱神經受損麻痹:如耳聾視力障礙,斜視面神經癱瘓等;③腦底脈管炎致管腔阻塞,引起相應部位腦缺血梗死

暴發性腦膜炎球菌敗血癥是暴發型流行性腦脊膜炎的一種類型,多見于兒童。本病起病爭驟,主要表現為周圍循環衰竭、休克和皮膚大片紫瘢。與此同時,兩側腎上腺嚴重出血腎上腺皮質功能衰竭,稱為沃-弗(Waterhouse-Friederichsen)綜合片,其發生機制主要是大量內毒素釋放所引起的彌漫性血管內凝血,患者腦膜變化輕微,病情兇險,一般在起病24小時內死亡。  

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