膽囊結石

來自醫學百科
跳轉至: 導航搜索

膽囊結石主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石,膽囊結石主要見于成年人,女性常見,尤以經產婦和服用避孕藥者常見。  

目錄

臨床表現

膽囊結石cholelithiasis cholecystolithiasis的癥狀取決于結石的大小和部位,以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀,即所謂隱性結石。較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適,噯氣厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后,或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛急性膽囊炎。由于膽囊的收縮,較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發生梗阻性黃疸,然后部分結石又可由膽道排入十二指腸,部分結石則停留在膽管內成為繼發性膽管結石。結石亦可長期梗阻膽囊管而不發生感染,僅形成膽囊積水,此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時,一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性感染時,可出現中上腹及右上腹壓痛、肌緊張,有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫非征常陽性。  

診斷鑒別

有急性發作史的膽囊結石,一般根據臨床表現不難作出診斷。但如無急性發作史,診斷則主要依靠輔助檢查如B超檢查可顯示膽囊內光團及其后方的聲影,診斷正確率可達95%以上。  

治療預防

(一)手術治療

膽囊切除術,治療效果良好。由于有同時存在繼發性膽管結石的可能,因此有下列指征時應在術中探查膽總管。絕對探查指征:①膽總管內捫及結石;②手術時有膽管炎黃疸表現。③術中膽管造影顯示有膽管結石;膽總管擴張,直徑超過12mm,但有少見病人膽管有擴張而無結石存在。此點在膽總管探查時的陽性率僅35%左右。此外,還有一些相對探查指征:①過去有黃疸病史;②膽囊內為小結石;③膽囊呈慢性萎縮性改變;④有慢性復發性胰腺炎病史。  

(二)溶石治療

形成膽囊結石的主要機理是膽汁理化成分的改變,膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發現予口服鵝去氧膽酸后,膽汁酸池便能擴大,肝臟分泌膽固醇減少,從而可使膽囊內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態,膽囊內膽固醇結石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先應用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應,如谷丙轉氨酶有升高等,并可刺激結腸引起腹瀉。目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應證:①膽囊結石直徑在2cm以下;②膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石;③膽囊管通暢,即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊;④病人的肝臟功能正常;⑤無明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日mg/g,療程為6~24個月。溶解結石的有效率一般為30~70%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次,以了解結石的溶解情況。由于此種溶石治療的藥物價值昂貴,且有一定的副作用和毒性反應,又必須終生服藥,如停藥后3個月,膽汁中膽固醇又將重新變為過飽和狀態,結石便將復發,據統計3年復發率可達25%,目前此種溶石治療還有一定的限制。此外,一些新的藥物,如Rowachol,甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯合應用常能增加溶石效果。1985年更有人報告應用經皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚,直接在膽囊內溶石,取得一定的療效。  

(三)體外震波碎石

1984年Lauerbwch首先采用體外沖擊波治療膽石癥(extracorporeal shock wave-lithotripsy,簡稱ESWL)。常用的震波碎石機為EDAP LT-01型,該機由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的320枚壓電晶體,同步發出震波,形成寬4mm、長75mm的聚集區,聲壓為9×107PZ。一般采用1.25~2.5次/sec的沖擊頻率,100%的治療功率,歷時60~75分鐘,膽囊內結石便可粉碎。此外,還采用B型超聲實時成象,對結石定位,并監控碎石的過程。

用震波碎石方法治療膽囊結石的主要適應證為膽囊內膽固醇結石,口服膽囊造影顯示為陰性結石,結石直徑在12~15mm者不超過3枚,直徑在15~20mm者僅1枚,并要求有一個正常的膽囊收縮功能。上海醫科大學附屬中山醫院自1988年1月起已應用EDAP-LT 01型震波碎石機治療687例膽囊結石病例,結石粉碎率為98%。一震波治療后1、2、3、4和6個月膽囊結石的消失率分別為27%、33%、40%、45%和50%。治療后的副作用輕微,如右上腹隱痛不適(45%)、膽絞痛(16%)和乏力等,未發現肝、膽、胰和胃腸道等臟器損害的并發癥

為提高結石粉碎后的消失率,在震波前后服用熊去氧膽酸(UDCA)8mg/kg/d,以達到碎石和溶石的協同作用。結石消失后為鞏固療效,可繼續服用半年。此法安全有效,仍有約11.2%結石復發率,治療費用昂貴,治療適應范圍嚴格,均屬不足之處。  

(四)非手術療法

(1)口服溶石療法。現在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種:鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(VDCA)。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和,不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用,使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解,膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。

(2)灌注溶石法。早在上個世紀末已有人研究膽總管探查術殘留結石的溶解問題,以后有不少學者做了大量的研究,發現了一些具有溶石作用的藥物,將溶石藥物注入到膽囊,取得了較好的療效,但其溶石的確切效果尚待大量臨床實踐來證明。直到目前為止,尚未發現一種既能有效地溶解結石而又較為安全、副作用小的藥物。

(3)體外震波碎石(ESWL)。1983年布倫德爾(Brendel)和恩德斯(Enders)經動物實驗體外震波對膽囊結石碎石成功,證實無嚴重副作用,并提出ESWL輔以溶石治療,可以使膽囊結石病人免行膽囊切除手術。1985年索爾布奇(Sauer Bruch)等首先將ESWL應用于臨床,8例膽囊結石和1例膽總管結石經治療后都獲得了滿意的效果。近幾年來國內亦有一些醫院對此開展了研究和應用,并迅速積累了相當數量的病例和經驗。當然,ESWL不是對每一個膽囊結石病人都能適用,它具有一定的適應癥

(4)經皮膽囊鏡超聲波碎石術。在超聲波引導下先作經皮膽囊穿刺,然后再擴大穿刺針道并插入膽囊鏡至膽囊,在膽囊鏡直視下用超聲波將結石粉碎,并將粉碎的結石吸出。術后膽囊內置入氣囊引流管。因本方法在臨床應用時間較短,其確切效果尚待進一步觀察。

(5)經皮經肝膽道鏡膽囊取石。本方法是先在超聲波引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術,待1~2周后開始擴張至膽囊的肝內竇道,并逐步增粗引流導管至4~5mm,約3~5周后,堅實的竇道已經形成。此時經過該竇道可行膽囊膽道鏡檢查,并可用膽道鏡將膽囊結石取出。

(6)其他,如耳壓療法排石中草藥排石及耳針排石等。  

飲食注意

1、禁酒及含酒精類飲料

2、飲食要規律、早餐要吃好

3、低膽固醇飲食。膽固醇攝入過多,可加重肝膽的代謝、清理負擔,并引起多余的膽固醇在膽囊壁結晶、積聚和沉淀,從而形成結石,所以,應降低膽固醇攝入量,尤其是晚上,應避免進食高膽固醇類食品如:雞蛋(尤其是蛋黃)、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內臟等食品。

其它飲食注意事項:

1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜,進低脂肪、低膽固醇食品如:香菇、木耳芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉雞肉、鮮豆類等。

2、宜多食干豆類及其制品。

3、宜選用植物油,不用動物油。

4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品

5、宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調方法,不用油煎、炸、烤、熏的烹調方法。

6、山楂10克,杭菊花10克,決明子15克,煎湯代茶飲或飲用綠茶。

7、平時喝水時,捏少許山楂、沙棘銀杏絞股藍草放入水杯中當茶飲用。  

是否癌變

膽囊結石并發膽囊癌的幾率約為0.5%~1%,隨著年齡增長,患膽結石病人的膽囊癌發病率很高。膽囊結石大于1厘米者,引起癌變增多,一般主張膽囊結石直徑大于3厘米的結石比直徑在1厘米以下者,其膽囊癌的危險性增大10倍。

約40%~80%的膽囊癌伴有膽結石,然而各家報道的數字相差較大,歐美國家偏高,我國則偏低,一般認為膽囊癌與長期患膽囊結石有關,膽囊癌與膽結石并存的病人,多數的膽石發生在癌腫之前,約有6%~9%的病例因急性膽囊炎于膽囊造口術后發現膽囊癌,這些病例均已排除了手術時漏診的可能性。