腦疝

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顱腔內某一分腔有占位性病變時,該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高,腦組織從高壓區向低壓區移位,導致腦組織、血管神經等重要結構受壓和移位,有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而引起一系列嚴重臨床癥狀體征,稱為腦疝。幕上的腦組織(顳葉海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下,稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。幕下的小腦扁桃體延髓枕骨大孔被擠向椎管內,稱為枕骨大孔疝小腦扁桃體疝。一側大腦半球扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔,稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。  

目錄

病因

當發生顱內血腫、嚴重腦水腫腦膿腫腫瘤等占位性病變時,顱內壓不斷增高達到一定程度時,就會迫使一部分腦組織通過自然孔隙,向壓力較低處移位形成腦疝。顱內任何體積較大的占位病變引起顱腔內壓力分布不均時都可引起腦疝。病變在幕上者引起小腦幕切跡疝,病變在幕下者引起枕骨大孔疝。引起腦疝的常見病變有:①損傷引起的各種顱內血腫,如急性硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫等;②各種顱內腫瘤特別是位于一側大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤;③顱內膿腫;④顱內寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫。在上述病變的基礎上如再附加一些人為的因素,例如作腰椎穿刺釋放過多的腦脊液,使顱腔與椎管之間、幕上分腔與幕下分腔之間的壓力差增大,可促使腦疝的形成。這種由于醫源性因素造成的腦疝,臨床醫師應予避免。  

分類

腦疝最常見的有兩種,一種叫天幕裂孔疝,又叫顳葉疝、海馬溝回疝。另一種叫枕骨大孔疝,又稱小腦扁桃體疝。

(1)小腦幕裂孔疝 是病灶側的顳葉溝回部分的腦組織被擠入小腦幕裂孔內形成。因被擠入的腦組織是顳葉海馬溝回,所以,也稱顳葉(海馬)溝回疝。由于天幕上的腦組織被擠壓到天幕裂孔以下,使中腦動眼神經大腦后動脈受壓,血液循環受阻。病人常表現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安,甚至昏迷。病灶側瞳孔先縮小,繼而逐漸散大,兩側瞳孔不等大,對光反射消失,對側中樞性偏癱

(2)枕骨大孔疝 是由于后顱窩病變或顱腔內高壓時,小腦扁桃體被擠入枕骨大孔并嵌頓而產生。因為疝入的腦組織是小腦扁桃體,所以,也叫小腦扁桃體疝。枕骨大孔疝發生后,延腦顱神經及血管被擠壓,延腦隨小腦扁桃體下移,呼吸、心跳等生命中樞受損,病人常突然出現呼吸停止深度昏迷,四肢癱瘓,雙側瞳孔散大等,若搶救不及時,會很快死亡。

腦疝是腦血管病的最危險信號。約有一半以上的病人死于腦疝。因此,在急性期應密切注意病人的呼吸、脈搏、體溫血壓和瞳孔變化,及早發現腦疝,并積極進行脫水治療,控制顱內高壓,減少病死率。  

癥狀

(一)小腦幕切跡疝

1.顱內壓增高的癥狀:表現為劇烈頭痛及頻繁嘔吐,其程度較在腦疝前更形加劇,并有煩躁不安。

2.意識改變:表現為嗜睡、淺昏迷以至昏迷,對外界的刺激反應遲鈍或消失。

3.瞳孔改變:兩側瞳孔不等大,初起時病側瞳孔略縮小,光反應稍遲鈍,以后病側瞳孔逐漸散大,略不規則,直接及間接光反應消失,但對側瞳孔仍可正常,這是由于患側動眼神經受到壓迫牽拉之故。此外,患側還可有險下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續發展,則可出現雙側瞳孔散大,光反應消失,這是腦干內動眼神經核受壓致功能失常所弓[起。

4.運動障礙:大多發生于瞳孔散大側的對側,表現為肢體的自主活動減少或消失。腦疝的繼續發展使癥狀波及雙側,引起四肢肌力減退或間歇性地出現頭頸后仰,四肢挺直,軀背過伸,呈角弓反張狀,稱為去大腦強直,是腦干嚴重受損的特征性表現。

5.生命體征的紊亂:表現為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴重時血壓忽高忽低,呼吸忽快忽慢,有時面色潮紅、大汗淋漓,有時轉為蒼白、汗閉,體溫可高達41℃以上,也可低至35℃以下而不升,最后呼吸停止,終于血壓下降、心臟停搏而死亡。

(二)枕骨大孔疝:病人常只有劇烈頭痛,反復嘔吐,生命體征紊亂和頸項強直、疼痛,意識改變出現較晚,沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發生較早。

(三)大腦鐮下疝:引起病側大腦半球內側面受壓部的腦組織軟化壞死,出現對側下肢輕癱排尿障礙等癥狀。  

檢查

常規檢查。

CT檢查。  

治療

腦疝是顱內壓增高引起的嚴重狀況,必須作緊急處理。除必要的病史詢問與體格檢查外,應立即按本章第一節降顱內壓治療由靜脈輸給高滲降顱內壓藥物,以暫時緩解病情。然后進行必要的診斷性檢查以明確病變的性質及部位,根據具體情況作手術,去除病因。如病因一時不能明確或雖已查明病因但尚缺乏有效療法時,則可選擇下列姑息性手術來緩解增高的顱內壓:

1.腦室外引流術:可在短期內有效地降低顱內壓,暫時緩解病情。對有腦積水的病例效果特別顯著。

2.減壓術:小腦幕切跡疝時可作頸肌下減壓術,枕骨大孔疝時可作枕下減壓術。這種減壓術常造成腦組織的大量膨出,對腦的功能損害較大,故非迫不得已不宜采用。

3.腦脊液分流術:適用于有腦積水的病例,根據具體情況及條件可選用①腦室腦池分流術;②腦室腹腔分流術;③腦室心房分流術等。

4.內減壓術:在開顱術中遇到腦組織大量膨出,無法關閉腦腔時,不得不作部分腦葉切除以達到減壓目的。但這只能作為一種最后的方法來考慮。