腦梗死

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腦梗死(cerebral infarction,CI)又稱缺血腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),是指局部腦組織因血液循環障礙,缺血、缺氧而發生的軟化壞死

目錄

基本概述

腦梗死主要是由于供應腦部血液動脈出現粥樣硬化和血栓形成,使管腔狹窄甚至閉塞,導致局灶性急性腦供血不足而發病;也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環進入腦動脈或供應腦血液循環的頸部動脈,造成血流阻斷或血流量驟減而產生相應支配區域腦組織軟化壞死者。前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死(atherothrombotic brain infarction,ABI),占本病的40%~60%,后者稱為腦栓塞(cerebral embolism,CE)占本病的15%~20%。此外,尚有一種腔隙性腦梗死(lacunar infarction),系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死,也有人認為少數病例可由動脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導致的微栓塞引起,由于CT和MRI的普及應用,有人統計其發病率相當高,約占腦梗死的20%~30%。腦梗死是腦血管病中最常見者,約占75%,病死率平均10%~15 %,致殘率極高,且極易復發,復發性中風死亡率大幅度增加。

該病屬中醫學卒中、中風、類中風、偏枯、半身不遂等范疇。  

癥狀

多見于中年以上,多數有高血壓、糖尿病心臟病高血脂病史,有的已發生過TIA或卒中,通常急性起病,在數小時內發展達高峰,一部分患者于清晨醒轉時發覺異常,可有病側頭痛,很少以劇烈頭痛嘔吐起病。主要有以下4類:

(1)大動脈閉塞所致腦梗死可有同一動脈系統的TIA病史,少數病人在起病后24小時持

續惡化或呈階梯狀加重。不同大動脈閉塞的具體癥狀、體征如下:

頸內動脈閉塞:常見癥狀為對側偏癱、偏身感覺障礙,可有失語,可出現特征性的病變,即同側一過性視力障礙和霍納征。眼動脈分出之前閉塞,臨床上可無任何癥狀,或可表現為TIA,或進展型或完全型卒中。

大腦中動脈閉塞:主干閉塞時,出現對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲,優勢半球受累還可出現失語,梗死面積大、癥狀嚴重者,可引起顱高壓腦疝昏迷,甚至可導致死亡。皮質支閉塞時,偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重,優勢半球受累可有失語,非優勢半球受累可出現對側偏側忽視癥等體象障礙。深穿支閉塞時,出現對側偏癱,一般無感覺障礙及偏盲,優勢半球受損時,可有失語。

大腦前動脈閉塞:近端阻塞時可無癥狀。前交通支以后阻塞時,出現對側下肢運動及感覺障礙,排尿不易控制。深穿支閉塞時,出現對側中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側大腦前動脈閉塞時。可出現淡漠、欣快等精神癥狀及雙側腦性癱瘓

大腦后動脈:常見對側同向性偏盲(有黃斑回避)及一過性視力障礙如黑蒙等。優勢半球受累除有皮質感覺障礙外,還可出現失語、失讀、失認、失寫等癥狀;非優勢半球受累可有體象障礙。深穿支阻塞累及丘腦和上部腦干,出現丘腦綜合征錐體外系癥狀等,還可出現動眼神經麻痹小腦性共濟失調

⑤椎一基底動脈:常出現眩暈、眼震、復視、構音障礙、吞咽困難共濟失調、交叉癱等癥狀。基底動脈主干閉塞時出現四肢癱、球麻痹意識障礙,常迅速死亡。腦橋基底部梗死可出現閉鎖綜合征

小腦下后動脈:此處梗死又稱延髓背外側綜合征韋伯綜合征。I臨床表現為突然眩暈,惡心嘔吐眼球震顫,吞咽困難,病灶側軟腭聲帶麻痹,共濟失調,面部痛覺溫度覺障礙,霍納綜合征,對側半身痛覺溫度覺障礙。

(2)心栓性腦梗死  以年輕成人較多見,都突然起病,可階梯狀加重。常有其他腦動脈的TIA、卒中史或體循環栓塞史。存在心源性栓塞的病因。癥狀視栓塞部位而定。

(3)腔隙性腦梗死或小動脈閉塞性腦梗死  發展相對緩慢,有的可在長達36小時期間逐漸加重而達頂峰,梗死體積小,按發生部位出現特異的局灶癥狀,可分為:

①單純運動性中風:對側面、臂、腿、足、趾癱瘓,為內囊后肢或橋腦、中腦腹側小梗死。

②單純感覺性中風:對側身體的感覺異常,見于腹外側丘腦腔隙。

③共濟失調性偏側輕癱:對側臂、手共濟障礙伴腿輕癱,見于腹側橋腦梗死。

④構音障礙.笨拙手:言語不清和對側手的活動障礙,為腹側橋腦或內囊膝的梗死。

⑤伴表達失語的偏側輕癱:內囊膝和前肢梗死累及鄰近放射冠的白質。

(4)其他原因的腦梗死非動脈硬化性血管病、血液病、血凝異常等少見病因所致的缺血中風。  

病因病理

西醫病因病理

1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 最常見的病因是動脈硬化,其次是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高黏血癥真性紅細胞增多癥、高凝狀態、高脂血癥以及血管壁病變如結核性、化膿性、梅毒性病變及鉤端螺旋體感染結締組織病變態反應動脈炎等。由于動脈粥樣硬化好發于大血管的分叉處及彎曲處,故腦梗死多發于大腦中動脈和大腦前動脈的主要分支以及頸內動脈的虹吸部及起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。病理方面,腦動脈閉塞6小時以內腦組織改變尚不明顯,8~48小時缺血的中心部位軟化、組織腫脹、壞死。灰白質界限不清,鏡檢見組織結構混濁,神經細胞及膠質細胞變性、壞死、毛細血管輕度擴張。周圍可見液體或紅細胞滲出。動脈阻塞2~3天后,周圍水腫明顯,7~14天,病變區明顯變軟,神經細胞消失,腦組織開始液化吞噬細胞大量出現,星形細胞增生。2l~28天膠質細胞及毛細血管增生,小病灶形成膠質瘢痕,大病灶形成中風囊。

2.分水嶺腦梗死 常見病因與動脈硬化性血栓性腦梗死相似,病變部位位于相鄰血管供血區之間的分水嶺區或邊緣帶。一般認為分水嶺梗死多由于血流動力學障礙所致,典型者發生于頸內動脈嚴重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時,也可由心源性或動脈源性栓塞引起,其病理表現同動脈硬化性血栓性腦梗死。

3.腔隙性腦梗死 腔隙性梗死的病因與以上的相同,但病變血管多為直徑100~400pm的深穿支動脈,故病灶多位于殼核、尾狀核內囊、丘腦、橋腦基底部及輻射冠等,病灶直徑一般為0.2~15mm,由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小空囊腔,多個囊腔存在即腔隙狀態。發病率相當高,約占腦梗死的20%~30%。

4.腦栓塞 引起腦栓塞的原因很多,按栓子的來源可分為三類:

(1)心源性:是腦栓塞中最常見者。風濕性心臟病左房室瓣狹窄合并心房顫動時,左心房擴大,血流緩慢淤滯,易發生附壁血栓,血流不規則易使血栓脫落形成栓子,造成栓塞;亞急性細菌性心內膜炎瓣膜上的炎性贅生物質地較脆易于脫落,導致栓塞;心肌梗死心肌病心內膜病變形成的附壁血栓脫落均可形成栓子。此外,心臟外科手術亦可導致栓子形成腦栓塞。其他尚有心臟黏液瘤、左房室瓣脫垂等少見病因。

(2)非心源性:主動脈弓及其發出的大血管動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落(血栓栓塞)也是腦栓塞的重要原因,常發生微栓塞引起短暫缺血發作。少見的有肺部感染敗血癥等引起的感染性膿栓,長骨骨折引起的脂肪栓塞,癌細胞栓塞,寄生蟲卵栓塞,減壓病等原因的空氣栓塞,以及異物栓塞等。

(3)來源不明:少數病例雖經檢查仍未明確栓子來源者。

腦栓塞所引起的病理改變與腦血栓基本相同,但可多發,且出血性梗死常見,約占30%~50%,這是因為栓塞發生時血管壁因缺血缺氧而受損,當栓子碎裂前行,血流恢復時受損血管易發生滲血所致;此外,有時固體栓子形態欠規則,栓塞時不能將血流完全閉阻,少量血流可通過栓塞所損傷的血管壁流出。腦栓塞的病變范圍受栓子大小及側支循環的影響,一般比血栓面積大,水腫更嚴重,面積較大者可致腦疝。腦栓塞可多發,當栓子來源未消除時,還可反復發生。并可同時出現肺、脾、腎等臟器以及末梢動脈、皮膚黏膜栓塞灶,炎性栓子可引起腦炎、動脈炎甚至腦膿腫細菌性動脈瘤或在血管中發現細菌栓子。脂肪栓塞常為多發性小栓塞,大腦白質可見彌散性淤斑和水腫,鏡下見毛細血管中有脂肪球,周圍有環狀出血。寄生蟲卵栓塞可發現蟲卵等。  

中醫病因病機

中醫認為本病病因不外乎虛(氣虛陰虛)、風(外風、肝風)、氣(氣滯氣逆)、血(血虛血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(風痰、濕痰)、火(心火肝火)諸端,單行致病或合而為疾,相互影響,相互作用,侵犯機體而突然發病。病變部位主要在腦,但與心、肝、脾、腎諸臟密切相關。主要病理變化包括以下幾個方面的內容:積損正衰,衛外不固,脈絡空虛,風邪動越,內風旋轉上逆,氣血上涌,阻于腦絡而為病;氣虛腠理不固,風邪侵襲,入中經絡,氣血被阻,筋脈失養;或飲食不節,痰濕壅盛,外風引動,痰滯阻絡而發病;或憂思惱怒,五志化火,氣機失調,心火暴盛,肝郁氣滯,肝陽暴亢,風火相煽,氣血菀上,腦脈被阻;氣血兩虧,氣滯血瘀或血虛寒凝,阻滯經絡

總之,本病病機多由憂思惱怒,或恣食肥甘厚膩,或房勞過度,精血虧耗,導致陰虧于下,陽亢于上,內風旋動,氣血逆亂,夾痰夾瘀,橫竄經脈,上蒙清竅,阻滯經絡,發為人事不知,半身不遂。其中以肝陽上亢及氣滯血瘀最為常見。  

輔助檢查

 

(1)CT檢查CT顯示梗死灶為低密度,可以明確病變的部位、形狀及大小,較大的梗死灶可使腦室受壓、變形及中線結構移位,但腦梗死起病4。6小時內,只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶,而大部分的病例在24小時后才能顯示邊界較清的低密度灶,且小于5mm的梗死灶,后顱凹梗死不易為CT顯現,皮質表面的梗死也常常不被CT察覺。增強掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現為大片低密度區內有不規則斑片狀高密度區,與腦血腫的不同點為:低密度區較寬廣及出血灶呈散在小片狀。

(2)MRI檢查MRI對腦梗死的檢出極為敏感,對腦部缺血性損害的檢出優于CT,能夠檢出較早期的腦缺血性損害,可在缺血1小時內見到。起病6小時后大梗死幾乎都能被MRI顯示,表現為Tl加權低信號T2加權高信號

(3)常規檢查血、尿、大便常規及肝功能腎功能凝血功能、血糖血脂心電圖等作為常規檢查,有條件者可進行動態血壓檢查。胸片應作為常規以排除栓,并可作為以后是否發生吸人性肺炎的診斷依據。

(4)特殊檢查經顱多普勒(TCD)、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA),數字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影,可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。  

治療

臨床常用于腦梗死的有天欣泰血栓心脈寧片復方丹參滴丸燈盞花注射液七葉皂苷鈉東菱克栓酶等等好多種,大部分都是處方藥,需要在醫生的指導下使用。

另外可以做做高壓氧治療,對促進神經細胞功能恢復有確定的效果。

腦梗死急性期治療關鍵是重視超早期(在6小時內)和急性期的處理。同時還應注意以下幾點:

1、控制顱內壓,降低腦水腫,防止腦疝形成,促進病變腦組織功能恢復。可及時給予高滲脫水劑、利尿劑激素等治療。亦可酌情給予腦細胞活化劑。脫水劑的應用時間,應視病情而定,一般經過1~2周治療后,若病人意識障礙消失,顱內壓已恢復正常,可給予血管擴張劑活血化瘀藥物。

2、血管擴張藥及活血化瘀藥物的應用,一定要掌握用藥時機,不能盲目使用,不能使用過早,否則,將會產生“盜血綜合征”,使病情加重。同時我們還應注意控制血壓,維持水和電解質平衡,預防和治療并發癥等綜合治療。

3、高壓氧治療經實踐證明對治療腦梗死效果很好,可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用,每日一次,10次為1療程,每次吸氧時間90~110分鐘,必須在密閉加壓艙進行,受條件限制。

4、昏迷病人注意保持呼吸道通暢及時吸痰,翻身拍背,活動肢體,預防肺炎和褥瘡發生。

腦梗死是由于腦組織受損嚴重,急性期的死亡率為5%-15%。存活的患者中,致殘率約為50%。而預后決定于梗死的部位、范圍大小及合并癥或并發癥的輕重等諸因素。一般而言,預后相對較差。

醫學急性腦梗死的規范化治療

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