胎盤早剝

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妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發癥,具有起病急、進展快,若處理不及時,可危及母兒生命。國內報道的發生率為4.6‰~21‰,國外的發生率為5.1‰~23.3‰。發生率高低與分娩后是否仔細檢查胎盤有關。有些輕型胎盤早剝于臨產前可無明顯癥狀,只在產后檢查胎盤時,發現早剝處有凝血塊壓跡,此類患者易被忽略。  

目錄

臨床表現

一、輕型

以外出血為主,胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3,多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,貧血體征不顯著。若發生于分娩期則產程進展較快。腹部檢查:子宮軟,宮縮有間歇,子宮大小與妊娠周數相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多則胎心率可有改變,壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛。產后檢查胎盤,可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體征均不明顯,只在產后檢查胎盤時,胎盤母體面有凝血塊及壓跡,才發現胎盤早剝。

二、重型

以內出血為主,胎盤剝離面超過胎盤的1/3,同時有較大的胎盤后血腫,多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心嘔吐,以至面色蒼白、出汗、脈弱血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血,貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查:觸診子宮硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁,則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數大,且隨胎盤后血腫的不斷增大,宮底隨之升高,壓痛也更明顯。偶見宮縮,子宮處于高張狀態,間歇期不能很好放松,因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上,胎兒多因嚴重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失。  

并發癥

1、DIC與凝血功能障礙:重型胎盤早剝,特別是胎死宮內的患者可能發生DIC與凝血功能障礙。臨床表現為皮下、粘膜或注射部位出血,子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊,有時尚可發生尿血咯血嘔血等現象。對胎盤早剝患者從入院到產后均應密切觀察,結合化驗結果,注意DIC的發生及凝血功能障礙的出現,并給予積極防治。 2、產后出血:胎盤早剝對子宮肌層的影響及發生DIC而致的凝血功能障礙,發生產后出血的可能性大且嚴重。必須提高警惕。 3.急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝大多伴有妊高征,在此基礎上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素,均嚴重影響腎的血流量,造成雙側腎皮質腎小管缺血壞死,出現急性腎功能衰竭。  

病因學

胎盤早剝的發病機理尚未完全闡明,其發病可能與以下因素有關。

1、血管病變 胎盤早剝孕婦并發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病,尤其已有全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血,血液流至底蛻膜層形成血腫,導致胎盤自子宮壁剝離。

2、機械性因素 外傷(特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等)、行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降,均可能促使胎盤早剝。此外,雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快,使子宮內壓驟然降低,子宮突然收縮,也可導致胎盤自子宮壁剝離。

3、子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期或臨產后,孕產婦長時間取仰臥位時,可發生仰臥位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,血壓下降,而子宮靜脈卻瘀血靜脈壓升高,導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂,導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。  

病理改變

胎盤早剝分為顯性剝離、隱性剝離及混合性3種類型。胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血,形成血腫,使胎盤自附著處剝離。若剝離面小,血液很快凝固,臨床多無癥狀;若剝離面大,繼續出血,形成胎盤后血腫,使胎盤的剝離部分不斷擴大,出血逐漸增多,當血液沖開胎盤邊緣,沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出,即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上,或胎膜與子宮壁未分離,或胎頭已固定于骨盆入口,均能使胎盤后血液不能外流,而積聚于胎盤與子宮壁之間,即為隱性剝離(concealed abruption)或內出血。由于血液不能外流,胎盤后積血越積越多,宮底隨之升高。當內出血過多時,血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜,經宮頸管外流,形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中,使羊水成為血性羊水。

胎盤早剝發生內出血時,血液積聚于胎盤與子宮壁之間,由于局部壓力逐漸增大,使血液侵入子宮肌層,引起肌纖維分離,甚至斷裂、變性。當血液浸及子宮漿膜層時,子宮表面呈藍紫色瘀斑,尤其在胎盤附著處更明顯,稱為子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時,由于肌纖維受血液浸漬,收縮力減弱。有時血液滲入闊韌帶以及輸卵管系膜,甚至可能經輸卵管流入腹腔。

嚴重的胎盤早剝可能發生凝血功能障礙,主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶(Ⅲ因子)進入母體循環內,激活凝血系統,導致彌漫性血管內凝血(DIC),肺、腎等臟器的毛細血管內也可有微血栓形成,造成臟器的損害。胎盤早剝持續時間越久,促凝物質不斷進入母體循環內,DIC繼續發展,激活纖維蛋白溶解系統,產生大量的纖維蛋白原降解產物(fibrin degradation product,FDP),大量FDP具有復雜的抗凝作用,干擾凝血酶/纖維蛋白原反應、纖維蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于發生胎盤早剝,使凝血因子大量消耗(包括纖維蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等)及產生高濃度的FDP,最終導致凝血功能障礙。  

分類

1、顯性出血型:當出血將胎膜自宮壁剝離,且從宮頸口逸出,大部分胎盤早期剝離屬于此型。

2、隱性出血型:當出血未能自宮頸口逸出而聚積在胎盤與子宮壁之間,并可滲入羊膜腔。

3、混合型:隱性出血型時,當出血達到一定程度,血液沖開胎盤邊緣與胎膜而外流。

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輔助檢查

1.B型超聲檢查 對可疑及輕型患者行B型超聲檢查,可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小。若有胎盤后血腫,超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區,界限不太清楚。對可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯,除胎盤與宮壁間的液性暗區外,還可見到暗區內有時出現光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(有無胎動及胎心搏動)。

2.化驗檢查 主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規檢查了解患者貧血程度;尿常規了解腎功能情況,由于胎盤早剝常由重度妊高征引起,因此必要時尚應作血尿素氮尿酸二氧化碳結合力等檢查。

重型胎盤早剝可能并發DIC,應進行有關實驗室檢查,包括DIC的篩選試驗(如血小板計數凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗)以及纖溶確診試驗(如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間優球蛋白溶解時間等)。急癥患者可行血小板計數、全血凝塊觀察與溶解試驗,作為簡便的凝血功能監測,以便及早診斷是否并發凝血功能障礙。

全血凝塊觀察及溶解試驗:取2~5ml血液放入小試管內,將試管傾斜,若血液在6分鐘內不凝固,或凝固不穩定于1小時內又溶化,提示血凝異常。若血液在6分鐘凝固,其體內的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固時間超過6分鐘,且血凝塊不穩定,其體內的血纖維蛋白原含量通常在1~1.5g/L;血液超過30分鐘仍不凝,其體內的血纖維蛋白原含量通常少于1g/L。  

診斷

診斷主要根據病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型,診斷往往有一定困難,應仔細觀察與分析,并借B型超聲檢查來確定。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型,診斷多無困難。確診重型胎盤早剝的同時,尚應判斷其嚴重程度,必要時進行上述的實驗室檢查,確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭等并發癥,以便制定合理的處理方案。  

鑒別

妊娠晚期出血,除胎盤早剝外,尚有前置胎盤子宮破裂及宮頸病變出血等,應加以鑒別,尤其應與前置胎盤及子宮破裂進行鑒別。

1.前置胎盤:輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血,體征不明顯,行B型超聲檢查確定胎盤下緣,即可確診。子宮后壁的胎盤早剝,腹部體征不明顯,不易與前置胎盤區別,B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現極典型,不難與前置胎盤相鑒別。

2.先兆子宮破裂:往往發生在分娩過程中,出現強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現與重型胎盤早剝較難區別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史,檢查可發現子宮病理縮復環,導尿有肉眼血尿等,而胎盤早剝常是重度妊高征患者,檢查子宮呈板樣硬。

【胎盤早剝與前置胎盤的區別】


胎盤早剝前置胎盤
定義妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離。孕28周后若胎盤附著于子宮下端,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處,其位置低于胎兒的先露部
發病發病急,有誘因,常伴妊高癥慢,無誘因
腹痛劇烈
陰道流血有內出血,失血征與外出血不成正比僅外出血,反復出現,失血征與外出血成正比
并發癥DIC,產后出血,AFR產后出血,產后感染
子宮硬如板狀,有壓痛,宮底升高,大于孕周子宮軟,無壓痛,大小與孕周相符
胎位胎心查不清清楚
陰道檢查宮口無胎盤組織有胎盤組織
B超胎盤后有液性暗區胎盤低于先露部
胎盤檢查有凝血塊壓跡無凝血塊壓跡,胎膜破口與胎盤邊緣距離小于7CM
  

治療措施

1.糾正休克 患者入院時,情況危重、處于休克狀態者,應積極補充血容量,糾正休克,盡快改善患者狀況。輸血必須及時,盡量輸新鮮血,既能補充血容量,又可補充凝血因子。 2.及時終止妊娠 胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前,胎盤可能繼續剝離,難以控制出血,持續時間越長,病情越嚴重,并發凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此,一旦確診,必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度,胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。

(1)經陰道分娩:經產婦一般情況較好,出血以顯性為主,宮口已開大,估計短時間內能迅速分娩者,可經陰道分娩,先行破膜,使羊水緩慢流出,縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部,壓迫胎盤使之不再繼續剝離,并可促進子宮收縮,必要時配合靜脈滴注催產素縮短產程。分娩過程中,密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監測儀進行監護,更能早期發現宮縮及胎心的異常情況。

(2)剖宮產:重型胎盤早剝,特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型,但有胎兒窘迫征象,需搶救胎兒者;重型胎盤早剝,胎兒已死,產婦病情惡化,處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產后,產程無進展者,均應及時行剖宮產術。術中取出胎兒、胎盤后,應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮,一般均可使子宮收縮良好,控制出血。若發現為子宮胎盤卒中,同樣經注射宮縮劑及按摩等積極處理后,宮縮多可好轉,出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮,出血多且血液不凝,出血不能控制時,則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術

3.防止產后出血 胎盤早剝患者容易發生產后出血,故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新堿等,并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血,子宮收縮不佳時,須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊,應考慮為凝血功能障礙,并按凝血功能障礙處理。

4.凝血功能障礙的處理

(1)輸新鮮血:及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時,血小板功能即受破壞,效果差。為糾正血小板減少,有條件可輸血小板濃縮液。

(2)輸纖維蛋白原:若血纖維蛋白原低,同時伴有活動出血,且血不凝,經輸入新鮮血等效果不佳時,可輸纖維蛋白原3g,將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3~6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。

(3)輸新鮮血漿:新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血,盡管缺少紅細胞,但含有凝血因子,一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g,且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此,在無法及時得到新鮮血時,可選用新鮮冰凍血漿作應急措施。

(4)肝素:肝素有較強的抗凝作用,適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對于處于凝血障礙的活動性出血階段,應用肝素可加重出血,故一般不主張應用肝素治療。

(5)抗纖溶劑:6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動,若仍有進行性血管內凝血時,用此類藥物可加重血管內凝血,故不宜使用。若病因已去除,DIC處于纖溶亢進階段,出血不止時則可應用,如6-氨基已酸4~6g、止血環酸0.25~0.5g或對羧基芐胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內靜脈滴注。

5.預防腎功能衰竭 在處理過程中,應隨時注意尿量,若每小時尿量少于30ml,應及時補充血容量;少于17ml或無尿時,應考慮有腎功能衰竭的可能,可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注,或速尿40mg靜脈推注,必要時可重復使用,一般多能于1~2日內恢復。經處理尿量在短期內不見增加,血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高,CO2結合力下降,提示腎功能衰竭情況嚴重,出現尿毒癥,此時應進行透析療法,以搶救產婦生命。  

預防

加強產前檢查,積極預防與治療妊高征;對合并高血壓病慢性腎炎等高危妊娠應加強管理;妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷;胎位異常行外倒轉術糾正胎位時,操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時,避免宮腔內壓驟然降低。  

胎盤早剝時凝血功能障礙的處理

(1)輸新鮮血:及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時,血小板功能即受破壞,效果差。為糾正血小板減少,有條件可輸血小板濃縮液。

(2)輸纖維蛋白原:若血纖維蛋白原低,同時伴有活動出血,且血不凝,經輸入新鮮血等效果不佳時,可輸纖維蛋白原3g,將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3~6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。

(3)輸新鮮血漿:新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血,盡管缺少紅細胞,但含有凝血因子,一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g,且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此,在無法及時得到新鮮血時,可選用新鮮冰凍血漿作應急措施。

(4)肝素:肝素有較強的抗凝作用,適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對于處于凝血障礙的活動性出血階段,應用肝素可加重出血,故一般不主張應用肝素治療。

(5)抗纖溶劑:6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動,若仍有進行性血管內凝血時,用此類藥物可加重血管內凝血,故不宜使用。若病因已去除,DIC處于纖溶亢進階段,出血不止時則可應用,如6-氨基已酸4~6g、止血環酸0.25~0.5g或對羧基芐胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內靜脈滴注。

參考