胰腺外傷

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胰腺是一個具有內、外分泌功能的腺體,其位置深在,前有肋弓后有脊椎的保護,因而受傷機會較少,故常易誤診。直至1952年對胰腺損傷才有全面的報道。胰腺損傷占人群的0.4/10萬,占腹部外傷的0.2~0.6%。戰時胰腺損傷多為穿透傷,往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部嚴重的閉合傷所致。有時為手術的誤傷。胰腺穿透傷與閉合傷之比約3∶1。在一組1984例胰腺外傷中,穿透傷占73%,閉合傷占27%。  

病因病理

病因學

在交通意外中,尤其是汽車駕駛人員當汽車高速行駛中,汽車驟然撞于物體上,其強大的慣性使駕駛者的上腹部撞擊于汽車方向盤上,導致胰腺受傷。有時當人體自高處墜落,腰部呈過度層曲,同時雙側肋弓極度內收,瞬間一個暴發力,擠壓于胰腺上,造成胰腺不同程度的損傷。

胰腺損傷的部位,隨外力的方向而異,以胰腺頭、體部常見。當外力作用于右上腹或脊柱右側方,則胰頭部易被擠壓,同時常合并有十二指腸、膽道、肝臟損傷,此類損傷后果嚴重,死亡率甚高可達70~80%;當外力直接作用于上腹中部,則損傷多為胰頸、體部的部分或完全斷裂,并合并有腸系膜上動脈損傷;外力作用于脊柱左側方,胰尾常易受傷,此時多伴有脾破裂

病理改變

胰腺閉合傷的病理變化是進行性的。外科醫生對胰腺斷裂傷,往往很重視集中力量予以處理。而對胰腺局部的挫傷常不夠重視。這主要是對其病理變化的特點——進行性,沒有足夠的認識。

胰腺損傷后開始在局部出現一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢至胰腺間質,繼而進行對胰腺的自我消化,將挫傷外消化而成為“繼發性斷裂”。由自我消化至繼發性胰腺斷裂,時間長短不一,當視胰腺挫傷的程度、范圍而定。自我消化繼發性斷裂的過程如圖示。

單純胰腺挫傷:胰包膜可完整亦可破裂。前者為單純性胰腺損傷。胰腺間質有輕度損傷,,所謂創傷胰腺炎,即為此種損傷。后者(胰包膜破裂)的損傷程度較前者重篤,但胰腺內無明顯血腫,亦無胰管斷裂,挫傷可發生在胰腺任何部位。

胰腺深部撕裂:伴有胰腺實質內血腫、液化,但無胰腺導管損傷。

胰腺斷裂:胰腺斷裂的含意是:①胰腺斷裂或折斷,大于胰腺直徑1/2以上;②胰腺中心貫通傷;③胰腺導管可見的損傷;④胰腺嚴重的擠壓碎裂傷。

胰頭部挫傷:由于其解剖部位的特殊性,應將其獨立分類,不論是單純的挫傷,以至嚴重的斷裂傷。十二指腸的損傷指的是伴有創傷性破裂。大多數十二指腸損傷位于前內側壁,少數病人可有十二指腸第二段后壁破裂。后壁大的破裂較易診斷,但小的破裂較易誤診。在術中凡見到十二指腸外側腹膜后有血腫,并有時觸及捻發感,應沿十二指腸旁切開后腹膜,將十二指腸向左側翻轉,仔細檢查有無裂孔。一旦誤診將造成不可彌補的后果。  

診斷鑒別

診斷

(一)胰腺外傷的診斷,首先要明確幾個臨床問題,才能全面正確的做出診斷:

1.僅胰腺自身損傷,在早期常不會導致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他實質臟器傷、或大血管損傷大出血死亡。

2.單純胰腺損傷或有輕度合并傷時,早期往往無明顯癥狀及特異體征,常難以診斷,延誤治療則合并癥發生率增高。

3.胰酶的消化作用引起周圍組織壞死出血,使損傷后合并癥高達30~50%。

4.由于組織壞死及污染、失血、休克、免疫力下降,則感染擴散常易發生多器官功能衰竭,死亡率甚高。

5.中度損傷的早期,加之傷后胰液的分泌暫時受到抑制,或胰酶釋放尚未被激活,故早期癥狀不典型,甚易誤診。在術前做出正確診斷者僅占50%。

6.胰腺損傷后合并其他臟器傷發病率甚高。開放性損傷合并其他臟器傷:肝臟損傷45~47%,胃腸傷47%,十二指腸傷24%,脾臟損傷21~25%,腎臟損傷23%,小腸損傷15%,結腸傷19%,血管傷30%。閉合性胰腺損傷合并其他臟器傷:肝臟損傷18%,胃損傷5%,十二指腸損傷15%;脾臟損傷15%,小腸傷8%,血管傷9%。

合并損傷的臟器多少與死亡率成正比:合并1個臟器傷死亡率為4%,合并2~3個臟器傷死亡率約為15%,合并4個臟器傷以上,則死亡率大于40%。因此,當診斷為胰腺損傷時,必須全面的檢查腹腔其他臟器。

(二)胰腺損傷診斷要點如下:

1.不可忽視上腹部挫傷

凡上腹部的鈍挫傷,不論作用力來自何方,均應考慮到有胰腺損傷的可能,當胰腺斷裂伴大血管傷,多有明顯的腹部體征,而胰腺損傷范圍小,又在隱藏的部位則早期易忽略,可在數日以至數周后始被發現。

2.要正確判斷血清淀粉酶

有時誤認為胰腺損傷后淀粉酶一定要升高,忽視了淀粉酶升高的時間,以及嚴重的胰腺損傷淀粉酶可不升高,因而貽誤診斷。胰腺損傷后,血清激粉酶大多數升高(約占90%),但損傷與升高的時間成正比。在179例胰腺鈍挫傷,傷后30分鐘內血清淀粉酶升高僅36例(20%)。因此,在胰腺損傷的初期由于胰酶分泌暫時受到抑制,故可不升高。應行反復測定做動態的觀察。決不可因傷后一次的血清淀粉酶不高,而否定了胰腺損傷的存在。有人提出,當疑有胰腺損傷時,收集2小時尿液測淀粉酶的量,比測定血清淀粉酶更為可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶測定以助診斷。胰腺損傷后的腹腔體液中,淀粉酶很快即升高,絕大部分為陽性。

3.對胰腺損傷后病程的發展,要有充分的認識

胰腺損傷輕者為挫傷,重者可斷裂、破裂,有時合并十二指腸損傷。胰腺挫傷開始癥狀隱蔽及至胰液滲出至一定程度時,出現自我消化方呈現明顯的癥狀。在嚴重挫傷而胰腺包膜又未破裂者,由于挫傷的組織腫脹,胰包膜的“緊箍”作用,則胰腺組織的損害,往往是進行性加重以至壞死。

4.胰腺損傷常與其他臟器傷相互混淆

由于胰腺周圍毗鄰大血管、臟器,故常合并其他臟器傷使癥狀混淆,給診斷帶來了困難。有時只顧大血管傷或其他實質性臟器傷,而把胰腺損傷漏診。

5.其他檢查

B型超聲及CT檢查:對胰腺損傷有一定的診斷價值,陽性率較高。

纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影(ERCP):對胰腺損傷診斷的陽性率甚高,特別是確定有無胰腺導管損傷更有意義。

腹腔灌洗或腹腔穿刺:此法的診斷價值大,陽性率幾乎可達100%(腹腔積血抽出液淀粉酶升高)。

6.術中診斷要點

嚴重的胰腺挫傷或斷裂,開腹后即可做出明確的診斷:腹腔內積血腹膜后血腫小網膜囊內積血等,一般診斷多無困難。而損傷較輕微者則易于遺漏。因此,當疑及胰腺損傷時,必須進行全面的檢查。

剖腹檢查的切口要夠大。提起橫結腸,將小腸向下推移,觸摸結腸系膜根部、胰腺下緣及鄰近組織。切開胃結腸韌帶,將胃向上提,結腸拉向下方。再切開十二指腸外側的后腹膜,游離十二指腸,以探查胰頭的背側,并借此了解有無合并十二指腸損傷。并將胰腺上下緣的后腹膜切開,根據需要再行游離胰腺背面。在探查過程中,發現胰腺上有血腫者,應予以切開檢查,即使是小血腫亦不能忽視,往往損傷的胰腺組織即在血腫之下。有人曾強調:凡上腹部腹膜后血腫,均應考慮有胰腺損傷的可能。我們治療的病例中,后腹膜幾乎均有血腫。輕度胰腺損傷,包膜通常完整,僅局部水腫,胰腺周圍有淤斑及不同程度的出血。

為證實胰管有無斷裂,有人主張將胰尾切除一小部分逆行插管造影。亦可切開十二指腸,經十二指腸乳頭插管造影。這種檢查方法僅用于胰腺挫傷較嚴重、范圍較廣、難以證實胰管是否斷裂者。若為單純挫傷,一般僅予以充分引流即可治愈,若貿然切除胰尾,或切開十二指腸插管造影,將會加重創傷并造成胰瘺十二指腸瘺,增加了治療的困難。為此則可采用美藍注入法:即用1ml美藍加入4ml水(鹽水),注入損傷遠端正常胰腺組織內,則美藍可經損傷的主胰管溢出。

輔助檢查

1.實驗室檢查:血清磷脂酶A2(SPLA2)、C反應蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸(poly-(c)-specifi RNAase)、血清正鐵血紅蛋白、血漿纖維蛋白原等,這些項目的檢查均有較好的參考價值。但尚未普及使用。

2.B型超聲及CT檢查:可見小網膜囊積液、胰腺水腫等。因胰腺的損傷病理變化是進行性的,因此,影像檢查亦應做動態觀察。但有時與腹膜后血腫易于混淆。

3.腹腔灌洗或腹腔穿刺:胰腺損傷的早期,腹腔內液體可能很少,穿刺往往陰性。因此,除掌握好腹腔穿刺時間外,多次穿刺方能達到明確診斷。

并發癥

胰腺損傷后,雖然做了較為合理的處理,死亡率仍然很高,因伴發的大血管或周圍臟器的損傷所造成的死亡,往往超過胰腺損傷本身所引起的死亡。在幸存者中有30%以上出現并發癥:如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。

1.大出血:是胰腺損傷后十分兇險的并發癥之一,往往因難以救治而死亡。

2.胰腺膿腫:較少見,往往繼發于較嚴重的胰腺挫傷區、挫傷的胰腺組織發生壞死,進一步形成膿腫

3.胰瘺:是胰腺創傷最常見的并發癥。可高達20~40%,以胰頭挫傷發生率最多。  

治療預防

一、胰腺損傷的急診處理:胰腺損傷后主要表現為腹腔內出血、急性胰腺源性腹膜炎,繼而水、電解質及酸堿平衡失調。因而必須立即抗休克、積極擴充血容量,并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩定與否,不應等待,應立即手術。若傷情重篤出血量大,應邊抗休克邊進行手術,不可等待血壓回升再手術。

(一)胰腺損傷治療難度大、并發癥多、死亡率高。在治療過程中常易忽視下列原則,從而導致治療失敗。

1.胰腺損傷伴周圍大血管傷,傷情兇險。剖腹后應先速迅探查這些損傷的大血管,予以相應處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血,亦不可縫扎(特別是深部縫扎),以免損傷大的胰管。

2.正確估計損傷的程度、范圍、有無胰管斷裂。

3.合理切除損傷的部位,減少對內、外分泌功能的影響。

4.防止胰液外溢的胰酶被激活。

5.正確地應用內、外引流。

6.防止并發癥,如胰瘺、胰腺囊腫形成。

胰腺深在,為橫行的長條狀,自十二指腸直達脾門,故手術切口不當將給手術探查帶來極大不便,有時因暴露不良,而遺漏損傷部位。

胰腺手術切口甚多,若系探查,則以上腹正中切口為宜。診斷明確者,則可選用胰腺投影切口,或上腹部孤形切口,可將胰腺的頭、體、尾完全顯露,顯然這兩種切口顯露良好,但腹壁破壞大,手術時間長。因而在急診情況下作一個正中切口,亦可完成對整個胰腺探查要求。

(二)不同類型胰腺創傷的急診處理:

1.胰腺挫傷

可分為包膜完整與包膜破壞兩種。前者是單純的胰腺損傷,所謂“創傷性胰腺炎”多為此種損傷。對包膜破裂的胰腺挫傷,可采用卷煙引流加雙套管引流,若引流管無胰液滲出,幾日后即可拔管,即使僅有少量的胰液流出亦不應拔管。為了減少膽汁逆流至胰管內,亦可加膽管造瘺。對包膜完整的胰腺損傷,不予以引流是不妥的,因小的包膜破裂,即使是經過細致的探查也可遺漏,特別是胰腺背面的包膜破裂更易遺漏。

2.胰腺斷裂

胰尾部斷裂多無爭議,將遠端切除,近端殘面縫合即可。胰頸、體部斷裂若行胰管吻合是不妥的,因胰管的吻合不易正確,常易發生胰瘺、狹窄等并發癥,故應采取遠端的胰腺切除。這樣不僅可減少胰瘺發生,亦不會因切除遠段的胰腺而發生內分泌不足,又因不做腸道吻合,從而避免了帶入胰酶激活素而導致胰腺炎。雖然胰島的數量(密度)胰尾多于胰頭、胰體部,但切除80~90%的胰腺,一般不會發生胰腺內分泌機能不全。若切除范圍再增加(至腸系膜動脈右側),則將發生胰腺機能不全。當切除胰組織過多時,術后應給適當的胰島素,以防因剩余的少量胰腺細胞(胰島)大量分泌胰島素而致變性。

胰腺部分切除后,殘留胰腺有無再生能力,結論與肝臟不同,其自發性再生能力有限。Parekh報告一組大白鼠試驗的結果,用一種人工合成的胰蛋白酶抑制劑(FOY-305),它能通過增加內源性縮膽囊素(CCK)的釋放機制,刺激大白鼠正常胰腺生長。實驗結果表明胰腺切除后(66%遠端切除),經管飼FOY-305刺激,胰腺可出現明顯的再生能力,其再生過程隨處理時間的增加先肥大后增生。胰腺團塊的增生程度僅在處理后27天,即超過正常未切除的胰腺團塊。此結果雖為研究階段,但它對胰腺次全切除后,急性壞死胰腺炎后的胰腺功能不全的治療,提出了一個領域的啟示。

3.胰頭部損傷

胰頭部損傷處理困難,僅行引流則將失敗,若將斷裂的尾側段切除,將發生胰腺功能不全,故這兩種處理方式均為不妥。其正確的處理原則是:①僅系挫裂傷,可將該處與空腸吻合;②已斷裂,應將十二指腸側斷裂閉合,遠段胰腺殘面與空腸吻合,以保留胰腺功能,亦可用一段空腸插入胰腺兩斷端之間,行雙斷端空腸吻合,保留胰腺功能;③損傷距十二指腸甚近,或并有十二指腸破裂,應連用十二指腸一并切除,遠端胰腺斷面與空腸吻合。

4.胰頭合并傷

胰頭損傷合并十二指腸破裂較為常見,亦可合并下腔靜脈門靜脈、腸系膜上血管傷。合并大血管傷者往往立即死亡。胰頭合并十二指腸傷的死亡率甚高。

胰頭挫傷及十二指腸破裂,可采用胃竇部分切除、端側胃空腸吻合、十二指導腸造瘺、十二指腸破裂處縫合、迷走神經切斷、膽總管造瘺,即將十二指腸“憩室化”,并加以乳膠管引流及雙套管引流。為防止返流,胃空腸吻合距損傷的十二指腸處不得少于60cm。但亦有人持不同看法,認為只將損傷處修補,并用空腸造瘺及深靜脈高價營養(全胃腸道外營養TPN)即可。

胰頭損傷常合并膽道損傷,尤其是緊靠十二指腸處的胰管損傷者,要做術中膽道造影,以了解膽總管的情況。對膽總管十二指腸交接處尤需仔細檢查,以免遺漏。

胰頭、十二指腸切除,是破壞性較大的手術,不可輕易使用,一般應在下列情況下方可施行:①胰頭嚴重損傷或胰管斷裂,不可能與腸道吻合者;②十二指腸嚴重挫裂傷、邊緣不整齊,或破裂較長,或已波及乏特壺腹而難以修復者;③胰頭損傷合并門靜脈破裂者;④胰腺從十二指腸撕脫者。

關于胰頭部挫裂傷行胰十二指腸切除后,殘留胰腺是否需要做胰腺斷端與空腸吻合問題,有人與常規的Whipple氏手術進行了比較。作者認為胰十二指腸切除后行胃空腸、膽道空腸重建,而不做胰腺管與空腸吻合,將殘留胰腺的斷面胰管結扎,在其周圍放置外引留即可,經過兩組比較,作者認為在死亡率及并發癥上,無明顯統計學的意義,而且在病人嚴重創傷時,僅行胰管結扎而不行胰管空腸吻合,手術較簡便,病人易于接受。

臨床上經常遇到胰頭輕度挫傷而以十二指腸第二段破裂為主的病例。在處理過程中仍要二者兼顧。胰頭挫傷處在其周圍放置引流即可,應著重處理損傷的十二指腸,若十二指腸系單純破裂,則可采取下列幾種方法處理:①單純縫合加胃和高位空腸造瘺;②單純縫合加胃空腸吻合;③空腸漿膜層補合;④帶蒂開放回腸修補破裂的十二指腸等。術式的選擇當視十二指腸破裂的程度而定。

二、胰腺損傷常見并發癥的治療:并發癥:如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。這些并發癥可發生在胰腺損傷后數目、數月至數年。因此,治療中決不可忽視這些問題。

1.大出血:大出血多因胰腺損傷后,外溢的胰液未能及時引出體外,則胰酶消化腐蝕其周圍的大血管,致使血管管壁潰爛發生大出血,往往難以處理,手術止血亦甚困難。因整個胰周均處于“消化性腐爛”狀態,不易結扎,即使暫時縫扎將血止住,若不能徹底地將胰液引出體外,仍將繼續糜爛出血。唯一的好辦法是防患于未然——加強引流,使胰腺周圍處于“干”的環境。

2.胰腺膿腫:防止的辦法仍然是加強有效的引流,將壞死組織引至體外。胰腺膿腫是胰腺挫傷的結果。有的病例術后仍有腹部癥狀,并有不同程度的體溫升高,此時應注意觀察胰腺有無區域性壞死的膿腫形成。通過胰腺血流動力學造影(Dynamic Pancreatogrophy),以預測胰腺有無壞死。方法是靜脈內給人造影劑,測胰腺內造影劑的密度,并同時測定每張主動脈攝片中的密度作為胰腺對比的參考。無胰腺壞死的平均造影劑密度,胰頭、體、尾切面造影劑的密度基本一致,密度>50Hu。當胰腺有壞死時密度均<50Hu。另外,注入造影劑后主動脈密度增加3倍,而胰腺僅增大2倍,壞死區尤低,兩者之比小于30%。

3.胰瘺:其治療方法可分為局部與全身治療。局部治療主要是加強引流。全身治療:一方面是補充水、電解質及各種營養物質,并通過體液途徑減少胰液分泌。

TPN給外瘺病人提供了禁食時體內代謝所需的熱量和營養物質,維持體內的平衡。TPN中的高滲葡萄糖可以通過提高血漿滲透壓而抑制胰腺外分泌。氨基酸輸入30分鐘后胰蛋白、HCO3-濃度均明顯下降,胰液量可減少60%。輸入脂肪乳以往認為可以提高(促進)胰液外分泌,但近年研究發現輸入脂肪乳對胰腺外分泌無何影響。給以TPN時胃腸道處于“休息”狀態,減少腸道飲食對胰腺外分泌的刺激作用。

生長抑制素八(Sandostatin)是一種肽類激素,它廣泛分布于中樞神經系統、胃腸道和神經內分泌器官,具有多種抑制功能。生長抑制素能顯著減少胰腺外分泌量。其機制可能是直接(或間接)抑制胰外分泌。經研究發現,胰腺細胞膜表面存在生長抑制素受體,此受體與生長抑制素有強的親合力,兩者直接結合從而抑制細胞腺苷酸環化酶的活性,養活細胞內的cAMP的合成,減低胰腺外分泌。生長抑制素反可通過抑制分泌素和縮膽囊素,從而抑制胰腺外分泌。生長抑制素又可減低迷走神經的活性,減少乙酰膽堿的釋放,繼而抑制神經性胰腺外分泌。

胰酶的反饋作用:口服胰酶治療胰腺外瘺已有成功的報道。Garcia等報道5例使用胰酶合劑后,胰液量和胰蛋白酶濃度迅速下降,治療后1~12天胰液停止流出,竇道愈合。

胰腺外瘺通過TPN、生長抑制素、胰酶反饋作用以及局部加強引流,絕大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘺,通過造影發現瘺是來自胰腺管,其近端又有明顯狹窄或不通暢者,經過3~4個月的姑息的治療,待周圍水腫、炎癥消退后行手術治療。術式當視情而定。