腎臟損傷

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腎臟位置較深在,且有脂肪囊和周圍組織結構的保護,受傷機會較少。腎臟損傷多由火器傷、刺傷以及局部直接或間接暴力所致。依創傷的程度分為挫傷撕裂傷、碎裂傷和腎蒂傷4種類型。

腎臟損傷約占所有泌尿生殖道損傷的65%左右.原因有鈍性損傷(80%),貫通傷(戰爭期間及高犯罪地區增加),以及醫源性損傷(由于手術,體外震波碎石或腎活檢).并發癥包括出血不止,尿外滲,膿腫形成和高血壓.  

目錄

診斷要點

診斷需要詳細的病史,體格檢查,特殊的實驗室檢查和X線檢查.查明損傷的機制很重要,任何提示腎臟損傷的臨床表現(例如安全帶的印痕,腰部挫傷,低位肋骨骨折),開始的血壓和紅細胞壓積以及出現血尿.診斷從X線檢查,密切觀察或手術探查著手.所有血流動力學穩定的病人都應該進行放射照相檢查以準確地評估腎臟損傷的程度.除非是鈍性損傷后,血壓平穩,鏡下血尿并且沒有腰部損傷的臨床表現的成年病人.

影像學檢查的選擇必須與創傷小組醫生合作,并根據臨床情況決定.靜脈尿路造影和CT檢查均能提供有關雙腎的足夠信息,但在多發性損傷的病人,CT更為適合.血管造影的診斷作用隨著CT的出現而減弱,但可能有助于在栓塞前發現血管出血.

根據檢查結果,腎臟損傷可分為輕微腎損傷,包括挫傷和淺表撕裂傷以及重度腎損傷,包括深及髓質部的撕裂傷(累及或未累及集合系統)和腎血管損傷.

1.腰部外傷后有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌緊張。多伴網眼皿尿,腎蒂斷裂者可無血尿。開放傷則可由傷口滲出尿液。

2.局部腫塊:傷側腰部或腹部出現腫塊。

3.休克:傷情嚴重、出血多時可出現失血性休克

4. X線檢查:腹部平片可見下位肋骨腰椎橫突骨折腎區陰影增大。靜脈腎盂造影可見腎臟形態增大、腎盂腎盞充盈缺損、腎臟不顯影或造影劑外溢可明確腎臟損傷的情況。

5. CT檢查,可了解腎臟的形態、損傷的類型、腎周圍血腫及尿外滲的范圍等情況。

6.腎動脈造影,可了解傷腎血運及有無腎動脈損傷或栓塞。  

治療原則

積極的有步驟的治療對于成功的結果是必要的.對所有的病人的臨床和實驗室檢查,結合選擇性地應用X線檢查和外科進行綜合評價.當需要進行腎臟手術時,必須重視各種不同的重建技術以防止腎臟喪失.

鈍性損傷所致腎臟孤立的輕微損傷,僅表現為鏡下血尿的病人,處理可僅予以觀察.挫傷或輕微撕裂傷表現為肉眼血尿的病人必須給予嚴格臥床休息直到尿液轉清.貫通傷通常需要手術探查,除非是腎臟損傷已得到適當處理而腹腔內沒有需要手術的損傷.醫源性腎臟損傷很少需要手術治療.  

防治休克

無論有無休克,人院時均應盡快建立輸液通道,鎮靜 止痛,絕對臥床休息。有休克者多系傷情嚴重,在抗休克的同時抓緊檢查,確定傷情,酌情予以相應處理。  

非手術治療

適于腎挫傷或輕度撕裂傷。包括絕對臥床休息、抗感染、應用止血藥物等。嚴格限制活動至少2周,保持大使通暢,預防呼吸道感染,避免腹壓突然增高導致繼發性出血。  

手術治療

(l)手術指征:①開放性腎臟創傷。②伴有腹內臟器傷,或疑有腹腔內大出血或彌漫性腹膜炎。③抗休克治療血壓不能回升或升而復降,提示有大出血。④尿路造影等客觀檢查提示有明顯造影劑外溢,有較大腎實質破裂或腎盂損傷。⑤腎動脈造影顯示有腎動脈損傷或栓塞。⑥非手術治療過程中腎區腫塊不斷增大,肉眼血尿持續不止,短期內出現嚴重貧血。⑦明顯腎周圍感染

(2)手術方式:先控制腎蒂,制止出血,清除腎周圍血腫及尿外滲后再探查處理腎臟。①腎臟裂傷修補術:腎臟裂傷范圍較局限,整個腎臟血運無障礙者予以修補。②腎臟部分切除術:腎的一極嚴重損傷,其余腎組織無損傷或雖有裂傷但可以修補者。③腎血管修補或腎血管重建術:腎蒂血管撕裂、斷裂、血栓形成者。④腎切除術:腎臟嚴重碎裂傷無法修補者,嚴重腎蒂傷血管無法修補或重建者;腎損傷后腎內血管已廣泛血栓形成者;腎臟創傷后感染壞死及繼發性大出血者。注意在傷腎切除前,必須明確對側腎臟功能良好,方可進行切除。  

腎臟損傷的分類

腎臟損傷根據病理可分為四種:

①腎挫傷:腎臟組織損傷較輕,僅有瘀血水腫,腎包膜和腎盂均完整,一般都能自行愈合,不造成嚴重的后果。

②腎部分裂傷:除腎臟實質有破裂外,同時合并有部分腎包膜或部分腎盂的裂傷,并有不同程度的血液滲入腎盂或腎周圍組織。損傷程度輕者仍可自行愈合,重者則需手術治療。

③腎全層裂傷:損傷嚴重,除腎臟實質有廣泛裂傷外,腎包膜和腎盂腎盞均有破裂,有大量的血液及尿液流入腎周圍組織,同時流入腎盂的血液亦多。需及時手術治療。

④腎蒂(腎動靜脈)裂傷:腎蒂血管損傷后,有嚴重的出血,必須立刻進行手術搶救。

腎臟損傷的癥狀,可依損傷的程度和有無其他內臟器官合并損傷而有明顯的不同:

①血尿:絕大多數的病人都有此癥狀,血尿量的多少與腎臟損傷的程度和范圍成正比。大多為損傷后立刻出現,但亦可在損傷初期血尿停止后2~3周內再度出現繼發性血尿。

②休克:與損傷的程度和出血量的多少有關。多數病人均有不同程度的休克表現。有內臟器官合并損傷時,更易發生休克。