膽囊癌

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膽囊惡性腫瘤膽囊癌(carcinoma of the gall-blader)占首位,其它尚有肉瘤類癌原發性惡性黑色素瘤巨細胞腺癌等。原發性膽囊癌臨床上較為少見,較長時間內并未引起人們的重視,根據國內教科書報道僅占所有癌總數的1%左右。由于B超CT影像學檢查的廣泛開展,膽囊癌已逐漸被認識,發現率有所提高。然而膽囊癌的發病有明顯的地區差別。在印度Gupta報告膽囊癌的發病率在所有癌中占3.6%,占消化道惡性腫瘤的31.8%,而美國在消化道腫瘤中位于直腸結腸胰腺和胃后,占消化道腫瘤的3%。膽囊癌病人的發病率女性較男性多2~4倍。多見于50~70歲,50歲以上者占90%。  

目錄

病因

臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在,最常見是與膽囊結石共存,多數人認為膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隱性結石”5~20年后發生膽囊癌者占3.3%~50%,國內大宗資料報告20%~82.6%的膽囊癌合并有膽結石
膽囊癌

國外報告則高達54.3%~100%。癌腫的發生與結石的大小關系密切,結石直徑小于10mm者癌發生的幾率為1.0,結石直徑20~22mm者的幾率為2.4,結石直徑在30mm以上者的幾率可高達10%。還有人提出膽囊癌的發生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關,因有此畸形以致胰液進入膽管內,使膽汁內的胰液濃度提高引起膽囊的慢性炎癥粘膜變化生,最后發生癌變

膽囊癌發生在底部多見頸部,次之體部較少,組織學上腺癌占80%,未分化癌占6%,鱗癌占3%,混合癌占1%。膽囊癌可直接浸潤周圍臟器,亦可經淋巴道血循環神經膽管等途徑轉移及腹腔內種植,晚期病人可發生遠處轉移,但一般發生的較晚和較少。  

表現

膽囊癌早期無特異性臨床表現或只有慢性膽囊炎的癥狀,早期診斷很有困難,一旦出現上腹部持續性疼痛包塊黃疸等病變已到晚期,其各種檢查亦出現異常。因此,對于膽囊區不適或疼痛的病人,特別是50歲以上的中老年患者,有膽囊結石炎癥息肉者,應進行定期B超檢查以求早日明確診斷。  

一:癥狀

1、右上腹疼痛。

此癥狀占84%由于膽囊癌多與膽囊結石炎癥并存故疼痛性質與結石性膽囊炎相似開始為右上腹不適繼之出現持續性隱痛鈍痛有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。

2、消化道癥狀 絕大多數(90%)出現消化不良厭油膩噯氣胃納減少這是由于膽囊更新換代功能不能對脂肪物質進行消化所致。

3、黃疸。

黃疸往往在病程晚期出現占36.5%多由于癌組織侵犯膽管引起惡性梗阻所致同時伴有消瘦乏力甚至出現惡病質皮膚粘膜黃染伴難以治療的皮膚瘙癢

4、發熱 25.9%的病人出現發熱。

5、右上腹腫塊。

病變發展到晚期右上腹或上腹部出現腫塊占54.5%一是腫瘤迅速增長阻塞膽管使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻并同時出現梗阻癥狀;另外侵及肝胃胰等也可出現相應部位包塊。  

二:體征

1、黃疸 表現在粘膜皮膚黃染黃染較重多為阻塞性一旦黃疸出現病變多已到了晚期。

2、右上腹包塊。

右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊,與周圍組織無粘連時,移動性大;與周圍組織有粘連時,可觸及到幾個腫塊,有時觸到腫大的肝臟十二指腸梗阻的包塊等。  

檢查

1、超聲檢查:

膽囊癌

B超檢查簡便無損傷可反復使用其診斷準確率達75%~82.1%應為首選檢查方法但B超(US)易受腹壁肥厚腸管積氣的影響并且不易判定結石充滿型及萎縮型膽囊壁情況近年來人們采用EUS(內鏡超聲)的方法較好地解決了US的上述問題EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描極大提高了膽囊癌的檢出率并且能進一步判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度因而人們將EUS作為US檢查后的進一步精確判定方法不論US或EUS其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現為隆起型病變與局限性囊壁肥厚亦有兩者混合型  

2、CT掃描:

CT掃描對膽囊癌的敏感性為50%尤其對早期膽囊癌的診斷不如US及EUSCT影像改變可分三種類型:①壁厚型:膽囊壁局限或彌漫不規則增厚②結節型:乳頭結節從膽囊壁突入腔內膽囊 腔存在③實變型:因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤增厚加之腔內癌塊充填形成實質性腫塊如果腫瘤侵犯肝臟或肝門胰頭淋巴結轉移多能在CT影像下顯示  

3、彩色多普勒血流顯像

國內文獻報告在膽囊腫塊和壁內測到異常的高速動脈血流信號是膽囊原發性惡性腫瘤區別于膽囊轉移癌或膽囊良性腫塊的重要特征  

4、ERCP:

有人報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達70%~90%但ER-CP檢查有半數以上不能顯示膽囊其影像表現可分三種情況:(1)膽囊膽管顯影良好:多為早期病變典型病例可見膽囊充盈缺損或與囊壁相連基底較寬的隆起病變膽囊壁浸潤者可見囊壁僵硬或變形(2)膽囊不顯影:多屬中晚期病例(3)膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄:充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴張已是晚期征象  

5、細胞學檢查:

細胞學檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細胞兩種直接活檢的方法有:B超引導下膽囊病變穿刺PTCCS(經皮膽囊鏡檢查)經腹腔鏡等方法采取膽汁的方法更多如ERCP下抽取膽汁B超引導下膽囊穿刺PTCD膽道子母鏡等文獻報告的細胞學檢查的陽性率雖不高但結合影像學檢查方法仍可對半數以上膽囊癌患者作出診斷

6、腫瘤標記物:在腫瘤標本的CEA免疫組化研究的報告中膽囊癌的CEA陽性率為100%進展期膽囊癌患者血清CEA值可達9.6ng/ml但在早期診斷無價值CA19-9CA125CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。

肝外膽管癌早期發生轉移者較少,主要是沿膽管壁向上、向下浸潤直接擴散。如上段肝管癌可直接侵及肝,要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結轉移,也可至腹腔其他部位的淋巴結。血路轉移,除非是晚期癌者,一般較少。各部位的膽管癌,以肝轉移最多見,尤其高位膽管癌,癌組織易侵犯門靜脈,形成癌性血栓,可導致肝轉移。也可向鄰近器官胰腺、膽轉移。  

診斷

(一)早期癥狀極不典型,診斷比較困難。
膽囊癌

多數病人臨床表現與慢性膽囊炎,膽石癥相似。以右上腹痛為主要癥狀,向右肩胛部放射,伴有食欲不振、乏力、腹脹低熱惡心及黃疸等。對40歲以上女性病人,有長期慢性膽囊炎、膽石癥病史,若疼痛性質從陣發性發作轉變為右上腹持續鈍痛,且進行性加重,局部觸及膽囊腫塊,進行性黃疸,消瘦明顯等情況出現,應考慮膽囊癌。膽囊癌晚期則可有肝臟腫大腹水、惡病質等表現。

(二)實驗室檢查肝功能檢查可了解肝臟功能情況及鑒別黃疸性質,呈阻塞性黃疸

(三)X線檢查:膽囊造影可見膽囊粘膜不光整,腔內充盈缺損。ERCP發現膽管突然中斷,出現充盈缺損呈偏心性,邊緣不規則或膽管狹窄范圍較長。

(四)其他檢查:B型超聲、CT、腹腔鏡均有較高診斷價值。

膽囊癌鑒別診斷

膽囊癌病人臨床上缺乏特異性表現。多數被誤診為膽囊炎、膽石癥。這類病人在出現右上腹痛、右上腹包塊或貧血等癥狀時病情常常已屬晚期。近年來診斷水平提高主要依靠現代影像學的進展和對本病認識的加深。

(五)相關病變的診斷,膽囊癌與膽囊結石有著密切關系,長期患有膽結石一樣會導致癌變,國內的統計數據表明,近90%的膽囊癌患者合并有膽結石。” 四五四醫院普外科霍中華主任醫師提醒患者,膽囊結石癥狀發作時,患者常常因為耐受不了疼痛迅速來醫院治療,患者長期和平共處、相安無事的無痛性膽囊結石卻容易被人忽視。其實,沒有疼痛癥狀的膽囊結石發展更為隱匿,一旦惡變為膽囊癌,則會造成不可預計的后果。

治療原則

一、隱匿性膽囊癌的根治性手術原則隱匿性膽囊癌是指術前,術中均未得出診斷,而在因“良性”疾病行膽囊切除術后由病理切片確診為膽囊癌者由于是在術后確診,所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術。若術后病理切片發現癌腫僅侵犯至粘膜層肌層者單純行完整膽囊切除術已達根治目的,可不必再行第二次根治性手術。膽囊癌的淋巴轉移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結而位于膽囊頸,尤其是膽囊管的癌腫,由于位置鄰近膽囊三角故較早發生上述淋巴結轉移。膽囊頸癌腫術后復發率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌,無論其侵犯至膽囊壁的哪一層均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術。對于浸潤深度超過肌層,切緣陽性及膽囊三角淋巴結活檢陽性的隱匿性膽囊癌也均應行第二次根治手術。
二、膽囊癌的根治手術;由于膽囊癌患者就診時往往已不是早期據大宗病例分析,能獲根治性切除的膽囊癌只占23%左右。總體上膽囊癌患者中位生存期為3個月故有些外科醫生對膽囊癌的治療持悲觀態度。近年來,由于對膽囊癌根治性手術的開展術后5年生存率已有顯著的提高。根治術的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結清掃肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。淋巴結清掃根據其匯流途徑和轉移情況而定。一般清掃至轉移淋巴結的下一站淋巴結早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結,但大多數可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結,必要時還應清掃胰十二指腸上胰頭后淋巴結。
 三、晚期膽囊癌的姑息性手術:對于無法根治的晚期膽囊癌病例手術原則為減輕痛苦,提高生活質量。晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統所導致的阻塞性黃膽手術應盡量考慮作內引流。內引流方法有膽管空腸吻合術等,但由于局部癌腫浸潤往往較深尤其是伴有肝門部浸潤者,膽腸內引流術常不易進行。對此類病人可行架橋內引流術。對于全身情況極差的病例,也可行置管外引流術對于肝門部侵犯嚴重而無法行上述手術者,可采用刮吸法切開右肝,尋找右肝的擴張肝管以便行置管引流。


治療

一、中藥治療

大量臨床實踐證明,對中晚期病人進行大劑量放、化療,或對產生耐藥的患者再次進行化療只能導致虛弱的生命更加垂危,加速了患者死亡。臨床常常可以見到,患者死因不是因為癌癥本身造成,而是由于不科學、不恰當的殺傷性治療所致。如肝癌多次介入后出現腹水、黃疸等肝功衰竭而致死;肺癌胸水化療后導致呼吸衰竭而死亡;胃癌腸癌化療后惡心、嘔吐,患者更加衰竭而死亡;白血球下降,患者感染而死亡等。

中藥可以彌補手術治療、放射治療化學治療的不足,既能鞏固放療、化療的效果,又能消除放化療的毒副作用.二、手術治療

(1)可切除肝門部膽管癌手術方法的選擇:

①肝門部膽管膽總管及膽囊切除膽腸吻合適用于未侵及肝實質之肝總管

②肝方葉或加部分右前葉切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用于肝總管癌或匯合部膽管癌

③肝方葉或左半肝切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用于左肝管及肝總管癌

④肝方葉或右半肝切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用于右肝管及肝總管癌

⑤超半肝或三肝切除及肝門部膽管肝外膽管部分尾狀葉切除膽腸吻合適用于左或右肝管癌侵及二級以上肝管和尾狀葉肝管

⑥姑息性切除肝方葉及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合并殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁

⑦門靜脈主干匯合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補重建術后輔以腔內放療

(2)肝門部膽管癌故息性手術:膽腸內引流術是首選的姑息手術方法原則是膽腸吻合口應盡量遠離病灶根據PTC顯示擴張的膽管情況選擇膽腸吻合部位部分病例由于病灶侵犯肝門或因肝萎縮-肥大復合征存在萎縮葉膽管吻合引流價值不大肥大葉膽管顯露困難使不少無法切除的病例僅能置管引流常用的方法是擴張癌性狹窄后放置盡可能粗而較硬的T形管U形管或內支撐導管T形管經膽總管或經肝引出均可為了防止滑脫應將引流管縫合固定于膽管壁及周圍組織上并做一上段空腸造瘺供術后回輸膽汁及必要時管飼營養非手術置管引流常用的方法為PTCD也可經PTCD竇道擴大后放置內支撐管穿過狹窄段

(3)中下部膽管癌切除術:中下部膽管癌比肝門部及乳頭部癌少見目前多數學者為其手術方式是胰頭十二指腸切除術中下部癌無法切除者可用上述姑息性方法

三、化療:術中經胃網膜有動脈插管至肝動脈留置藥物泵導管皮下埋泵術后經藥物泵給藥常用的化療藥為5-Fu.MMC

四、放療:術中放療術后定位放療及分期內照射等根治性劑量照射放療對晚期膽管癌有一定的效果因其可使癌細胞變性壞死與抑制其生長可延長晚期膽管癌病人的生存期。  

飲食

膽囊癌早期沒有特異、典型的癥狀,診斷困難,
膽囊癌

治療效果差。晚期膽囊癌的主要癥狀是右上腹痛、黃疸、右上腹部有硬塊、體重下降。出現黃疸,說明已有淋巴結轉移及肝外膽管受阻,腫瘤已無法手術切除;合并結石梗阻,也可出現黃疸。膽囊癌直接擴散胃及十二指腸,可引起胃幽門梗阻。膽囊癌的轉移早而廣泛,最常見的是肝臟轉移。膽管癌指原發于肝外膽管的癌瘤,不包括肝內的膽管細胞癌、膽囊癌和壺腹部癌,又分為上段膽管癌、中段膽管癌、下段膽管癌,主要表現有迅速進行性加重的阻塞性黃疸,體重下降、膽囊腫大、肝腫大及消化道癥狀;食欲減退、消化不良、畏食油膩等。而腹痛急性膽管炎癥狀少見,臨床難與胰頭癌或壺腹周圍癌鑒別。晚期可見明顯消瘦、乏力及惡病質。

【 宜 】

(1)宜多吃具有抗膽道、膽管癌作用的食物:魚翅、雞肫、蕎麥、薏米、豆腐渣猴頭菇

(2)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物:蕎麥、綠豆、油菜、香椿、芋艿、蔥白苦瓜百合馬蘭頭地耳鯉魚水蛇、蝦、泥鰍海蜇黃顙魚、針魚。

(3)宜食具有利膽通便作用的食物:羊蹄菜、牛蒡根無花果胡桃芝麻金針菜海參。

(4)食欲差宜吃楊梅、山藥、薏米、蘿卜、塘、恭菜。

(5)腹痛、黃疸參看肝癌有關內容。

【 忌 】

(1)忌動物脂肪及油膩食物。

(2)忌暴飲暴食、飲食過飽。

(3)忌煙、酒及辛辣刺激性食物。

(4)忌霉變、油煎、煙熏、腌制食物。

(5)忌堅硬、粘滯不易消化食物。

[腹腔鏡手術能否治療膽囊癌?]

據韓國研究人員報道,膽囊息肉樣病變患者可首先進行腹腔鏡手術治療。

研究人員指出,在31例患者中,10例為pT1a期腫瘤。他們全部采用腹腔鏡膽囊切除術,均未出現復發。另9例為pT1b期腫瘤。其中3例患者轉為開腹手術,2例出現復發。另外,1例開腹手術的患者具有膽囊淋巴結浸潤。

7例患者為pT2期腫瘤。其中4例患者轉為開腹手術,3例出現復發。2例患者為pT3期腫瘤。他們全部轉為開腹手術,并且都出現復發。

研究人員指出,pT4期腫瘤患者只能夠進行診斷性腹腔鏡檢查或姑息性腹腔鏡手術。他們發現,pT1a期、pT1b期和pT2期腫瘤患者的5年存活率分別為100%、100%和68%。

Kim博士建議,當術前檢查發現膽囊息肉樣病變時,可首先進行腹腔鏡手術治療。重要的是,術中應開放息肉病變的所有標本并行冰凍切片活檢。

他認為,當證實為pT1a期病變時,完全可以行腹腔鏡膽囊切除術;但如果發現pT1b期或更晚期的的病變,就應將手術轉為根治性膽囊切除術。  

提示

膽囊癌不宜吃過于油膩的食物,不能喝酒,不能吃牛肉。不能吃煙熏食物。

腫瘤患者如何安然度夏

夏季,癌癥患者發病率和死亡率明顯上升,處于康復期的癌癥患者很可能再次住進醫院。那么,癌癥患者在夏季應注意哪些問題呢?

飲食偏軟忌冷食

術后或接受放化療的病人,因治療導致進食量減少,營養素攝入不足。因此,應注意補充蛋白質微量元素及各種維生素,營養搭配合理。夏季飲食要偏軟、溫熱,少食辛辣、過于油膩的食品。不宜多吃冷食,因為胃腸道如果驟然受冷,可導致腸胃痙攣,引起腹痛,消化道腫瘤、肝膽腫瘤患者尤其注意。

另外,每日飲水應在1500毫升以上,多喝綠茶、溫鹽水和果汁等。膀胱、腎、胃部等腫瘤患者,體液補充要做到出入平衡,按需按量補充。

講究衛生勤洗澡

夏季皮膚代謝快,皮膚皺褶處易藏污納垢,皮膚癌和長期臥床的病人要勤洗澡或者擦身,以免引起褥瘡和潰爛。汗濕的衣物及時更換,衣物以棉織、柔軟、無刺激材料為主,減少不良的摩擦。注意生吃瓜果要消毒、食品要保鮮。

改善睡眠別忘午睡

腫瘤患者因疾病及治療的影響,睡眠不良尤為突出。因此,精神放松、保持適度運動、聽聽舒緩的音樂,可有效改善睡眠。中午別忘睡1~2個小時,使身體各系統得以休息,有助于身體康復。

調節心態家人幫忙

夏季氣候炎熱,容易出現情緒煩躁,而腫瘤患者因治療中的副作用,情緒波動往往比較明顯。因此,保持良好的心態很重要,除自身調節外,親友要給予諒解和支持,多和腫瘤患者交流。  

晚期

膽囊癌晚期會表現為中上腹及右上腹持續性鈍痛、消化不良、噯氣、胃納減退,出現黃疸并伴有惡病質表現,當膽囊管阻塞或癌腫轉移至肝臟或鄰近器官時,有時可在上腹部捫及堅硬腫塊。如癌腫侵犯十二指腸,可出現幽門梗阻癥狀。 針對上述癥狀,膽囊癌晚期的治療主要以減輕癥狀、緩解病痛、延長生命為目的,治療方法有姑息性手術、放化療、中醫藥治療。

除了合理的膽囊癌晚期治療,提高膽囊癌晚期患者的身體機能也很重要,免疫力強才能更好的抵抗癌腫,耐受各種綜合治療。合理膳食能在很大程度上幫助患者提高身體機能,膽囊癌晚期患者宜食新鮮蔬菜、雞蛋、清蒸魚,忌食煎、炸、高脂肪食品,不宜食用紅棗、桂圓白木耳等易致腹脹的補品。

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