腸道菌群失調

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健康人的胃腸道內寄居著種類繁多的微生物,這些微生物稱為腸道菌群。腸道菌群按一定的比例組合,各菌間互相制約,互相依存,在質和量上形成一種生態平衡,一旦機體內外環境發生變化,特點是長期應用廣譜抗生素,敏感腸菌被抑制,未被抑制的細菌而乘機繁殖,從而引起菌群失調,其正常生理組合被破壞,而產生病理性組合,引起臨床癥狀就稱為腸道菌群失調癥(alteration of intestinal flora)。本癥的發生率約為2%~3%。  

目錄

治療措施

一全身支持療效

對施行大手術患者,手術前注意補充營養,亦可肌注丙種球蛋白以提高機體免疫機能。有研究表明,潰結患者肌注入免疫球蛋白可使結腸乳酸桿菌和雙岐桿菌增加,某些條件致病菌減少。也可試用注射轉移因子免疫核糖核酸胸腺素等,亦可用白細胞介素2,每次5萬U肌注,10日為一療程,可連續應用。  

二原因治療

如由于巨結腸,膽囊炎引起的腸球菌過度繁殖;維生素缺乏造成的腸球菌減少或消失;小腸蠕動過快而引起的酵母菌過多等,都必須無除去這些原因,然后再扶持正常菌群,方能奏效。  

三調整菌群治療

1.飲食調整:發酵性腹瀉應限制碳水化合物;腐敗性腹瀉應限制蛋白質的攝入。增強腸粘膜的局部防御屏障功能,防止細菌易位,應增加纖維食物。

2.抗菌藥物:立即停止原抗生素,應根據菌群分析以及抗菌藥物敏感試驗,選用合適的抗生素以及抑制過度繁殖的細菌,從而間接扶植腸道繁殖不足的細菌。此外還可采用廣譜抗菌藥物將腸道細菌大部分消滅,然后再灌入正常腸道菌群的菌液以使其恢復。

3.活菌制劑:目前常用的活菌制劑有嗜酸乳桿菌、保加利亞乳桿菌、乳酸乳桿菌、芽胞乳桿菌、分叉乳桿菌、糞鏈球菌大腸桿菌、糞桿菌和枯草桿菌等。其中以分叉乳桿菌制劑療效最好。枯草桿菌制劑療效也較好,其療效機制可能是由于該菌是需氧的,能吸收氧氧,降低腸腔氧化還原電位,支持厭氧菌(類桿菌、乳桿菌)生長,從而間接扶植了正常菌菌群。還可以用正常人大便懸液做成復方活菌制劑用來治療葡萄球菌引起的偽膜性腸炎,收到較好的效果。用乳酸鏈球菌制成的乳酶生,臨床廣泛應用效果亦好。適用腸道正常菌群中繁殖不足的耐藥株做成制劑,以利定值,亦是調整腸道菌群失調的有效方法。目前最新的生物制品麗珠腸樂回春膠囊)為雙岐桿菌活菌制劑(bifidobiogne),據藥一研究表明該制劑具有屏障作用、控制內霉素血癥作用、營養作用、抗腫瘤作用、免疫增強作用、抗衰老作用等。

4.菌群促進劑:口服菌群促進劑,亦可達到扶植正常菌群的目的。如用乳醣扶植在腸桿菌,用葉酸扶植腸球菌,兒童常用分叉桿菌因子促進分叉乳桿菌生長。應用半乳糖甙一果酸,受細菌分解后形成乳酸或醋酸,使pH值降低,抑制其他細菌,而支持乳桿菌生長。

5.耐藥性腸球菌制劑:日本目黑氏等采用增厚傳代培養法獲得了耐鏈霉素紅霉素、四環節、氨芐青霉素的腸球菌一類鏈球菌BIO—4R株。經動物和人體內試驗表明,本菌具有耐多種抗菌素性,故能阻止其他菌群異常繁殖,克服菌群失調,改善大便性異常,且比以往單用抗菌素治療療效迅捷,并能防止糞鏈球菌BIO—4R株的耐藥因子向大腸桿菌K—12株轉移。

6.中醫中藥:中醫認為:“泄瀉之本,無不由于脾胃”。急性泄瀉病多偏實,責在脾胃;慢性泄瀉病多為虛,每及脾腎。前者當清熱化濕,后者應高補脾腎。中藥中的清熱解毒藥對體液免疫有影響,如蒲公英白花蛇舌草等能促進抗體生成,魚腥草能提高備解素濃度,而備解素、C3、Mg++組成的備解系統對痢疾桿菌沙門氏菌綠膿桿菌革蘭氏陰性桿菌有一定殺滅作用,是機體產生抗體前的一種重要的非特異性的免疫防御功能。在應用中醫辨證論治治療腸道菌群失調時,均應考慮以上藥物的作用,于清熱化濕、補氣健脾、和胃滲濕、溫腎健脾等法中,適當配伍應用則效果比較理想。  

病因學

一飲食因素

運用測定細菌酶類的方法研究菌叢代謝活性的結果表明,飲食可使糞便菌叢發生明顯改變。無纖維食物能促進細菌易位。Spaeth G用大鼠作試驗研究,結果表明食物纖維能維持腸道菌群正常生態平衡,且細菌代謝纖維的終產物對小腸上皮有營養作用,纖維能維持腸粘膜細胞的正常代謝和細胞動力學。Hosoda等報道加入纖維的低渣飲食對保存腸的結構和功能有好的效果,纖維的保護作用是否通過直接刺激激腸粘膜或誘導釋放營養性胃腸激素尚不清楚。食物纖維能減少細菌易位,但不能使屏障功能恢復至正常。  

二菌叢的變化因素

菌叢組成可因個體不同而存在差異,但對同一個人來說,在相當長的時期內菌叢組成十分穩定。每個菌種的生態學地位由宿主的生理狀態、細菌間的相互作用和環境的影響所確定。在平衡狀態下,所有的生態學地位都被占據。細菌的暫時棲生可使生態平衡發生改變。  

三藥物的代謝因素

腸道菌叢在許多藥物的代謝中起重要作用,包括乳果糖水楊酸偶氮磺胺吡啶左旋多巴等。任何抗生素都可導致結腸菌叢的改變,其取決于藥物的抗菌譜及其在腸腔內的濃度。氯林可霉素和氨芐青霉素可造成大腸內生態學真空狀態,使艱難梭菌增殖。應用甲氰咪胍等H2-受體拮抗劑可導致藥物性低胃酸和胃內細菌增殖。  

四年齡因素

隨著年齡的增高,腸道菌群的平衡可發生改變,雙尾菌減少,產氣莢膜桿菌增加,前者有可能減弱對免疫機能的刺激,后者導致毒素增加使免疫受到抑制。老年人如能維持年青時的腸道菌群平衡,也許能夠提高免疫能力。  

五胃腸道免疫功能障礙因素

胃腸道正常免疫功能來自粘膜固有層漿細胞,漿細胞能產生大量的免疫球蛋白,即分泌型IgA,此為胃腸道防止細菌侵入的主要物質。一旦胃腸道粘膜合成單體,或雙體IgA,或合成分泌片功能發生障礙,致使胃腸道分泌液中缺乏分型IgA,則可引起小腸內需氧菌與厭氧菌過度繁殖,從而造成菌群失調,引起慢性腹瀉。無癥狀的IgA缺乏者,小腸內菌群亦可過度繁殖。新生兒期菌群失調發生率較高,亦可能與免疫系統發育未成熟或不完善有關。  

病理改變

一細菌生長過盛

胃腸道的解剖和生理學異常會導致近段小腸內結腸型叢增殖,而出現各種代謝紊亂,包括脂肪瀉,維生素缺乏和碳水化合物吸收不良。并可伴發生于小腸假性梗阻、硬皮病糖尿病植物神經病變、慢性營養不良等。小腸內細菌生長過盛,其多種厭氧菌(主要有類桿菌、雙岐桿菌、韋榮氏球菌、腸球菌和梭狀芽胞桿菌)能水解結合膽鹽,導致微膠粒形成障礙、肝硬化、無明顯代謝紊亂的低胃酸癥等。結腸菌叢的改變能導致因廣泛小腸切除后伴有神經功能不全的D-乳酸性酸中毒。應用廣譜抗生素,尤其是氯林可霉素和氨芐青霉素能使艱難梭菌增殖,產生一種蛋白質霉素,引起結腸粘膜壞死潰瘍,稱為假膜性結腸炎。  

二細菌產生IgA分解酶

溶血性鏈球菌屬、綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌屬、流感嗜血桿菌屬、腦膜炎雙球菌淋病雙球菌屬等菌能夠產生分解IgA的蛋白酶,并能分解人血清中的IgA1和初乳中的分泌型IgA。其中前2例細菌是構成口腔內菌群的主要菌種,后4種則為附著粘膜表面增殖的毒力性強的致病菌。由此可見,IgA蛋白酶對于這些細菌在粘膜表面作為常住菌生存或致病都是至關重要的。  

三腸道叢與結核

結腸菌叢產生多種具有代謝活性的酶類,在一些自然產物、食物保存劑、染料、添加劑及污染物質變為致突變物質的反應中起媒介作用。許多細菌可因長期接觸底物而使細菌酶系系統活性增高。若此底物為致癌物原(procarcinogen),則長期接觸可使致癌物質的產生增加。  

臨床表現

癥狀體癥

本癥以嚴重腹瀉或慢性腹瀉為主要臨床表現,在應用抗生素治療過程中,如突然發生腹瀉,或原有腹瀉加重,即有可能發生本癥。腹瀉多為淡黃綠色水樣便,有時如蛋花樣。真菌感染可呈泡沫樣稀便,有腥臭味,膿血便;葡萄球菌感染可排黃綠色稀便,每日~20余次,伴有腹脹腹痛一般不著,吐瀉嚴重者可伴有脫水電解質紊亂血尿素氮升高、血壓下降;白色念珠菌感染一般多從上消化道開始,蔓延到小腸甚至肛周,鵝口瘡常是白色念珠菌腸炎最早的信號,如小腸粘膜糜爛或潰瘍可引起多次的無臭粘液膿性糞便,有時可呈水瀉,伴有消化不良,如治療不及時,可擴散至呼吸道、泌尿道甚至腦組織;綠膿桿菌感染能產生藍綠色熒光素使糞便帶綠色,但并不經常引起腹瀉,個別病例糞便中有粉一般腹痛輕,少數伴惡心嘔吐、多有水、電解質紊亂,重癥可發生休克。有些旅游者可能因氣候和環境的改變而發生腸道菌叢失調俗稱水土不服。近年來,由于冰箱的普及使用,有的家庭儲存大量的肉食品及疏萊,過久的儲存使食物變質,食用后引起腸道菌群失調,造成嘔吐、腹瀉,有地出現精神不集中甚至精神恍惚。  

臨床常見癥狀

腸道菌群失調癥狀類型如下:

一白色念珠菌性腸炎:是腸道菌群失調癥最常見的一種。多見于瘦弱嬰兒、消化不良、營養不良、糖尿病、惡性腫瘤、長期應用抗生素或激素的患者。

二葡萄球菌性腸炎:多見于長期應用抗生素(四環素類、氨芐青霉素等)、腎上腺皮質激素和進行腸道手術的老年患者或慢性病患者。

三產氣莢膜桿菌性急性壞死性腸炎:產氣莢膜桿菌所產生的β霉素可引起急性壞死性腫瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮質激素等情況下最易發生感染。

四綠膿桿菌腸道感染:綠膿桿菌為條件致病菌,常為繼發感染,在嬰幼兒、老人、某些惡性腫瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮質激素等情況下最易發生感染。

變形桿菌腸道感染:變表桿菌在一定條件下可為條件致病菌,如普通桿菌、奇異桿菌、摩根氏變形桿菌均可引起食物中毒,無恒變形桿菌可引起嬰幼兒夏季腹瀉。

六肺炎桿菌腸道感染:當機體抵抗力降低或其他原因,正常寄生在腸道的肺炎桿菌可引起感染,特別是小兒的嚴重腹瀉。  

輔助檢查

一菌群分析:為主要檢查方法,有定性分析和定量分析2種。

1.定性分析:與一般微生物學檢查相同,如葡萄球菌炎糞便涂片革蘭氏染色可發現成堆的陽性葡萄球及中性多形核細胞,糞便培養可有大量葡萄球菌生長。白色念珠菌性腸炎可采取其病理材料直接涂片,經氫氧化鉀溶液處理并革蘭氏染色,鏡檢可見成簇的卵圓形白色念珠菌。革蘭氏染色陽性,細胞內著色不均勻、細菌培養可形成奶油色表面光滑細菌樣落,帶有酵母氣味。但除三度比例失調(即菌群交替癥)能檢出外,其他比例失高則難以分析。因此,除定性檢查外,尚需進一步作定量檢查,以判斷數值是否正常。

2.定量檢查:首先需將糞質均質化,并按一定比例稀釋,培養后還須計算各類細胞菌落計數以求出細菌總數值,手續麻煩,一般實驗室很少采用。正常菌群分析所用的培養基,要求具有高度的選擇性,如S培養基對腸道致病菌,伊紅美藍培養基對腸道需氧的革蘭氏陰性桿菌,7.5%氯化鈉瓊脂對葡萄球菌,少鮑氏瓊脂對真菌等。培養方法除需氧培養外,必要時尚需厭氧培養,需氧培養與一般細菌培養相同,厭氧培養則采用生物厭氧法或厭氧缸法。

結腸鏡檢查:腸粘膜呈彌漫性充血水腫血管分支模糊不清或消失。有散在的糜爛潰瘍及出血,有時可見黃色假膜附著。  

預防

合理應用抗生素。對年老體弱、慢性消耗性疾病者,使用抗生素或者激素時,嚴格掌握適應癥,最好能作藥物敏感試驗,選擇最敏感的抗生素。對老、細及病后體弱者,在用抗生素的同時并配合使用乳酸菌素或雙岐桿菌活菌制劑及維生素B族或維生素C等,以防腸道菌群失調。在大手術前,應注意配合全身支持療法,如提高營養、輸血、肌注丙種球蛋白、服用維生素等。  

預后

腸道菌群失調癥狀除引起嚴重吐瀉脫水、失血、發生毒血癥、甚至休克,預后較差外,一般預后良好。