肺癌

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支氣管肺癌

肺癌是最常見的肺原發性惡性腫瘤,絕大多數肺癌起源于支氣管粘膜上皮,故亦稱支氣管肺癌。肺癌可向四周乃至全身擴散。

近50多年來,世界各國特別是工業發達國家,肺癌的發病率病死率均迅速上升,死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名,1995年全世界有60萬人死于肺癌,而且每年人數都在上升。而女性患肺癌的發生率尤其有上升的趨勢。本病多在40歲以上發病,發病年齡高峰在60~79歲間。男女患病率為2.3:1。種族、家屬史與吸煙對肺癌的發病均有影響。

肺癌的分布情況右肺多于左肺,上葉多于下葉,從主支氣管到細支氣管均可發生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌,位置靠近肺門者,稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌,位置在肺的周圍部分者,稱為周圍型肺癌

目錄

肺癌的病因

肺癌的病因至今尚不完全明確,大量資料表明肺癌的危險因子包含吸煙(包括二手煙)、石綿、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環性芳香化合物、鎳等。

吸煙

肺癌的病因比較復雜。其發生與吸煙和環境因素有密切關系。長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細胞增生磷狀上皮生誘發鱗狀上皮或未分化小細胞癌無吸煙嗜好者雖然也可患肺癌但腺癌較為常見.,紙煙燃燒時釋放致癌物質。   

煙草的組成成份及燃燒時的煙霧中含有3-4苯丙芘、砷、亞硝胺類多種致癌和促癌物質。據統計,70~80%的肺癌是由長期吸煙引起的,吸煙人群肺癌死亡率比不吸煙人群高10~20倍,吸煙時間越長,吸煙的支數越多和開始吸煙的年齡越小,患肺癌的機會越大;婦女被動吸煙,肺癌的發病率較配偶不吸煙者高2倍以上。  

職業因素

指從事石棉、砷、鉻、鎳、煤焦油以及放射性元素有關的職業,由于長期接觸致癌物質,肺癌的發病率高。例如云南個舊錫礦作業環境中砷和放射性氡的濃度高,是肺癌發病率高的重要因素。  

大氣污染

已知工業廢氣、煤和汽油燃燒造成的大氣污染,是城市較農村肺癌發病率高的因素之一。  

長期接觸鈾鐳等放射性物質及其衍化物致癌性碳氫化合物砷鉻鎳銅錫鐵煤焦油瀝青石油石棉芥子氣等物質均可誘發肺癌主要是鱗癌和未分化小細胞癌。

肺部慢性疾病

肺結核矽肺塵肺等可與肺癌并存這些病例癌腫的發病率高于正常人此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎上部分病例可發展成為癌腫。

人體內在因素

如家族遺傳以及免疫機能降低代謝活動內分泌功能失調等。

肺癌的癥狀

肺癌的早期癥狀

肺癌在早期并沒有什么特殊癥狀,僅為一般呼吸系統疾病所共有的癥狀,如咳嗽痰血低熱胸痛氣悶等,很容易忽略。

肺癌早期常見癥狀的具體表現:

1.咳嗽。肺癌因長在支氣管肺組織上,通常會產生呼吸道刺激癥狀而發生刺激性咳嗽。

2.低熱。腫瘤堵住支氣管后往往有阻塞性肺葉存在,程度不一,輕者僅有低熱,重者則有高熱,用藥后可暫時好轉,但很快又會復發。

3.胸部脹痛。肺癌早期胸痛較輕,主要表現為悶痛、隱痛、部位不一定,與呼吸的關系也不確定。如脹痛持續發生則說明癌癥有累及胸膜的可能。

4.痰血。腫瘤炎癥壞死毛細血管破損時會有少量出血,往往與痰混合在一起,呈間歇或斷續出現。很多肺癌病人就是因痰血而就診的。  

肺癌的晚期癥狀

1.面、頸部水腫。在縱隔右側有上腔靜脈,它將來自上肢及頭頸部的靜脈血輸回心臟。若腫瘤侵及縱隔右側壓迫上腔靜脈,最初會使頸靜脈因回流不暢而怒張,最后還會導致面、頸部水腫,這需要得以及時診斷和處理;

2.聲嘶是最常見癥狀。控制左側發音功能的喉返神經由頸部下行至胸部,繞過心臟的大血管返行向上至喉,從而支配發音器官的左側。

3. 氣促 發生區域性擴散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促。由肺和心肌產生的正常組織液由胸正中的淋巴結回液。若這些淋巴結被腫瘤阻塞,這些組織液將積聚在心包內形成心包積液或積聚在胸腔內形成胸腔積液。以上兩種情況均可導致氣促。然而,因許多吸煙患者合并不同程度的慢性肺病,這給氣促的鑒別帶來一定困難。此外,由于一部分肺組織因長有腫瘤而喪失呼吸功能,從而使正個呼吸功能受損而產生呼吸不適,這種不適感起初只在運動時產生,最終連休息時也可感覺到。  

廣泛轉移肺癌之癥狀

因為肺癌極易在早期發生遠處轉移,因而與遠處轉移有關的癥狀往往是醫生或患者發現的首發癥狀。若病灶轉移到腦,則可產生持續性頭痛、視朦。繼續發展可能導致意識模糊甚至癲癇。這種頭痛的性質與普通的緊張性頭痛無明顯差別,因此極易被人們忽視。視力模糊主要表現為讀報或看電視感到困難。因為大多數肺癌患者為老年人,他們往往誤以為自己只需更換眼鏡罷了,而其關鍵卻在于視力性質的改變。最初對意識和視力的改變是非常敏感的。

然而,最常見的遠處轉移或全身轉移癥狀是乏力消瘦。發生遠處轉移的患者都有不明原因的消瘦,這往往發生于食欲下降之前,且即使增加食欲也無濟于事。  

肺癌的診斷檢查

對于肺癌的診斷檢查,臨床上常用的方法有以下幾種:

1、X線檢查

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X線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X線檢查雖尚未能顯現腫塊,但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。

2、支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者,可采取組織供病理切片檢查,或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查,以明確診斷和判定組織學類型。

3、放射性核素檢查

67Ga-枸櫞酸鹽放射性藥物對肺癌及其轉移病灶有親和力,靜脈注射后能在癌腫中濃聚,可用于肺癌的定位,顯示癌病的范圍,陽性率可達90%左右。

4、細胞學檢查

多數原發性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細胞,并可判定癌細胞的組織學類型。因此痰細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。中央型肺癌痰細胞學檢查的陽性率可達70~90%,周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約50%左右,因此痰細胞學檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。

5、剖胸探查術

肺部腫塊經多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質,肺癌的可能性又不能排除,如病人全身情況許可,應作剖胸探查術。術中根據病變情況及病理組織檢查結果,給予相應治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時機。

由于癌細胞的生物學特征不同,醫學上將肺癌分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌兩大類,后者又分為鱗癌、腺癌、大細胞肺癌等。

肺癌也和其他惡性腫瘤一樣能產生一些激素酶、抗原胎蛋白等生物性物質、但這些癌腫標記物對肺癌的確診尚無應用價值,臨床醫師對中年以上久咳不愈或出現血痰以及肺部X線檢查發現性質未明的塊影或炎變的病例,均應高度警惕。肺癌患者應盡早發現,早診斷,早治療,減少肺癌晚期轉移與惡化的可能性。

6. ECT檢查 ECT骨顯像比普通X線片提早3~6個月發現病灶,可以較早地發現骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%~50%以上,X線片與骨顯像都有陽性發現,如病灶部成骨反應靜止,代謝不活躍,則骨顯像為陰性X線片為陽性,二者互補,可以提高診斷率。

7.縱隔鏡檢查 當CT可見氣管前、旁及隆突下等(2,4,7)組淋巴結腫大時應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口,鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙,鈍性游離出氣管前通道,置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方,觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結,用特制活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率39%,死亡率約占0.04%,1.2%發生并發癥如氣胸喉返神經麻痹、出血、發熱等。  

肺癌病例按腫瘤發生部位、病理類型和病程早晚等不同情況,在臨床上呈現的癥狀和X線征象也多種多樣,極易與其它肺部疾病混淆。因此,肺癌特別是早期病例的鑒別診斷,對早期診斷早期治療具有重要意義。  

鑒別診斷

肺結核病

支氣管肺癌

1.肺結核球 易與周圍型肺癌混淆。肺結核球多見于青年病人。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段,一般增長不明顯,病程較長,在X線片上塊影密度不均勻,可見到稀疏透光區,常有鈣化點,邊緣光滑,分界清楚,肺內常另有散在性結核病灶。

2.粟粒性肺結核的X線征象與彌漫型細支氣管肺泡癌相似。粟粒性肺結核常見于青年,發熱、盜汗等全身毒性癥狀明顯,抗結核藥物治療可改善癥狀,病灶逐漸吸收。

3.肺門淋巴結結核 在X線片上的肺門塊影可能誤診為中央型肺癌。肺門淋巴結結核多見于青幼年,常有結核感染癥狀,很少有咯血,結核菌素試驗常為陽性,抗結核藥物治療效果好。

值得提出的是少數病人肺癌可以與肺結核合并存在,由于臨床上無特殊表現,X線征象又易被忽視,臨床醫師常易滿足于肺結核的診斷而忽略同時存在的癌腫病變,以致往往延誤肺癌的早期診斷。因此,對于中年以上的肺結核病人,在肺結核病灶部位或其它肺野內呈現塊狀陰影,經抗結核藥物治療肺部病灶未見好轉,塊影反而增大或伴有肺段肺葉不張,一側肺門陰影增寬等情況時,都應引起結核與肺癌并存的高度懷疑,必須進一步作痰細胞 學檢查和支氣管鏡檢查等。  

肺部炎癥

1.支氣管肺炎 早期肺癌產生的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎一般起病較急,發熱、寒戰等感染癥狀比較明顯,經抗菌藥物治療后癥狀迅速消失,肺部病變也較快吸收。如炎癥吸收緩慢或反復出現,應進一步深入檢查。

2.肺膿腫 肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時,X線征象易與肺膿腫混淆。肺膿腫病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明顯的感染癥狀,痰量多,呈膿性,有臭味。X線片上空洞壁較薄,內壁光滑,有液平面,膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性病變。支氣管造影造影劑多可進入空洞,并常伴有支氣管擴張。  

其他胸部腫瘤

1.肺部良性腫瘤 肺部良性腫瘤有時須與周圍型肺癌相鑒別。肺部良性腫瘤一般不呈現臨床癥狀,生長緩慢,病程長。在X線片上顯示接近圓形的塊影,可有鈣化點,輪廓整齊,邊界清楚,多無分葉狀。

2.肺部孤立性轉移性癌 肺部孤立性轉移癌很難與原發性周圍型肺癌相區別。鑒別診斷主要依靠詳細病史和原發癌腫的癥狀和體征。肺轉移性癌一般較少呈現呼吸道癥狀和痰血,痰細胞學檢查不易找到癌細胞。

3.縱隔腫瘤 中央型肺癌有時可能與縱隔腫瘤混淆。診斷性人工氣胸有助于明確腫瘤所在的部位。縱隔腫瘤較少出現咯血,痰細胞學檢查未能找到癌細胞。支氣管鏡檢查和支氣管造影有助于鑒別診斷。縱隔淋巴瘤較多見于年輕病人,常為雙側性病變,可有發熱等全身癥狀。   

肺癌的類型

肺癌一般指的是肺實質部的癌癥,通常不包含其他肋膜起源的中胚層腫瘤(mesothelioma),或者其他惡性腫瘤如類癌(carcinoid)、惡性淋巴瘤(malignant lymphoma),或是轉移自其他來源的腫瘤。因此以下我們所說的肺癌,是指來自于支氣管(bronchial)或細支氣管(bronchiolar)表皮細胞(epithelial cell)的惡性腫瘤,占了肺實質惡性腫瘤的90-95%。

肺癌有以下兩種基本類型:

1)小細胞肺癌(SCLC)或燕麥細胞癌,近20%的肺癌患者屬于這種類型;

小細胞肺癌(SCLC)腫瘤細胞倍增時間短,進展快,常伴內分泌異常或類癌綜合征;由于患者早期即發生血行轉移且對放化療敏感,故小細胞肺癌的治療應以全身化療為主,聯合放療和手術為主要治療手段。綜合治療系治療小細胞肺癌成功的關鍵。

2)非小細胞肺癌(NSCLC)類,約80%的肺癌患者屬于這種類型。這種區分是相當重要的,因為對這兩種類型的肺癌的治療方案是截然不同的。小細胞肺癌患者主要用化學療法治療,外科治療對這種類型肺癌患者并不起主要作用。另一方面,外科治療主要適用于非小細胞肺癌患者。 

肺癌的分型

(1)鱗癌:占肺癌的45%。可分為高分化、中分化與低分化鱗癌。鱗癌多為中心型肺癌,瘤內常見大塊壞死及空洞形成。

(2)小細胞癌:占肺癌的30%。為未分化小細胞肺癌,燕麥細胞癌為其中一個亞型。小細胞肺癌多為中心型,局部病變不大,即可有轉移。

(3)腺癌:占肺癌的10%以上。女性多于男性。3/4的腺癌為周圍型。易發生轉移及血性胸水

(4)腺鱗癌:為一種具有鱗癌、腺癌兩種成分的癌,其生物學行為與腺癌相似。

(5)類癌:是一種內分泌系統腫瘤,常為中心型。嗜銀細胞染色呈陽性。腫瘤可多發,屬低度惡性,瘤體小,較少向外轉移。  

肺癌的分期

分期是定義癌癥擴散程度的方法。分期非常重要,這是因為你的恢復和治療可能的概況取決于你的癌癥的分期。例如,某個期的癌癥可能最好手術治療,而其它的最好采用化療和放射聯合治療。小細胞和非小細胞肺癌的分期體系不一樣。

肺癌患者的治療和預后(存活可能概況)在很大程度上取決于癌癥的分期和細胞類型。CT、MRI、掃描、骨髓活檢、縱隔鏡和血液學檢查等可用于癌癥的分期。

非小細胞肺癌的分期

最常用于描述非小細胞肺癌(NSCLC)生長和擴散的是TNM分期系統,也叫做美國癌癥聯合委員會系統(AJCC)。在TNM分期中,結合了有關腫瘤、附近淋巴結和遠處器官轉移的信息,而分期用來指特定的TNM分組。分組分期使用數字0和羅馬數字I到IV來描述。

T代表腫瘤(其大小以及在肺內和臨近器官的擴散程度),N代表淋巴結擴散,M表示轉移(擴散到遠處器官)。

非小細胞肺癌T分期:T分級根據肺癌的大小,在肺內的擴散和位置,擴散到臨近組織的程度。

1.Tis:癌癥只限于氣道通路的內層細胞。沒有擴散到其它的肺組織,這期肺癌通常也叫做原位癌。

2.T1:腫瘤小于3cm(略小于11/4英寸),沒有擴散到臟層胸膜(包裹著肺的膜),并且沒有影響到主要支氣管。

3.T2:癌癥具有以下一個或者多個特征:

(1)大于3cm

(2)累及主要支氣管,但距離隆突(氣管分成左右主要支氣管的地方)超過2cm(大約3/4英寸)。

(3)已經擴散到臟層胸膜

(4)癌癥部分阻塞了氣道,但沒有造成全肺萎陷或者肺炎

4.T3:癌癥具有以下一個或者多個特征:

(1) 擴散到胸壁、膈肌(將胸部和腹部分開的呼吸肌),縱隔胸膜(包裹著雙肺之間空隙的膜),或者壁層心包(包裹心臟的膜)。

(2)累及一側主支氣管,距隆突(氣管分成左右主支氣管的地方)少于2cm(約3/4英寸)但不包含隆突。

(3)已經長入氣道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。

5.T4:癌癥具有以下一個或者多個特征:

(1)擴散到縱隔(胸骨后心臟前面的間隙)、心臟、氣管、食管(連接喉和胃的管道),脊柱、或者隆突(氣管分成左右主支氣管的地方)。

(2) 同一個肺葉里有兩個或者兩個以上獨立的腫瘤結節

(3)有惡性胸水(在圍繞肺的液體里含有癌癥細胞)。

非小細胞肺癌的N分級:N分期取決于癌癥侵犯了附近的哪些淋巴結。

1.N0:癌癥沒有擴散到淋巴結

2.N1:癌癥擴散的淋巴結僅限于肺內、肺門淋巴結(位于支氣管進入肺地方的周圍)。轉移的淋巴結僅限于患肺同側。

3.N2:癌癥已經擴散到隆突淋巴結(氣管分成左右支氣管位置的周圍)或者縱隔淋巴結(胸骨后心臟前的空隙)。累及的淋巴結僅限于患肺同側。

4.N3:癌癥已經擴散到同側或者對側鎖骨上淋巴結,和(或)擴散到患肺對側肺門或者縱隔淋巴結。

非小細胞肺癌分組分期:1.綜合分期:TNM分期

1. 0期:Tis(原位癌);N0;M0

2. IA期:T1;N0;M0

3. IB期:T2;N0;M0

4. IIA期:T1;N1;M0

5. IIB期:T2;N1;M0或T3;N0;M0

6. IIIA期:T1;N2;M0或T2;N2;M0或T3;N1;M0或T3;N2;M0

7. IIIB期:任何T;N3;M0或T4;任何N;M0

8. IV期:任何T;任何N;M1

非小細胞肺癌的M分期:M分期取決于癌癥是否轉移到遠處組織或者器官。

1.M0:沒有遠處擴散。

2.M1:癌癥已經擴散到一個或者多個遠處部位。遠處部位包括其它肺葉、超出以上N分期里所提及的淋巴結、其它器官或者組織,比如肝、骨或者腦。

非小細胞肺癌的分期編組:一旦T、N和M分期明確了,這些信息結合后(分期編組)就能明確綜合分期0、I、II、III或者IV期(見表1)。分期比較低的病人生存前景比較良好。

小細胞肺癌的分期

雖然小細胞肺癌可以像非小細胞肺癌一樣分期,但絕大多數的醫師醫生發現更簡單的2期系統在治療選項上更好。這個系統將小細胞肺癌分為“局限期”和“廣泛期”(也稱擴散期)。

局限期指癌癥僅限于一側肺且淋巴結僅位于同一側胸部。

如果癌癥擴散到另一側肺,或者對側胸部的淋巴結,或者遠處器官,或者有惡性胸水包繞肺,則叫做廣泛期  

肺癌的轉移

肺癌晚期可出現各個不同臟器的轉移,可引起相應的癥狀,常常給病人帶來極大的痛苦,甚至威脅到生命。臨床最常見的轉移有以下幾個部位:

1.肺癌腦轉移:肺癌病人出現無原因的頭疼、嘔吐視覺障礙以及性格、脾氣改變可能為肺癌轉移到腦部引起的顱內高壓腦神經受損所致。常見于小細胞肺癌、腺癌類型。頭痛為最常見的癥狀,嘔吐多出現在頭痛激烈時,特點為噴射性嘔吐;視力障礙則說明腫瘤已經影響壓迫或侵犯到視神經,除上述常見癥狀之外,肺癌腦轉移還可出現復視陣發性黑蒙猝倒意識障礙血壓增高、脈搏減慢、嚴重者可因腫瘤壓迫產生腦疝導致呼吸停止,危及病人的生命。另外,近年來由于對肺癌病員腦CT檢查的普遍應用,發現了許多無癥狀的腦轉移患者,為治療贏得了時間。因此對診斷為肺癌的病員腦CT應列為常規檢查,以盡早發現腦轉移。

2.肺癌骨轉移:大約有50%肺癌病人最終會出現多個部位的骨轉移。骨轉移早期一般無任何癥狀,骨同位素掃描可發現有病變的骨骼。骨轉移癥狀與腫瘤轉移的部位、數量有關,如肺癌肋骨轉移引起的胸痛,多表現為胸壁部位局限的、有明確壓痛點的疼痛。脊髓轉移引起后背部正中或病變部位疼痛,而四肢或軀干的骨轉移引起該部位的局限性疼痛。骨轉移并非威脅肺癌病員生命的直接原因,但如腫瘤轉移到機體承重骨如頸椎胸椎腰椎等部位則可造成癱瘓的嚴重后果。因此對肺癌出現骨轉移患者應及時治療。

3.肺癌肝轉移肝臟也是肺癌常見的轉移部位,約有28-33%的肺癌出現肝轉移。肝轉移是原發性肺癌的癌細胞脫落后通過血液循環侵入肝臟并在肝臟種植生長,肝轉移可以是單發或多個結節轉移灶。最常見的癥狀為肝區疼痛,為持續性漲痛,同時可伴有食欲不振消化不良肝功能受損的表現

4.肺癌腎及腎上腺轉移:腎及腎上腺均是肺癌晚期出現血道轉移的結果,約有17%-20%的肺癌病員出現腎及腎上腺轉移,患者常無癥狀,有部分病員可出現腎區漲痛,但很少出現影響腎功能

5.肺癌其它部位轉移:肺癌除上述幾種常見轉移部位外,較少見的轉移部位有皮膚、皮下組織、肌肉、腹腔內、心臟等部位的轉移,癥狀常與轉移部位相關。如轉移到心臟可出現胸悶、心悸甚至氣急、暈厥心律紊亂等癥狀。

6.轉移臨床表現

晚期肺癌壓迫鄰近器官組織或發生遠處轉移時,可以產生:

① 壓迫或侵犯膈神經,引起同側膈肌麻痹

② 壓迫或侵犯喉返神經,引起聲帶麻痹聲音嘶啞。

③ 壓迫上腔靜脈引起面部頸部上肢和上胸部靜脈怒張皮下組織水腫上肢靜脈壓升高。

④ 侵犯胸膜,可以引起胸腔積液,多為血性。

⑤ 癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞咽困難。

⑥上葉頂部肺癌,亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨鎖骨動脈和靜脈臂叢神經頸交感神經等,產生胸痛頸靜脈或上肢靜脈怒張水腫臂痛和上肢運動障礙,同側上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內陷,面部無汗等頸交感神經綜合征。  

肺癌并發癥

常見的肺癌手術后并發癥及防治方法如下:

(1)呼吸道并發癥:如痰液潴留肺不張、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老體弱者、原有慢性支氣管炎肺氣腫者發病率較高。因手術后傷口疼痛,患者不能做有效咳嗽,痰液留積造成氣道阻塞、肺不張、呼吸功能不全。預防在于病員能充分了解和合作,積極做好手術前準備工作,手術后鼓勵督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰,必要時可行鼻導管吸痰或支氣管鏡吸痰。并發肺炎者應積極抗炎治療,出現呼吸衰竭時,常需機械輔助呼吸

(2)手術后血胸膿胸支氣管胸膜瘺:其發病率很低。手術后血胸是一種后果嚴重的并發癥,須緊急救治,必要時應及時再次剖胸止血。肺部手術時,支氣管或肺內分泌物污染胸腔而至膿胸。此時除選擇有效抗生素治療外,及時而徹底的胸腔穿刺抽膿極為重要。效果欠佳者可考慮胸腔閉式引流肺切除術后支氣管殘端癌存留,低蛋白血癥及手術操作不當等可致手術后支氣管殘端愈合不良或形成瘺管。近年來此類并發癥的發生已大為減少。

(3)心血管系統并發癥:年老體弱、手術中縱隔與肺門的牽拉刺激、低鉀、低氧及大出血常成為其誘因。常見的心血管系統并發癥有手術后低血壓、心律失常、心包填塞心力衰竭等。對于老年病員,手術前已有心臟疾患,心功能低下者手術指征應從嚴掌握。手術者注意操作輕柔。手術后保持呼吸道通暢及充分給氧,密切觀察血壓、脈搏變化,及時補充血容量。手術后輸液速度應慢速、均衡,防止過快、過量誘發肺水腫。同時作心電監護,一旦發現異常,根據病情及時處理。老年病員常伴有隱性冠心病,手術創傷的多種刺激可促使其急性發作,但在臨床師嚴密監護和及時處理下是可以轉危為安的。  

肺癌的治療

肺癌的化學治療

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近二十多年來腫瘤化療發展迅速、應用廣泛。化療對小細胞肺癌的療效無論早期或晚期較肯定,甚至有根治的少數報告;對非小細胞肺癌也有一定療效,但僅為姑息,作用有待進一步提高。近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術的晚期肺癌患者,而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案。化療會抑制骨髓造血系統,主要是白細胞血小板的下降,聯合中醫中藥免疫治療效果佳.(一)小細胞肺癌的化療 由于小細胞肺癌所具有的生物學特點,目前公認除少數充分證據表明無胸內淋巴結轉移者外,應首選化學治療

1、適應征

(1)經病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者;

(2)KS記分在50~60分以上者;

(3)預期生存時間在一個月以上者;

(4)年齡≤70歲者。

2.禁忌癥

(1)年老體衰或惡病質者;

(2)心肝腎功能嚴重障礙者;

(3)骨髓功能不佳白細胞在3×10^9/L以下血小板在80×10^9/L(直接計數)以下者;

(4)有并發癥和感染發熱出血傾向等。

(二)非小細胞肺癌的化療 對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少,但有效率低且很少能達到完全緩解。

1.適應征:

(1)經病理學或細胞學證實為鱗癌腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期患者,及術后復發轉移者或其他原因不宜手術的III期病人;

(2)經手術探查、病理檢查有以下情況者:①有殘留灶;②胸內有淋巴結轉移;③淋巴管血栓中有癌栓;④低分化癌;

(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。

2.禁忌征:同小細胞癌。  

肺癌的放射治療

(一)治療原則 放療對小細胞癌最佳,鱗狀細胞癌次之,腺癌最差。但小細胞癌容易發生轉移,故多采用大面積不規
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則野照射,照射區應包括原發灶、縱隔雙側鎖骨上區、甚至肝腦等部位,同時要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性,病變以局部侵犯為主,轉移相對較慢,故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差,且容易血道轉移,故較少采用單純放射治療。

(二)放射并發癥較多,甚至引起部分功能喪失;對于晚期腫瘤患者,放射治療效果并不完好。同時病人體質較差,年齡偏大不適合放療。

(三)放療的適應征 根據治療的目的分為根治治療、姑息治療、術前放療、術后放療及腔內放療等。

1.根治治療

(1)有手術禁忌或拒作手術的早期病例,或病變范圍局限在150cm的IIIa病例;

(2)心、肺、肝、腎功能基本正常,血象白細胞計數大于3×10^9/L,血紅蛋白大于100g/L者;

(3)KS≥60分事前要周密地制訂計劃,嚴格執行,不要輕易變動治療計劃,即使有放射反應亦應以根治腫瘤為目標。

2.姑息治療:其目的差異甚大。有接近根治治療的姑息治療,以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀,甚至引起安慰作用的減癥治療,如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數可自數次至數十次,應根據具體情況和設備條件等而定。但必須以不增加病人的痛苦為原則,治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時,可酌情修改治療方案。

3.手術前放療:旨在提高手術切除率、減少術中造成腫瘤播散的危險,對估計手術切除無困難的病人可術前大劑量、少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵,估計手術切除有困難可采用常規分隔放療。放療距手術時間一般以50天左右為宜,最長不得超過三個月。

4.手術后放療:用于術前估計不足、手術切除腫瘤不徹底的病例。應于局部殘留灶放置銀夾標記,以便放療時能準確定位。

5.腔內短距離放療:適用于局限在大支氣管的癌灶,可采用后裝技術通過纖支鏡將導管置于支氣管病灶處,用銥(192Ir)作近距離放療與體外照射配合,能提高治療效果。  

肺癌的外科治療

肺癌的治療方法中除Ⅲb及Ⅳ期外應以手術治療或爭取手術治療為主,依據不同期別和病理組織類型酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療。

關于肺癌手術術后的生存期,國內有報道三年生存率約為40%~60%;五年生存率約為22%~44%;手術死亡率在3%以下。

(一)手術指征 具有下列條件者一般可作外科手術治療:

1.無遠處轉移者,包括實質臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結等;

2.癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者,如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等;

3.無嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發作者;

4.無重癥肝腎疾患及嚴重糖尿病者。

具有以下條件者一般應該慎作手術或需作進一步檢查治療:

(1)年邁體衰心肺功能欠佳者;

(2)小細胞肺癌除I期外宜先行化療或放療,而后再確定能否手術治療;

(3)x線所見除原發灶外縱隔亦有幾處可疑轉移者。

目前,學術界對于肺癌外科手術治療的指證有所放寬,對于一些侵犯到胸內大血管以及遠處孤立轉移的患者,只要身體條件許可,有學者也認為可以手術,并進行了相關的探索和研究。

(二)剖胸探查術指征 凡無手術禁忌,明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者可根據具體情況選擇術式,若術中發現病變已超出可切除的范圍但原發癌仍可切除者宜切除原發灶,這稱為減量手術,但原則上不作全肺切除以便術后輔助其他治療。

(三)肺癌術式的選擇 根據1985年肺癌國際分期法對ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例,凡無手術禁忌征者皆可采用手術治療。手術切除的原則為:徹底切除原發灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結,且盡可能保留正常的肺組織,全肺切除術宜慎重。

1.局部切除術:是指楔形癌塊切除和肺段切除即對于體積很小的原發癌年老體弱肺功能差或癌分化好惡性度較低者等均可考慮作肺局部切除術;

2.肺葉切除術:對于孤立性周圍型肺癌、局限于一個肺葉內無明顯淋巴結腫大可行肺葉切除術。若癌腫累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除;

3.袖狀肺葉切除:這種術式多應用于右肺上中葉肺癌,如癌腫位于葉支氣管且累及葉支氣管開口者可行袖狀肺葉切除;

4.全肺切除:凡病變廣泛用上述方法不能切除病灶時可慎重考慮行全肺切除;

5.隆突切除和重建術:肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時:①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時,則力爭保留。術式可根據當時情況而定。

(四)再發或復發性肺癌的外科治療

1.手術固然能切除癌腫,但還有殘癌、或區域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等,復發轉移幾率非常高。多原發性肺癌的處理:凡診斷為多原發性肺癌者其處理原則按第二個原發灶處理。

2.復發性肺癌的處理:所謂復發性肺癌是指原手術疤痕范圍內發生的癌灶或是與原發灶相關的胸內癌灶復發,稱為復發性肺癌。其處理原則應根據病人的心肺功能和能否切除來決定手術范圍。

肺癌患者的護理方法

控制疼痛

一般不提倡西醫止痛,其作用大多是通過麻醉神經實現,治標不治本,有些西藥杜冷丁容易上癮及產生耐藥性.建議采
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取中藥治療,通過切斷癌細胞的復制功能達到止痛的目的。疼痛是晚期肺癌患者的主要癥狀,對病人的影響很大。對于癌性疼痛的控制應該正確理解和應用三階梯止痛方案:

1、體表止痛法:可通過刺激疼痛部位周圍的皮膚或相對應的健側達到止痛目的。刺激方法可采用按摩、涂清涼止痛藥等,也可采用各種溫度的刺激,或用65℃熱水袋放在濕毛巾上作局部熱敷,每次20分鐘,可取得一定的止痛效果。

2、注意力轉移止痛法:可根據病人的愛好,放一些快聲調的音樂,讓病人邊欣賞邊隨節奏作拍手動作;或可讓病人看一些笑話、幽默小說,說一段相聲取樂。還可以讓病人坐在舒適的椅子上,閉上雙眼,回想自己童年有趣的樂事,或者想自己愿意想的任何事,每次15分鐘,一般在進食后2小時進行,事后閉目靜坐2分鐘,這些都可以達到轉移止痛的目的。

3、放松止痛法:全身放松可有輕快感,肌肉松弛可阻斷疼痛反應。讓病人閉上雙眼,作嘆氣、打呵氣等動作,隨后屈髖屈膝平臥、放松腹肌背肌、緩慢作腹式呼吸。或讓病人在幽靜的環境里閉目進行慢而深的吸氣與呼氣,使清新空氣進入肺部,達到止痛目的。

肺癌病人的護理

日常護理

1.褥瘡預防:肺癌晚期病人營養狀況一般較差,有時合并全身水腫,極易產生褥瘡,且迅速擴展,難以治愈,預防褥瘡發生尤為重要。減輕局部壓力,按時更換體位,身體易受壓部位用氣圈、軟枕等墊起,避免長期受壓。保持皮膚清潔,尤其對于大小便失禁的病人,保持床鋪清潔、平整,對已破潰皮膚應用烤燈照射,保持局部干燥。

2.緩解癥狀:發熱為肺癌的主要癥狀之一,應囑病人注意保暖,預防感冒,以免發生肺炎;對于刺激性咳嗽,可給予鎮咳劑;夜間病人持續性咳嗽時,可飲熱水,以減輕咽喉部的刺激;如有咳血應給止血藥,大量咳血時,立即通知醫生,同時使病人頭偏向一側,及時清除口腔積血防止窒息,并協助醫生搶救。

3.病情觀察及護理:肺癌晚期病人常有腫瘤不同部位的轉移,引起不同癥狀,應注意觀察給予相應的護理。如肝、腦轉移,可出現突然昏迷、抽搐、視物不清,護理人員應及時發現給予對癥處理。骨轉移者應加強肢體保護,腹部轉移常發生腸梗阻,應注意觀察病人有無腹脹腹痛等癥狀,由于衰弱、乏力、活動減少等原因,患者常出現便秘,應及時給予開塞露或緩瀉藥通便。因營養不良血漿蛋白低下均可出現水腫,應通過增加營養、抬高患肢等措施以減輕水腫。

4.心理護理:肺癌晚期的病人會有焦慮、恐懼、悲傷等心理,也常出現冷漠、孤獨,我們要有高度的同情心和責任心,努力為患者創造一個溫暖和諧的修養環境,安置于單人病房,語言親切,態度誠懇,鼓勵病人說出自己的心理感受,及時開導,主動向患者介紹病情好轉的信息。

對于肺癌晚期病人的護理主要是控制癥狀、減輕病人的痛苦,為其營造一個舒適的修養環境,給病人最大的精神支持和心理安慰。此外還可用抗癌中藥進行調理,雖然西藥效果快,但極不穩定,容易復發,而且副作用大,易產生耐藥性,只治標不治本。

術后護理

肺癌手術后,要禁止患者吸煙,以免促進復發。有肺功能減退的,要指導病人逐步增加運動量。

術后要經常注意病人恢復情況,若有復發,應立即到醫院請醫師會診,決定是否行放射治療或化療。

肺鱗癌手術后易侵犯局部造成胸腔內復發。

肺腺癌或未分化癌容易遠處轉移,如轉移到淋巴結、骨、肝、腦及對側肺。

要經常注意病人有無發熱、劇咳、痰血、氣急、胸痛、頭痛、視力改變、肝痛骨痛、鎖骨上淋巴結腫大、肝腫大等,發觀上述癥狀,應及時去醫院就診。同時,病人應定期去醫院作胸透視檢查,并留新鮮痰液查癌細胞。

心理護理

1心理疏導

晚期肺癌患者心理生理較脆弱,非凡是剛剛確診時,患者及家屬難以接受,入院時護士應主動關心安慰患者,向其介紹病室環境,介紹
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主管醫生、主管護士,消除患者的生疏感和緊張感,減輕患者對住院的懼怕心理,幫助患者結識病友,指導家屬在精神上和生活上給予大力支持,及時把握患者的心理變化采取各種形式做好患者心理疏導。

1.1運用語言藝術安慰病人

護士對病人要真誠相待,交談時要自然,時時表露出對病人的關心、同情,征求病人所需要的幫助,使病人對護士產生信任感,并能向護士傾訴內心變化。護士可通過與病人交談及時捕捉信息,擇時給與恰如其分的心理護理以消除病人的顧慮,穩定情緒,激發病人增長治療的信心,主動樂觀地與醫護合作。

1.2建立良好的護患關系

建立良好的護患關系是采取及時有效的心理疏導的前提,因此護士應經常與病人進行溝通。通過聊天的方式拉進與病人之間的距離,耐心聽取病人的陳訴,并運用所學知識適當的解釋病情[1],通過談話去體會隱藏在病人語言中的感情和情緒變化,及時采取有效的心理護理。

2滿足病人需求心理

晚期癌癥病人有很多需求受到限制,進而影響到情緒和行為,因此必須要認真觀察病人的需求,滿足病人的各種需要。

2.1生存的需求

求生是癌癥病人最強烈的需要,他們渴望繼續感受生命的價值,需要人們的理解和支持。因此要與病人和家屬建立良好的護患關系,鼓勵家屬和親友對病人體貼和照顧,經常看望病人,使病人感到暖和。作為醫護人員,非凡是科室主任和護士長,也要經常看望病人,給病人以鼓勵,使病人感到在醫院這個非凡的大家庭里,處處有溫馨和關愛,使他堅定戰勝疾病的信心,積極主動的配合治療。

2.2生理的需求

晚期肺癌病人,最大的特點是呼吸困難,憋喘加重,導致病人生活質量低下。很多病人出現煩躁、易怒、悲觀失望、失眠、甚至出現自殺傾向,護士應及時了解病人思想動態變化,及時發現問題,并給予相應的處理。例如:一女性病人,64歲,入院診斷為小細胞肺癌,經1a反復治療后,病情未見好轉,出現一側肺實變,另一側也僅剩三分肺功能,并伴心包積水,病人咳嗽、憋喘加重、煩躁、睡眠差、情緒極不穩定,生活質量得不到保證。當與病人聊天時,發現病人因病情反復,加之病情的發展影響睡眠而導致生活質量極度低下,病人失去了治療的信心并暴露出自殺傾向,護士及時開導病人,向病人介紹與其患同樣疾病的病友樂觀對待人生的態度,鼓勵病人盡可能放棄任何顧忌,尋求精神上的支持;及時對因施護,教會病人把握幾種催眠術,如數念珠、聽輕音樂等,并給予對癥治療,使病人擺脫了失眠痛苦,重新又振作精神積極配合治療。

飲食護理

1、肺癌患者無吞咽困難時,應自由擇食,在不影響治療的情況下,應多吃一些含蛋白質,碳水化合物豐富的食品,提高膳食質量,為手術創造良好的條件。如果營養狀況較差,很難耐受手術的創傷,術后愈合慢,易感染,對手術康復不利。

2、要求飲食含有人體必需的各種營養素。在足夠熱量供應時,可以補充蛋白質營養,促進肌肉蛋白的合成,在熱量供應不足時,支鏈氨基酸也能提供更多的熱能。要素膳的種類很多,應用時,要從低濃度開始,若口服應注意慢飲,由于要素膳為高滲液,引用過快易產生腹瀉和嘔吐。

3、術后飲食調配:術后根據病情來調配飲食。因為手術創傷會引起消化系統功能障礙,所以在食物選擇與進補時,不要急于求成。都要多吃新鮮蔬菜和水果,果蔬中含有豐富的維生素C,是抑癌物質,能夠阻斷癌細胞的生成,另外大蒜也含有抗癌物質。養成良好的生活和飲食習慣,定期體格檢查,及時診斷和治療。

肺癌患者飲食宜忌-宜
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(1)宜多食具有增強機體免疫、抗肺癌作用的食物,如薏米、甜杏仁、菱、牡蠣、海蜇、黃魚、海龜、蟹、鱟、蚶、海參、茯苓、山藥、大棗烏梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲魚。

(2)咳嗽多痰宜吃白果蘿卜芥菜杏仁橘皮枇杷橄欖橘餅、海蜇、荸薺、海帶、紫菜冬瓜絲瓜芝麻無花果、松子、核桃、淡菜羅漢果、桃、橙、等。

(3)發熱宜吃黃瓜、冬瓜、苦瓜萵苣茄子發菜百合、莧菜、薺菜蕹菜石花菜馬齒莧、梅、西瓜、菠蘿、梨、柿、檸檬、橄欖、桑椹子、荸薺、鴨、青魚

(4)咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海參、蓮子、菱、海帶、芥麥、黑豆豆腐、薺菜、茄子、牛奶、鯽魚、龜、鯇魚、烏賊、黃魚、甲魚、牡蠣、淡菜。

(5)宜吃減輕放療、化療副作用的食物:鵝血蘑菇、鯊魚、桂圓、黃鱔、核桃、甲魚、烏龜、獼猴桃、莼菜、金針菜、大棗、葵花籽、蘋果鯉魚綠豆、黃豆、赤豆、蝦、蟹、銀豆、泥鰍、塘虱、鯇魚、馬哈魚、綠茶、田螺

肺癌患者飲食宜忌-忌

(1)忌煙、酒。

(2)忌辛辣刺激性食物:蔥、蒜、韭菜、姜、花椒辣椒桂皮等。

(3)忌油煎、燒烤等熱性食物。

(4)忌油膩、粘滯生痰的食物。

肺癌病人家庭護理常識

除觀察病人有無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難、發熱等異常狀況外,還要特別留意有無吞咽困難、聲音嘶啞、頭頸部和上肢水腫或上眼瞼下垂。如出現吞咽困難,則提示腫瘤侵犯或壓迫食管;

如出現聲音嘶啞,則提示腫瘤直接或間接壓迫喉返神經;如出現頭頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張,又伴有頭痛、頭昏或眩暈,則提示發生了上腔靜脈壓迫綜合征;如出現與肺腫瘤同側的上眼瞼下垂、眼球內陷、瞳孔縮小、前額和上胸部不出汗,則提示發生了Horner綜合征。

肺癌晚期的注意事項

1.飲食豐富多樣、清淡、富有營養,以肉粥、魚粥、蛋粥、苡米粥、百合粥、枸杞粥等各種粥類、湯類為主,配合水果、新鮮蔬菜。

2.幫助生活不能自理的患者定期翻身,每天擦洗,按摩手足。可用紅花酒精涂抹受壓部位,防止褥瘡發生。

3.對于疼痛患者應盡量滿足他們的止痛要求,不要害怕麻醉止痛劑成癮性,以提高其生活質量。

4.對于可以輕微活動的患者,可陪他們慢走、散步,活動筋骨,以不過度為要。

5.可適當聽聽輕音樂、民樂,以及貝多芬命運交響曲等,使身心放松,改善其生活質量。

6.多給患者用精神安慰,消除他們對死亡的恐懼,要鼓勵和訓練患者的配偶和親屬,給患者以撫愛、擁抱,輕言細語,多溝通交流,表達對患者的摯愛和眷念,從而使患者獲得精神上的歡愉。

7.密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫、神志的變化。如有異常,馬上報告醫師,對癥處理。

8.如咳嗽有痰,鼓勵患者自行咯出,排痰困難者,可拍背助其排痰,必要時用吸痰器,休息睡眠時注意頭偏向一側臥位,以防痰涎窒息。若發現患者突然失語、面色改變、呼吸停止,必須馬上報告醫生,緊急搶救。  

肺癌的預防

1、根據衛生部衛生統計信息中心和全國腫瘤防治研究辦公室聯合對肺癌的發病統計分析,發現肺癌的主要危險因素有吸煙、新鮮蔬菜攝入少、呼吸系統疾病史、體質指 數低、心理因素、廚房油煙、大氣污染等,凡10年前住宅周圍500米內有污染源(冶煉、化工、焦化)的,肺癌發病危險會提高。職業接觸粉塵、石棉塵也會顯 著提高肺癌的發病。此外,室內污染對肺癌的影響也不容忽視。

2、由于肺癌的預后極差,因此肺癌的早期表現應引起高度重視,對出現不明原因的刺激性干咳;傷風感冒后咳嗽持續不愈;突發痰中帶血或少許鮮血絲;彌漫不固定的胸疼,或胸痛、背痛、肩痛、上腹痛等;固定部位反復發生肺炎等情況,應及時去醫院檢查,明確診斷。

3、對于普通市民來說,防范肺癌的關鍵是要從生活細節著手,除了不吸煙及戒煙、預防職業性肺癌外,增 加食物中蔬菜、水果的攝入量,多食富含胡蘿卜素、維生素C、維生素E、葉酸、微量元素硒等食品,可以降低肺癌的發病率。同時,規律的生活、愉快的心情、勞 逸結合的生活環境、持之以恒地鍛煉身體,都能增加防病抗病的能力。中年以上市民應定期檢查身體,當出現刺激性干咳、痰中帶血絲等癥狀時,應及時到醫院檢 查,如家中有人曾患肺癌,其他成員應引起注意,須定期檢查。

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