膽道系統感染和膽石病

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膽道系統感染和膽石病(infection of biliary system and cholelithiasis),發生于膽道系統的常見急腹癥。包括急性和慢性膽囊炎,急性、慢性膽管炎膽囊膽總管肝管結石急性梗阻性化膿性膽管炎等。據統計,其發病率在急腹癥中占第二位,僅次于闌尾炎。中國大部分地區膽石的主要成分為膽色素結石,其次是膽固醇類結石。前者多在肝膽管內產生,后者多在膽囊內產生。過去主要采用手術療法,但療效不甚理想。自開展中西醫結合治療以來,摸索出以非手術療法為主的新方法,不僅提高了治愈率,在控制炎癥排出結石方面也有所進展。不少醫院,創用了“總攻”療法,縮短了療程,提高了排石率。

中醫學文獻中類似此病的癥候群早已有所記載。《靈樞》脹論、經脈篇、論疾診尺篇、邪氣臟腑病形篇等描述了膽囊炎膽石癥寒戰發熱腹痛黃疸惡心嘔吐脅痛等主要癥狀。《傷寒論》所描述的“結胸癥”與此病頗為類似。隋代《諸病源候論》記載的“癖黃”也與此病近似。

病因病機

多由情志憂郁,致使肝膽之氣郁結、疏泄失常、氣郁化火;或因飲食不節、過食油膩,致使脾胃運化失司、濕濁內生、濕熱蘊結,影響肝膽的疏泄功能;或因蛔蟲上擾,導致肝膽氣血運行不暢及脾胃運化障礙而發病。肝膽氣郁、疏泄不暢則發疼痛。濕熱熏蒸,膽汁泛溢肌膚目黃、身黃。肝氣犯胃胃氣上逆則惡心嘔吐。肝膽濕火,氣血瘀滯,熱積不散,則熱勝肉腐,醞而成膿。病情嚴重,熱毒化火,火毒熾盛,出現寒戰高熱,毒入營血神昏譫語皮膚瘀斑鼻衄齒衄。甚至導致舌光如鏡、四肢厥冷、脈細欲絕等“亡陰”、“亡陽”之厥證。膽為中清之府,以通降下行為順,若濕熱久蘊不散、膽液久瘀不暢,則凝結而成砂石。膽石阻塞,更促使肝氣不舒膽汁不暢、肝膽濕熱不清,導致此病反復發作,并可遷延而至慢性。

辨治

此病辨證論治可分三種證型。①氣滯型(無明顯感染的肝、膽管炎膽囊結石、慢性膽囊炎、慢性膽管炎)。證見脅隱痛脹痛竄痛痛引肩背,食少腹脹口苦咽干噯氣大便失調,一般不發熱、無黃疸、舌苔薄白或微黃、舌質微紅、脈弦細或弦。證屬肝膽氣結、疏泄失常、橫逆脾胃、運化失司。治宜疏肝理氣清熱利濕。方用金鈴子散合大柴胡湯加減。常用藥物有柴胡木香枳殼金鈴子、生山梔廣郁金黃芩、生大黃、延胡索玄明粉。有結石者,加金錢草海金砂;大便次數多者,生大黃改制大黃。②濕熱型(急性膽管炎急性膽囊炎膽總管結石、梗阻、感染等)。主證為病起急驟、脅脘疼痛拒按、惡心嘔吐、口苦咽干、不思飲食、食則痛劇、發熱或寒熱往來,或有目黃、身黃,黃似橘皮色,有光澤,大便秘結尿少色黃,中、右上腹有明顯壓痛腹肌緊張,或觸及腫塊,苔黃膩、舌質紅、脈滑或數。證屬肝膽氣滯血瘀,郁久化熱,或熱積不散,已趨釀腐成膿,并與脾濕交蒸、濕熱蘊結。治宜清熱利濕、理氣通下。方用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。常用藥物有茵陳、生山梔、黃芩、黃柏、柴胡、陳皮、枳殼、木香、生大黃、玄明粉、板藍根。右上腹有腫塊者,加赤芍丹皮熱盛傷陰者,加鮮生地、鮮石斛;腹痛劇烈者,加延胡索;惡心嘔吐者,加黃連姜半夏嘔吐或便出蛔蟲者,加烏梅使君子肉(15克,炒香,分兩次嚼吞)。③火毒型(化膿性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎合并中毒性休克)。證見脅脘劇痛持續不解,甚者痛及滿腹,腹肌緊張、壓痛拒按、高熱或寒戰、黃疸、口干唇燥便秘、尿黃赤,或有色塊,甚至神昏譫語、皮膚瘀斑、鼻衄,齒衄、苔黃厚膩、干燥灰黑,或舌光如鏡、舌質紅絳或紫、脈弦滑數或脈細欲絕、四肢厥冷、冷汗淋漓。證屬熱毒熾盛,肉腐成膿,毒邪擴散,入于營血。治宜清熱解毒,用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減。常用藥物有茵陳、生山梔、黃芩、黃連、龍膽草、生大黃、玄明粉、生石膏、板藍根、銀花、鮮生地。高熱神昏譫語者,加安宮牛黃丸熱深厥深、肢冷自汗、脈象沉細者,加玄參麥冬、鮮石斛、天花粉;熱入營血,皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄者,加水牛角屑、赤芍、丹皮;亡陽,脈細欲絕、四肢厥冷、冷汗淋漓者,加人參、熟附塊、龍骨牡蠣

1971年遵義醫學院首創“總攻”排石療法。這種療法采取“以通為用”的原則,有計劃地在一段時間內集中若干有效醫療措施,有機配合、主動進攻,達到攻下結石和解除梗阻的目的。有資料表明,總攻療法的應用有加快排石、縮短療程、提高療效的作用,其排石率為70.2%,結石排凈率為26.6%,總攻療法適應于氣滯型、濕熱型膽石病、肝內膽管結石、殘余結石和復發結石。

若遇以下諸種情況時需手術治療:肝膽管結石有嚴重梗阻感染,并發感染性休克和其他并發癥者;膽道系統梗阻和感染長期反復發作,經積極的中西醫結合非手術治療無效者;X線造影或臨床疑有膽道機械性梗阻者(如疤痕狹窄、結石嵌頓等);膽石癥狀發作頻繁,或膽囊積水積膿,或急性壞死性膽囊炎、膽囊穿孔等。

膽道蛔蟲病的患者,治療要徹底,間斷服用利膽排蟲藥物,使膽道內的蛔蟲排盡,以預防結石的形成;飲食不要過飽,忌食生冷及不消化食物,一般以低脂流汁、半流汁、軟食為宜,高熱、嘔吐、腹脹病人暫禁食;嚴密觀察病情變化,每0.5~1小時測血壓脈搏、呼吸,如遇高熱、寒戰的病人,神志淡漠煩躁不安血壓下降脈數而弱、呼吸急促,應立即報告醫生,并積極做好各種急救準備。