胃結核

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目錄

疾病名稱

胃結核tuberculosis of stomach  

疾病概述

胃結核是人體各器官結核感染中最罕見的一種。結核臨床表現很不一致,有些無癥狀或很輕微,有些類似慢性胃炎胃癌、多數似潰瘍病,病人有上腹部不適或疼痛,常伴有反酸噯氣腹痛與進食無關。  

疾病分類

消化內科  

疾病描述

胃結核是人體各器官結核感染中最罕見的一種。Benjamin(1933)僅能從世界文獻中搜集得225 例,而Good 在7416 例胃手術中僅有3 例胃結核病,可見該病是非常罕見的。晚期結核病人患腸結核者頗多而患胃結核者如此之少,其機制不明,或者與胃的殺菌力和胃壁缺乏淋巴濾泡有關。  

癥狀體征

胃結核的臨床表現很不一致,有些無癥狀或很輕微,有些類似慢性胃炎、胃癌、多數似潰瘍病,病人有上腹部不適或疼痛,常伴有反酸噯氣,腹痛與進食無關。幽門梗阻所表現的嘔吐多以下午、晚間為重,嘔吐物為所進之食物,不含膽汁,潛血可為陰性,嘔吐后腹脹減輕。除胃癥狀外還可伴全身結核癥狀,如乏力體重減輕、下午發燒、夜間盜汗等。體格檢查上腹有時可觸及不規則的包塊,有幽門梗阻時,在上腹部可見胃型、蠕動波及震水音。  

疾病病因

絕大部分的胃結核是繼發性的,其原發病灶在半數以上的患者為肺結核,其余則為腸結核、骨結核及附件結核等。感染侵入胃壁的徑路可能為:①直接侵入黏膜;②經血液和淋巴管傳播;③直接從鄰近浸潤蔓延;④在胃壁的其他病變如良性潰瘍或惡性腫瘤上有結核菌的附加感染。  

發病機制

1.發病部位 胃結核多發生于幽門和幽門前區小彎側部位,少數發生于胃體或大彎側。

2.病理類型

(1)潰瘍型:該型最常見,約占80%。潰瘍可單發或多發,多數淺而小,邊緣不規則,基底部可見灰白結節。亦有潰瘍較大,深達肌層漿膜層,形成穿透性潰瘍或瘺管者,但急性穿孔少見。少數患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。潰瘍瘢痕形成可導致幽門梗阻。

(2)腫塊型:由于炎癥性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結節,亦可由胃與周圍臟器粘連形成團塊。幽門部病變易致梗阻。

(3)粟粒結節型:為全身粟粒型結核的一部分,胃壁各層可見散在粟粒結節。

(4)炎癥增殖型(彌漫浸潤型):病變常累及胃壁各層,故胃壁增厚,黏膜呈息肉樣增生。

3.組織形態 病理病變附近的淋巴結常有腫大及干酪樣壞死。病理組織學檢查可見典型的干酪樣肉芽腫,常位于黏膜和黏膜下層,很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發現抗酸桿菌。  

病理生理

1.發病部位 胃結核多發生于幽門和幽門前區小彎側部位,少數發生于胃體或大彎側。

2.病理類型

(1)潰瘍型:該型最常見,約占80%。潰瘍可單發或多發,多數淺而小,邊緣不規則,基底部可見灰白結節。亦有潰瘍較大,深達肌層和漿膜層,形成穿透性潰瘍或瘺管者,但急性穿孔少見。少數患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。

潰瘍瘢痕形成可導致幽門梗阻。

(2)腫塊型:由于炎癥性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結節,亦可由胃與周圍臟器粘連形成團塊。幽門部病變易致梗阻。

(3)粟粒結節型:為全身粟粒型結核的一部分,胃壁各層可見散在粟粒結節。

(4)炎癥增殖型(彌漫浸潤型):病變常累及胃壁各層,故胃壁增厚,黏膜呈息肉樣增生。

3.組織形態 病理病變附近的淋巴結常有腫大及干酪樣壞死。病理組織學檢查可見典型的干酪樣肉芽腫,常位于黏膜和黏膜下層,很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發現抗酸桿菌。  

診斷檢查

診斷:胃結核無特征性臨床表現,X 線和胃鏡檢查又無特異征象,因而臨床診斷相當困難。早期報道的病例多經手術或尸檢證實,近年經胃鏡活檢診斷者逐漸增多,從而使部分患者避免了手術。目前認為組織學和細菌學檢查是胃結核惟一的確診方法。臨床上,如胃病變發生于年輕人,對正規抗潰瘍藥物治療無效,且伴有下列情況時應考慮到胃結核:①同時存在其他部位的結核病變;②PPD 試驗強陽性而無其他臟器結核;③觸及腹部腫塊;④X 線顯示瘺管或竇道;⑤胃和十二指腸同時受累且病變相連續。

實驗室檢查

1.血液學檢查 常有輕度貧血血沉可增快,血清中可檢查出結核抗體

2.大便隱血檢查 可呈陽性反應。

3.PPD 皮膚試驗 多呈陽性或強陽性反應。

4.胃液分析 常減低,也有部分病人并無胃酸缺乏

5.胃鏡活檢 切片抗酸染色陽性,有干酪樣肉芽腫。

其他輔助檢查:

1.X 線鋇餐檢查 胃結核無特異的X 線征象,可表現為龕影充盈缺損胃竇狹窄變形,常有十二指腸受累及幽門梗阻征象。胃黏膜粗亂,胃壁尚軟,但亦有胃壁僵硬,少數甚至呈皮革胃。這些征象與胃潰瘍、胃癌、胃惡性淋巴瘤和胃Crohn 病等難以區別。國內報道一組11 例胃結核行鋇餐檢查全部誤診。

2.胃鏡檢查 為診斷胃結核的主要方法。胃鏡下肉眼觀察胃結核病變仍不易與胃潰瘍或胃癌等鑒別。但活組織檢查發現下列情況則有助于結核的診斷:

①干酪樣肉芽腫;

②切片抗酸染色或活檢材料培養發現結核桿菌

聚合酶鏈反應(PCR)檢測,結核桿菌DNA 呈陽性。若病變位于肌層而未破壞黏膜,胃鏡檢查時易誤診為平滑肌腫瘤。對黏膜下層病變,如活檢時取材過淺亦可呈陰性。  

鑒別診斷

胃結核應與胃潰瘍、胃惡性腫瘤、胃Crohn 病等鑒別。主要依據組織病理學和細菌學檢查。應注意有些胃結核可與胃潰瘍或胃癌同時存在。高度懷疑胃結核時可慎重考慮試驗性抗結核治療,如有效可證實診斷。如鑒別仍有困難且具備手術適應癥時,手術探查既可明確診斷,又能進行治療。  

治療方案

胃結核的術前診斷比較困難。術前如能確診,則應系統抗結核治療。理想的術式為胃大部切除。若與胃癌并存,則行胃癌根治術。若病變與周圍粘連嚴重,特別是與胰腺等周圍臟器粘連固定,且伴有幽門梗阻者,可行胃部分切除、病灶曠置、胃空腸吻合術,或單純胃空腸吻合。無論何種術式,術后均應常規應用抗結核治療6~12個月。胃結核應首選抗結核藥物治療,發生并發癥或診斷困難時可考慮手術治療。

1.抗結核藥物治療 抗結核藥物對大多數胃結核患者療效良好。常用的治療方案為異煙肼300mg 加利福平600mg,1 次/d,口服,共9 個月。亦可前2 個月每天服1 次,后7 個月改為每周服2~3 次。對耐藥者可加用吡嗪酰胺鏈霉素乙胺丁醇。對輕癥患者可選用異煙肼加乙胺丁醇治療18~24 個月,前2 個月可加用鏈霉素。用藥過程中應注意監測藥物的副作用。抗結核治療后,潰瘍性病變能完全愈合,幽門梗阻者亦能緩解。Gupta 等報道1 例胃結核幽門梗阻如針孔大小,治療8~12 周時嘔吐消失、18 個月時胃鏡已能順利通過幽門進入十二指腸。

2.手術治療 手術適應癥為幽門梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴膿腫或瘺管以及大出血。目前主張手術方式應盡量保守、簡單。如需要胃切除者;可行BillrothⅡ式手術,因結核可侵及十二指腸,不宜作Billroth Ⅰ式手術。術中肉眼判斷病變性質有困難時,應行冰凍切片檢查,以免誤診為惡性腫瘤而進行廣泛切除,或認為腫瘤晚期而放棄手術。手術前后聯合應用抗結核藥物,以防病變擴散。  

預防預后

預后:胃結核診斷治療及時者預后良好,預防主要是積極防治肺結核。

預防:目前沒有相關內容描述。  

并發癥狀

胃結核易侵犯幽門和幽門前區的胃壁組織,當結核性肉芽腫增生形成腫塊或大結節時,易造成幽門梗阻并發癥。  

流行病學

胃結核較為少見,Marshall 綜合6 個系列297 例胃腸道結核,胃結核僅有6 例,占2%。國內一組報道占3.8%。在所有常規尸解中,胃結核的檢出率為0.03%~0.21%。肺結核患者尸解胃結核的檢出率為0.34%~2.3%。在胃切除標本中,胃結核約占0.1%,國內吳英杰等在4855 例胃手術中發現胃結核13 例,占0.27%。一般認為胃結核和其他部位結核一樣,在不發達地區和經濟條件差的人群中發病率較高。近年來發現在HIV 感染者中結核病的發病率增高,其中約50%伴有肺外結核,包括胃結核,而非HIV 感染者僅10%~15%有肺外結核。胃結核多見于20~40 歲青壯年,女性多于男性。

胃結核是人體各器官結核病中罕見的疾病。絕大多數是繼發性的,約半數以上繼發于肺結核。發病年齡以20~40歲最多,占81.3%。多數患者表現為不典型的胃十二指腸潰瘍或胃癌征象。胃結核的多發部位是幽門部,幽門梗阻為本病的主要表現。部分患者出現上腹部包塊,少數表現為上消化道出血上消化道鋇餐透視或胃鏡檢查無特征性表現,但若經X線證實有瘺管、竇道存在,或十二指腸變形狹窄,幽門梗阻時形態不平滑,胃鏡發現潰瘍邊緣不整齊且呈潛行性,均有助于胃結核的診斷。本病可合并胃潰瘍(62.5%)或胃癌(10%),胃鏡下鉗取活檢有較高診斷價值。本例為一老年患者,既往無結核史,而以右下腹包塊就診,確屬罕見。對少見病認識不足,醫生思路局限,只考慮下腹部疾病是本例誤診的主要原因,若術前重視上消化道疾病,詳細詢問病史,并行必要的輔助檢查,或可明確診斷。