肛管損傷

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1.肛門部刺傷 如金屬、木屑、竹尖等硬性異物,在人體從高處墜落臀部著地時刺傷肛門及臀部軟組織,大多為意外損傷。但在越南抗擊美國的戰爭中,越南人民設竹尖樁,常使美軍墜入陷阱致傷;農村常見牛角頂傷,在兇猛水牛發怒時,如遇人奔逃,兇牛從背后追擊,用牛角頂于臀部,常見肛門、臀部軟組織刺傷,肛門撕裂。

2.火器傷 戰時彈片、槍彈擊中肛門部位,在戰傷的比例中,發病率甚低,我軍對越自衛反擊戰(1979)中,直腸、肛門損傷僅占3.64%。

3.挫裂傷 多見于精神異常或性變態者,用異物塞入肛門直腸內致傷;也可發生于醫源性,如用直腸鏡、乙狀結腸鏡檢查時,病人因懼怕用力收縮肛門,而檢查者粗暴用力;此外測肛門體溫忘了取除,體溫表斷裂割傷肛門,此類損傷多較輕;在肛門部手術,如肛瘺手術不當,而發生肛門失禁者則較嚴重。  

目錄

發病機制

1.病理改變 肛管損傷的病理變化,隨損傷程度、損傷物性質及作用方法、部位、范圍、時間和有無其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開,重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷,可引起大出血而發生休克。肛管損傷常伴周圍組織感染,如臀大肌深部蜂窩組織炎,加之厭氧菌混合感染和腸內糞便不斷污染,可引起廣泛壞死、嚴重的毒血癥敗血癥,甚至死亡。

2.分類

(1)挫傷(血腫)。

(2)撕裂傷:①未穿孔(非金屬);②穿孔(全層,但未完全橫斷);③大塊毀損(撕脫、復雜性、破裂、組織丟失)。  

癥狀

傷后肛門部疼痛,出血或肛門失禁,狹窄致排便困難、便細。傷后早期檢查可見肛門部及其周圍組織裂傷、出血。肛管括約肌橫斷者,常有糞便流出、污染。時間較久者局部有嚴重感染,可見臀大肌深部蜂窩組織炎。

凡有肛門部外傷史,并出現肛門疼痛、出血、肛門失禁、排便困難者應疑有肛管損傷。肛門指檢發現指套染血、括約肌張力下降或松弛、肛管壁有破損、疼痛及空虛感等可確診。  

檢查

血常規檢查,白細胞計數中性粒細胞增多。

肛門指檢須在嚴格無菌操作下,用戴有指套的手指作肛門、直腸指檢。手指進入肛門動作應輕柔。囑傷員肛門收縮,以了解有無肛管括約肌斷裂,如有斷裂,則肛門失去張力而松弛,如僅部分撕裂,仍能感到括約肌有張力。通過指檢,還可了解低位直腸有無穿破,可從檢查者的感覺判斷,如腸壁光滑則無損傷,如有穿破,則有局部疼痛及空虛感。  

治療

1.早期治療

(1)清創引流:肛門傷局部清創時應珍惜組織,盡可能保存組織,對齊后縫合修復,防止畸形愈合;肛管括約肌除一處斷裂者外均應縫合,不可切除,先在局部清創后作橫向雙層縫合,并于肛管周圍的骶骨前置放煙卷引流。

(2)近端造口術:為防止肛門、肛管修復后局部感染,于其近端作乙狀結腸造口術。使其修復處能得到充分休息而順利愈合,造口遠端乙狀結腸和直腸應用生理鹽水充分灌洗,并用新霉素甲硝唑溶液清洗。

(3)防治感染:術前術中術后全身用第三代頭孢菌素頭孢哌酮(先鋒必)或頭孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染。

2.后期治療 肛管傷后期因瘢痕畸形肛門管會狹窄和失禁,嚴重影響病人生活質量。故后期主要針對肛管狹窄、失禁給予治療。

(1)肛管狹窄的治療:肛管傷后的嚴重瘢痕性畸形或廣泛狹窄的發生率可高達32.8%。纖維性狹窄的處理通常要在創傷愈合后3~6個月,肛周組織炎癥消退后進行。

①肛管擴張術:輕度肛管狹窄,主要采用硬橡膠管或金屬擴張器反復擴張狹窄部分,逐步增加擴張器的直徑,直到能夠通過術者的小指為度。擴張時宜輕柔,避免造成進一步撕裂而加重瘢痕性狹窄。開始擴張時1次/d,待正常排便后,改為每周1~3次,連續擴張半年。

②肛管狹窄切開術:嚴重狹窄、擴張效果不佳者,可行肛管狹窄切開術。病人取截石位,自肛門至尾骨作一前后方向的切口,在肛門后聯合處切開狹窄的瘢痕組織,起自齒狀線至肛門后5cm。充分暴露切口,檢查外括約肌,特別是皮下部,如有纖維化時需將該部括約肌切開,用數把蚊式鉗夾住正常直腸黏膜的邊緣2cm,再用小彎剪刀游離1cm,仔細牽拉已游離的直腸黏膜,將其邊緣間斷縫合于肛門口皮下組織上(不包括肌肉組織)。嚴重肛門狹窄者,可在切除瘢痕后將直腸拉下,可使部分傷員直腸恢復功能。

(2)肛門失禁的治療:外傷性肛門失禁在戰時多為括約肌斷裂傷,而在平常由于括約肌過度擴張致肛門閉合無力,括約肌本身并無斷裂,稱為括約肌松弛。

①括約肌斷裂修補法:觸診確定括約肌斷端之所在,在瘢痕組織的每一邊作放射形切口,游離出斷裂的肌肉斷端,加深切口,切除瘢痕組織。游離部分直腸壁,肌肉斷端上保留少量纖維組織,以便縫合時有一堅固的基部。將括約肌的斷端作一“8”字形縫合,修剪皮膚邊緣后,作松散的縫合或保留開放。

對于嚴重的失禁者,可用一側或兩側股薄肌,代替肛門括約肌的括約功能。

②括約肌松弛修整法:在肛門前面3.7~4.0cm處作一半環形切口,其凹面恰對肛門后方。分離皮瓣顯露外括約肌皮下部的前面部分,將顯露之外括約肌皮下部兩個外緣間斷對合縫合,使肛門適可容納一指為度。間斷縫合皮瓣,皮下置橡皮片引流,輕度加壓包扎。

③括約肌刺激法:近年來,對于肛門、直腸創傷或感染所致的肛門失禁,使用盆底和會陰部肌肉的連續電刺激治療取得一定效果。在盆底肌肉保持完整,而無感染和肛門周圍嚴重瘢痕,括約肌、提肛肌無嚴重纖維化者,可使用電刺激治療。此法有2種裝置:A.埋藏式裝置:兩個電極通過會陰部切口,放置在盆底肌肉部位,導線通過皮下連接到腹直肌筋膜下的電子裝置上。缺點是有異物反應,損傷組織,可能發生感染。B.肛塞式裝置:將兩圈啞鈴式不銹鋼環電極置入肛門內,通過導線連接到刺激器上。此法使用方便,通過電刺激隨意肌的鍛煉,使無力的肌肉恢復功能。  

預后

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