胎漏

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胎漏,病證名。見《素問病機氣宜保命集》。亦漏胎胞漏漏胞漱經。《醫學入門》:“不痛而下血者為胎漏。”多因孕后氣血虛弱,或腎虛,血熱等因素導致沖任不固,不能攝血養胎,癥見陰道不時下血,量少或按月來血,并無腰酸腹痛及小腹下墜等癥。氣虛者,兼見精神萎靡少氣懶言,宜補氣安胎,用舉元煎阿膠血虛者,兼見面色萎黃神疲乏力,宜補血安胎,用胎元飲;腎虛者,兼見頭暈耳鳴尿頻,宜固腎安胎,方用壽胎丸;血熱者,兼見口干咽燥,心煩不寧,宜清熱涼血安胎,用保陰煎

胎漏是指妊娠之后,陰道不時少量出血,點滴不止,或時有時無而不伴有小腹疼痛者而言。胎漏是妊娠期間最常見的出血疾患之一,也是妊娠出血疾病中最早出現的病證,若下血不止,常可導致胎動不安、胎死母腹,墮胎,小產等病證,亦可引起胎兒畸形的發生。《本草綱目》說:"下血不止,血盡子死。"因此,重視胎漏的診冶,是預防墮胎、小產的關鍵,亦是優生的重要措施。

胎漏的診斷要點有三:首先,必須明確妊娠之診斷。第二,胎漏之下血,乃非時而下,量少是其特點。常常表現為時下時止,或滴瀝不斷,色談紅。或呈咖啡色、或呈黃豆汁、或色紅.第三,要詳詢其腹痛之有無。《醫宗金鑒.婦科心法要訣》明確指出:"孕婦無故下血,或下黃豆汁而腹不痛,謂之胎漏。"若下血而有腹痛者,不可診斷為本病,此為胎漏診斷之要訣,不可不察。

胎漏病之轉歸:經過有效的治療、血止之后,妊娠得以正常進行,終成正產。若久漏不 止,其變化多端,如漏下不已,繼而出現小腹疼痛,腰痛時,則成胎動不安之疾,久漏不止,胎失所養,常可造成胎死腹中;如果漏下不止,血量增劇,腰腹疼痛隨之加重,則演變為胎墮難留,甚者則胎墮、小產。

胎漏尚須與妊娠期之下血諸疾相鑒別,以擬定正確的治療原則,如:

1、激經:又稱“妊娠經來”、“垢胎”、“盛胎”。二者鑒別要點在于:胎漏之下血乃非時而下,并伴有全身癥狀;而激經之下血則應其經期而至,多為血盛之婦有之,無損于胎,隨胎兒之漸長,血可自止,無需投藥。

2、妊娠卒然下血;此病之下血為孕婦不覺。忽然暴下,血量多,如崩如敗,俗稱“妊娠血崩”。其出血時間以妊娠后期為多,產科之前置胎盤出血,類于此。是與胎漏之滴瀝下血所不同,其鑒別要點,如《陳素庵婦科補解.胎前雜證門》所說:“……要在卒然二字,卒然者,孕婦不覺血來迅速,非尋常漏胎比也。”

3、胎動不安:可由胎漏發展而來。妊娠后陰道下血的同時。必有腹痛下墜,或伴腰痛。二者之區別,誠如《胎產心法》析說: “胎動胎漏,皆能下血,胎動腹痛,胎漏腹不痛。”

4、胎死不下:是指胎死于母腹,歷久不能自行產出者而言。本病若發生于妊娠早期,因有陰道少量下血,與胎漏易于混淆。二看之轉歸可截然不同,故其治亦可迥然相異,臨診不可不辨。胎死不下可發生于妊娠各期,除陰道下血外,可見乳房脹感消失、柔軟、或縮小,腹部明顯小于妊娠月份,若胎死過久,尚可出現全身疲乏,食欲不振,小腹下墜;口出惡臭,舌質紫暗,脈澀等癥。“B”型超聲顯像。有利于本病的診斷。與胎漏即可區別。

5、胎墮難留:常由胎漏、胎動不安發展而來,其臨床表現特點:血量如同或超過經行血 量,腰腹痛墜已陣陣加刷,加行婦科檢查,可見宮口開大,或見羊水流出,或見胎膜組織堵于宮口。此與胎漏之少量出血,腹不痛,即可鑒別。胎漏之治,可止血安胎;胎墮難留者,當以下其胎為妥。如《景岳全書.婦人規》所云:“如腹痛多血,腰酸下墜,勢有難留者,無如決津煎、五物煎,助其血而落之,最為妥善”。

6、妊娠尿血:指妊娠期尿中帶血而無疼痛者。二者均為無痛性出血。然其病位不同,妊娠尿血之病位在膀胱,血自尿道排出;胎漏之病位在胞宮,血從陰道而下,當詳辨之。

7、妊娠腸風下帆:此病多發生于妊娠五六月時,忽然便血。腸風下血遷延不愈,亦能損胎,故與胎漏之損胎易混淆,惟腸風者,因風邪傷于腸胃,血出后陰;胎漏者沖任不固,血出前陰,察此可資鑒別。

胎漏之為病,總因沖任不固,不能制約其經血以養胎元所致。《陳素庵婦科補解.胎前雜 證門》曰:“妊娠經血不時而下,名曰胎漏。蓋沖任二經氣虛,則胞內不能制其經血,故血不 時下也。久則面黃肌瘦,胎漸瘦而不長”,然引起沖任不固之因繁多,臨床兼證因之而異、因此,臨證當審其寒熱虛實之不同。

腎虛胎漏:多因稟賦薄弱,腎氣虛怯,或因房事不節,墮胎小產(含人工流產),損傷腎氣,腎虛無力系胎,封藏失司,以致沖任不固。臨床表現除妊娠漏下,量少色淡暗,質簿外, 當見腎虛精虧之象如頭暈耳鳴,腰膝酸軟,小便清長,夜尿頻多,面色晦暗,舌淡苔白滑,脈細滑無力,兩尺尤弱等癥。治宜補腎安胎,固沖止血,方用壽胎丸加蓮房炭、山藥、炙白術杜仲炭腎陽虛者益以補骨脂鹿角霜

氣虛胎漏:緣由孕婦體素羸弱,或脾胃素虛,或孕后罹疾,損傷脾胃,中氣不足,無力護胎載胎,氣虛下陷,沖任不固,蔭胎之血無以依附而漏下。臨床證見漏下不止,量少色淡,或如黃豆汁,神疲乏力,氣短懶言,小腹下墜,面色晄自,舌體胖大質談,邊有齒痕,苔薄自,脈滑無力等。治宜補益中氣,升陷安胎,方用舉元安胎飲(自擬方):黨參炙黃芪、炙自術,淮山藥石蓮子升麻炭、炙甘革、阿膠,納差者加石菖蒲便溏者,炙白術易焦白術

血虛胎漏:多因體眾血虛,或脾胃虛損,化源不濟,或孕后惡阻篤重,損傷胃氣:氣血生化乏源,血少胎失所養,胎元不固而致胎漏。其血且少色談,時有時無,并見頭暈目澀,心悸少寐,或大便秘結,肌膚不潤,面色萎黃,舌質淡,少苔或無苔,脈細滑無力。本證治宜養血益氣,止漏安胎。方選胎元飲或膠艾湯

血熱胎漏:系體素陽盛,孕后陰血聚以養胎,陽氣愈盛,或孕后罹患溫熱之疾,邪熱干擾,或六情內傷,五志化火,損及胎元,熱擾沖任不固而致。其臨床發現多見:胎漏下血,色紅或深紅,心煩少寐,口子喜飲,大便干燥,小便短赤,面紅唇赤,舌紅苔黃少津,脈滑數。《景岳全書.婦人規》云:“胎氣有熱而不安者,其證必多煩熱,或渴、或燥、或上下不清、或漏血溺赤、或六脈滑數等證。”治宜清熱養血,止漏安胎。常用保陰煎加側柏葉桑葉。證兼口苦咽干,胸脅脹痛,心煩易怒,脈弦滑而數者,乃肝郁化火之候,宜舒肝解郁,清熱安胎之法,丹桅逍遙散加減。

虛熱胎漏:多由腎水不足,孕后陰血聚下養胎,其陰更虧,陰虛內熱由主,下伏沖任,血海不寧而致漏下。其征多見:妊娠漏下,色紅量少,頭目暈眩,咽燥口干,飲亦不多,手足心熱,或午后潮熱,舌質嫩紅,少苔或無苔,脈細數。治宜滋陰清熱,止漏安胎。可選用阿膠地黃湯。

癥病胎漏:蓋因素有癥痼之疾,杯血留滯于胞脈。婦人受孕之后,新血不得歸經以養胎元,故而漏下。《金匱要略.婦人妊娠病脈證治》云:“婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止.胎動在臍上者,為癥痼害。”臨床多見妊娠漏下不止,色暗量少,小腹脹滿拘急,口干不欲飲,舌質紫暗,或有淤點、淤斑、苔薄白脈沉弦滑等;治宜法淤化癥;止血安胎。桂枝茯苓丸主之,可加白芍丹參益母草配以川斷、白術為妥。但臨床用藥不可恣意攻伐;否則往往非損其子即傷其母。當遵循"衰其大半而止"之原則,誠記"過則死"之誡。亦可將丹皮赤芍炒炭入藥。

外傷胎漏:常見于跌仆、閃挫、觸撞、持重涉遠之后,因擾亂氣血、傷及胎元,故而下血。"臨診之時,詢其病史,即可診斷。臨床表現為胎漏不止,血色鮮紅,量稍多。腰酸腹脹,神疲乏力,舌苔正常,脈滑無力。宜扶氣養血,補腎安胎。圣愈湯合壽胎丸治之。

病案舉例:黃某,女, 31歲。初診日期:1985年6月10日.妊娠四月,陰道斷續下血旬余不止,量少色紅,頭暈日眩,時耳鳴如蟬,手足心熱,口干咽燥,心悸少寐,大便秘結,2~3日行,兩顴潮紅,舌質嫩紅,無苔,脈細致。證屬腎陰虧虛,熱伏沖任,故生胎漏。治宜滋陰清熱,止漏安胎,擬阿膠地黃湯主之:清阿膠10克(烊化),生地熟地沙參各15克,生白芍12克,黃芩8克,蓮房炭15克,早蓮草12克,桑寄生15克,炙甘草5克,水煎服五劑。囑休息五天,忌食辛辣之物。

二診:藥后血凈,前癥均緩,苔脈如故,前方去蓮房炭;繼服五劑而愈。 關鍵詞:胎漏 病因病機 辯證論治 鑒別診斷  

胎漏的辨證論治

辨證時要根據陰道流血的量、色、質及其兼癥、舌脈等綜合分析始能確診。治療大法以止血安胎為主,并根據不同的證型分別采用補腎、益氣、清熱等法。遣方用藥時不宜過用滋膩、溫燥、苦寒之品,以免影響氣血的生化與運行,有礙胎兒發育。

一、腎虛型

主要證候:妊娠期陰道少量下血,色淡質稀,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,小便頻數,舌淡,苔白,脈沉滑無力。

證候分析:腎氣虛沖任不固,血海不藏,故孕后陰道少量下血,色淡質稀;腎虛髓海不足,則頭暈耳鳴,腰膝酸軟;腎虛氣化失常,膀胱

失約,故小便頻數。舌淡,苔白,脈沉滑無力,為腎虛之征。

治療法則:補腎固沖,止血安胎。

方藥舉例:壽胎丸(《醫學衷中參西錄》)加艾葉炭

菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠

方中菟絲子補腎益精安胎;桑寄生、續斷固腎壯腰以系胎;阿膠、艾葉炭養血止血安胎。全方重在補益腎氣,固攝沖任,腎氣足則沖任固

而胎漏自止。

兼氣虛下墜甚者,酌加黨參、黃芪益氣安胎。

二、氣虛型

主要證候:妊娠期陰道少量下血,色淡紅,質稀薄,神疲肢倦,氣短懶言,面色胱白,舌淡,苔薄白,脈滑無力。

證候分析:氣虛沖任不固,攝血無力,因而陰道不時少量下血;氣虛火衰不能化血為赤,故血色淡紅而質稀薄;氣虛中陽不振,故神疲肢

倦,氣短懶言;氣虛陽氣不布,故面色觥白。舌淡,苔薄白,脈滑無力,為氣虛之征。

治療法則:益氣養血,固沖止血。

方藥舉例:固下益氣湯(《臨證指南醫案》)。

人參、白術、熟地、阿膠、白芍、炙甘草、砂仁、艾葉炭

方中人參、白術、炙甘草補中益氣,固攝沖任;熟地、白芍補血以濡養胎元;阿膠、艾葉炭養血止血安胎;砂仁理氣安胎,且使補而不滯

。全方有益氣養血,固沖止血之效。

三、血熱型

主要證候:妊娠期,陰道下血,色深紅或鮮紅,質稠,心煩少寐,口渴飲冷,溲黃便結,面紅唇赤,舌紅,苔黃,脈滑數。

證候分析:邪熱內盛,熱擾沖任,迫血妄行,故陰道下血而色深紅或鮮紅,質稠;熱擾心神,故心煩少寐;熱傷津液,故口渴飲冷,溲黃

便結;熱邪上擾,故面紅唇赤。舌紅,苔黃,脈滑數,也為邪熱內盛之征。

治療法則:清熱涼血,固沖止血。

方藥舉例:加味阿膠湯(《醫宗金鑒》)去當歸

阿膠、艾葉、生地、白芍、當歸、杜仲、白術、黑梔子、側柏葉、黃芩

方中黑梔子、側柏葉、黃芩清熱止血安胎;生地、白芍養血涼血安胎;杜仲、白術補腎健脾以固胎;阿膠、艾葉養血止血安胎。全方有清.

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