膽道出血

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膽道出血hemobilia,hematobilia

系肝膽疾病創傷、手術或全身性因素而致的膽道較大量出血。臨床分為外科性、感染性、醫源性和其它原因和膽道出血。這些原因均可導致膽管與伴行血管間的異常通道,隨著兩側壓力的變化,而導致出血、出血停止,和血塊自溶、脫落而再出血(5~14天)。或因手術止血不徹底、腫瘤破潰、出血傾向等也會發生膽道出血。其中以肝內膽管感染最常見,而膽系蛔蟲、結石則是主要誘因。由于出血使膽道壓力增高、血凝塊的刺激,可有膽絞痛黃疸上消化道出血的三聯征。并可出現休克

有膽道感染、肝膽手術(外傷)和出血性疾病史。①發熱寒戰、黃疸和上腹絞痛后出現嘔血、黑便,伴肩背部放射痛。②出血可自行停止,出血后上述癥狀即可緩解。③出血一周左右發作一次,反復出現,具有周期性。④出血時可有失血性休克的一系列征象。

1.病史與癥狀

有膽道感染、肝膽手術(外傷)和出血性疾病史。①發熱寒戰、黃疸和上腹絞痛后出現嘔血、黑便,伴肩背部放射痛。②出血可自行停止,出血后上述癥狀即可緩解。③出血一周左右發作一次,反復出現,具有周期性。④出血時可有失血性休克的一系列征象。

2.體征

①具有休克征。②貧血貌和皮膚鞏膜黃染。③上腹壓痛肌緊張肝臟膽囊腫大有觸痛。④腸鳴活躍。

3.輔助檢查

紅細胞血紅蛋白下降,白細胞中性粒細胞數升高,大便潛血陽性。有梗阻性黃疸的表現。②B型超聲示肝內有血腫液性暗區。③核素198金掃描示肝內占位性病變。④纖維內窺鏡有時可見膽道出血,結合鋇餐檢查可排除潰瘍病、食道曲張靜脈破裂出血。⑤選擇性肝動脈造影可發現出血部位;CT檢查可見占位性病變;PTC、ERCP有時可協助診斷。

1.非手術治療

①防治休克,補充血容量、維持水、電解質平衡,應用止血劑,常用安絡血10mg,4次/日,1次/日,靜滴;止血敏1.0g,3次/日,肌注等。②抗感染(見前)。③置有T管緩慢注入。或用雙氧水15~30ml(等量等滲鹽水稀釋),或18.3mmol/L(0.5%)普魯卡因20~30ml沖洗T管。或腎上腺素2~4mg加等滲鹽水100~200ml經T管滴入。或孟氏液經T管滴入。或上述諸藥聯合應用。④經皮經導管肝固有動脈栓塞治療,是最新而有效的止血措施,可減少手術率。

2.手術治療

(1)適應證:非手術治療無效,不能控制膽道感染和休克,反復數次膽道出血,肝外傷后或腫瘤所致的膽道出血,膽管出血、伴腹膜炎或疑有臟器穿孔者。

(2)手術方式:①膽囊切除。適于膽囊出血。②膽總管引流術。用于炎癥、結石所致膽道出血,血量不大或膽道感染嚴重者,以便經T管灌注止血劑等。③肝固有動脈或病側肝動脈結扎。適合肝內膽管出血、肝動脈有震顫或多處出血難定位者。但肝損害嚴重應屬禁忌。④肝部分切除。可用于病變局限于一葉(段)或一側者,或肝動脈結扎后仍出血者,本術可清除病灶徹底止血。⑤有時須行①②③聯合術止血。

預防常識:

膽道出血治療效果不肯定,特別是大出血死亡率高,預防膽道出血首先要注意消除其病因,應正確處理肝外傷,肝穿刺活檢應盡量用細針,避免反復多次穿刺,要及早治療膽道結石及膽道蛔蟲病。凡上消化道出血除考慮食管、胃十二指腸等外,應想到是否有膽道出血。一旦出血,因病情兇險,千萬不要信游醫亂治,應馬上到醫院治療。初發病時應給予內科治療,如輸血、止血、中藥內服,抗感染及支持治療。介入法選擇性肝動脈栓塞,是一種有效的診斷和治療手段,效果較好。防治休克是關鍵。但反復大量出血超過2個周期者,且出血性休克不易糾正者,或查明出血病源較嚴重,估計用非手術療法不易治愈者,應考慮手術治療。