結腸直腸損傷

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結腸直腸損傷平時多因工農業生產外傷、交通事故、生活意外及毆斗所致,以腹部閉合性損傷為多見。發生率在腹部內臟傷中次于小腸脾臟肝臟腎臟損傷而居第5位。結腸直腸傷的危險性在于傷后腸內容物流入腹腔引起嚴重的細菌性腹膜炎,時間較久或腸內容較多者會發生中毒性休克。  

目錄

診斷

1.外傷史 有腹部或其他附近部位遭受外傷病史或有腸鏡檢查病史,傷后出現腹部疼痛或其他不適癥狀

2.臨床表現

腹痛嘔吐:結、直腸穿孔或大塊毀損,腸腔內糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部,隨之擴散至全腹部而成彌漫性腹膜炎,有全腹部疼痛。

腹膜刺激征:腹部壓痛肌緊張反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。

腸鳴音減弱甚至消失。

直腸指檢:直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺,指套上并有血跡,結腸損傷僅少數有血跡。

3.血常規檢查 白細胞計數中性粒細胞增多。

4.X線照片 對閉合性損傷,病人情況允許立位照片時,大都可發現膈下游離氣體。

5.B超、CT、MRI 有以上檢查不能明確診斷,可選擇性地用其中任何一二項檢查以助診斷。  

治療措施

(一)一期縫合修補穿孔或腸切除吻合術

隨著抗生素、手術、圍手術期處理,全靜脈營養的進步,結腸、直腸創傷處理近年國內外均有向一期手術方面的改變。優點是一期縫合住院時間短、治愈時間縮短,一次完成治療,避免了人工肛門給病人帶來的精神上、生理上和再次還納手術的痛苦。

1.適應證 ①受傷距手術時間在6h以內;②糞便外溢少,污染腹腔較輕;③單一結、直腸傷,無合并其他內臟傷或合并傷不重;④病人全身情況較好;⑤年輕;⑥右半結腸損傷;⑦平時創傷或戰時戰線穩定。傷員手術后能留在手術單位觀察1周以上者。

2. 手術方法

⑴穿孔縫合修補術:適于游離腸段如橫結腸降結腸穿孔;在固定的升、降結腸穿孔縫合修補之前,必須充分游離該段結腸,必要時斷肝結腸韌帶或脾結腸韌帶,并切開同側側腹膜,檢查穿孔前后壁。穿孔部先作全層縫合,再作漿肌層縫合。

⑵結腸切除對端吻合術:適于結腸近距離內多個穿孔或完全橫斷傷,大塊毀損傷,在清創后,斷端修剪整齊后行端對端吻合術,第一層作全層連續縫合,再作漿肌層間斷縫合

⑶右半結腸切除、回腸末端與橫結腸吻合術:適于升結腸盲腸嚴重毀損傷。切開右側側腹膜,將盲腸上升結腸游離,切斷肝結腸韌帶,切除右半結腸與回腸末端,作回腸與橫結腸對端吻合術。第一層作全層連續縫合,第二層用絲淺作間斷倫勃縫合。

3.并發癥的防治 結、直腸損傷行手術治療后最常見的并發癥為吻合口裂漏。

⑴原因:結腸本身血循環差、壁薄,腸腔內含有大量細菌和很多糞便,如術后結腸脹氣,吻合口張力大,縫合不夠細致,就容易發生吻合口裂漏。

⑵診斷:一期縫(吻)合后,如術后10天內突然發生腹痛、嘔吐、有腹膜刺激征、脈快、體溫升高、血壓下降,腸鳴音減弱或腹內引流物內有糞便樣物溢出,白細胞增高,超聲檢查有腹內積液,即可確診。

⑶治療:再次手術。進腹后用大量等滲鹽水清洗腹腔,將縫(吻)合處結腸處置,將一期縫(吻)合改二期手術,腹內置雙套管引流,術后持續負壓吸引

(二)分期手術

在第一次世界大戰時,因當時手術技術操作受限,抗感染藥缺少,圍手術期處理欠妥,當時大腸傷用一期縫(吻)合方式進行,死亡率55%~60%。第二次世界大戰改為分二期手術,死亡率降至35%,在美軍侵朝戰爭中,分期手術死亡率降至15%。故分期手術沿用至今仍為許多外科醫師所推薦。

1.適應證

①受傷距手術時間超過6h;②腹腔內糞便污染較重;③合并全身多發性傷或腹內多器官傷;④病人全身情況較差,不能耐受較長時間手術;⑤年紀較大;⑥左半結腸損傷;⑦戰時大量傷員,處理后不能留治在該救護站繼續留治觀察一周以上者。

2.手術方法

⑴結腸外置術:適于結腸的游離部分如橫結腸、乙狀結腸多處破裂傷。探查后另作切口將損傷腸襻提于腹壁外,并在其系膜血管弓下戳一小孔,用腸線玻璃管作為支撐管,將損傷腸襻固定于腹壁外,以防回縮入腹腔。

⑵損傷腸襻縫合加近端外置術:適于升、降結腸和直腸等固定腸襻損傷。術中必須切開其旁的側腹膜,損傷腸襻游離,創口清創,探查有無多個穿孔后,將傷口一期雙層縫合后放入原位,再在其近端游離結腸作造口術。如直腸傷縫合后取乙狀結腸造口,降結腸傷縫合后作橫結腸造口。以達到糞流改道,促使傷處愈合。

⑶縫合加外置術:在游離的結腸襻如橫結腸、乙狀結腸傷、將損傷腸襻傷口清創、縫合后外置于腹壁外,術后可從腹壁外觀察到傷口愈合情況,如愈合良好,10天左右放回腹腔,如不愈合,拆除縫線,則仍為一腸襻式造口術,待二期還納。

直腸損傷縫合加乙狀結腸造口術:直腸損傷多數為腹膜外直腸傷,應作直腸損傷處清創、傷口縫合,其近端乙狀結腸造口以使糞流改道。乙狀結腸造口遠端用生理鹽水充分清洗,并放入甲硝唑溶液骶骨前直腸后放置煙卷引流(圖22-3)。術后3~4天拔出引流。傷口愈合后4周再作二期手術,將外置乙狀結腸切除后吻合。

3.結腸造口或外置術后并發癥

⑴造口近端扭轉:因造口處結腸方位放的不恰當,發生扭轉,術后糞便排出困難引起梗阻。預防:①手術中必須將結腸帶置于腹壁側;②造口的結腸襻必須充分游離,外置應無張力。處理:輕度扭轉,可用手指擴張后在造口處放一粗軟橡皮管于近端支撐使其排出糞便;嚴重扭轉致血循環障礙,發生結腸壞死腹膜炎者應即再次手術重作造口。

⑵造口回縮:原因:①造口或處置的結腸上下端游離不夠充分;②造口在皮膚外短于3cm;③造口外露雖然較長,但血循環差,術后發生壞死回縮;④造口與腹壁各層縫合固定不牢,縫線脫落;⑤用腸襻式造口,結腸尚未與周圍形成粘連即拔除了支撐的玻璃棒致造口退縮。治療:輕度回縮,周圍已形成粘連,糞便可能會污染傷口,先可觀察,如回縮到腹腔內引起腹膜炎,應緊急手術,切除壞死腸襻后在近端活動段結腸上另作造口。

⑶造口旁小腸脫出:造口處如周圍肌肉分離過多,結腸未能與腹膜,腹外斜肌腱膜逐層嚴密縫合,術后腸功能恢復后,小腸不規則蠕動有時會從造口旁脫出,此種多見于乙狀結腸外置或造口。發生后應立即將小腸還納于腹腔,重新縫合固定結腸。

⑷乙狀結腸內疝:如乙狀結腸外置或造口時,未將乙狀結腸與其旁的壁層腹膜縫合固定,遺留一腔隙,術后小腸蠕動恢復后,小腸從乙狀結腸外側間隙脫入盆腔引起內疝,甚至會發生腸梗阻或絞窄性腸壞死。明確診斷后應盡快手術將小腸復位,小腸如嵌頓壞死者行腸切除吻合術,術中應縫補結腸旁間隙,防止再次形成內疝。

⑸造口粘膜脫出:原因:①造口的結腸露于腹壁外過長;②造口處狹窄,術后部分梗阻,或術后有便秘以致常要用力排便,時間久后即發生粘膜松弛脫出,少數脫出長達10cm以上。這種并發癥是逐漸發生的,久后傷員已成習慣,可在便后用手自行還納。

⑹造口狹窄:原因:①造口處皮膚或腱膜開口過小;②造口旁切口感染愈合后瘢痕收縮狹窄;③造口術后忽視了定時手指擴肛。如為輕度狹窄,糞便尚可流出,盡早作二期手術閉合造口,如狹窄引起梗阻,則需手術切開造口處結腸及周圍瘢痕組織,擴大造口。

⑺切口感染及切口裂開:結腸傷多有腹腔污染,手術后切口感染率都較高,如手術距受傷時間較長,造口或外置結腸方法不當,特別是在剖腹探查的切口上造口或外置,手術后糞便流入切口后,更易發生切口感染,一旦感染易發生全層裂開,小腸外露,增加后期處理的困難甚至威脅生命。預防:造口或外置結腸時不要放在原切口上應另作切口,手術完在關腹前用大量等滲鹽水沖洗腹腔,并放置抗生素溶液。已發生全腹壁切口裂開,糞便流入腹腔,必須及時手術,在原造口近端另作造口使糞流改道,不再污染切口與腹腔。

4.結腸造口閉合術

⑴閉合條件:結腸造口閉合時間早晚,取決于:①傷員的全身情況是否恢復;②局部炎癥有無控制,如局部有感染,應延遲到感染控制后進行;③造口遠端的結腸縫(吻)合口肯定愈合;④腹部多臟器損傷時,其他傷部都已痊愈;⑤X線鋇灌腸確知遠端通暢;⑥閉合前作好腸道的消毒準備。

⑵閉合時機:一般造口后4~6周,但如傷員全身情況未恢復或腹腔傷口感染未愈可延期進行。

⑶閉合方法:取決于造口或外置的部位與方法,主要目的的是恢復腸道正常的連續性和功能。將原造口處結腸及其周圍組織切除,游離造口上下端結腸,在完全無張力情況下作端對端吻合,在吻合口附近置雙套管引流,術后持續吸引。然后縫合腹壁各層組織,并嚴密觀察,每天擴肛一次,防止吻合口瘺。必須指出,此手術死亡率為0.5~1%,因而也不要認為手術無危險。

⑷閉合術并發癥:常見有吻合口裂漏,發生原因為閉合手術時兩斷端游離不充分,吻合口張力較大;或吻合口血循環不良,加上術后結腸如脹氣,因而發生吻合口裂開,吻合口瘺致腹膜炎。此時應即時確診,手術引流,并重作造口。

其次為切口感染,多因術前全身、局部及腸道準備不充分,細菌污染,全身情況差,致切口感染,切口裂開。積極對癥治療,多可痊愈。  

病因學

1.鈍性傷 腹部遭受重物撞擊,如工傷、車禍、墜落、摔跌、毆斗、拳擊等鈍性暴力打擊,大腸位于后腹壁與前腹撞擊力之間,致使腸壁受傷,穿孔或斷裂。

2.刀刺傷 戰時見于刺刀傷,平時多見于毆斗、兇殺、搶劫等治安事故。

3.火器傷 戰時彈片、槍彈傷,常有合并小腸或腹腔、全身其他器官損傷。

4.醫源性損傷 乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查結腸穿孔,目前并不罕見。筆者所統計的468例腹部傷有3例為纖維結腸鏡致結腸損傷。  

臨床表現

1.挫傷血腫

2.撕裂傷

⑴未穿孔(非全層或漿膜撕裂);

⑵穿孔(全層,但未完全橫斷);

⑶大塊毀損(撕脫、復雜性、破裂、組織丟失、明顯糞便污染)。

3.臨床表現

⑴腹痛與嘔吐:結、直腸穿孔或大塊毀損,腸腔內糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部,隨之擴散至全腹部而成彌漫性腹膜炎,有全腹部疼痛。

⑵腹膜刺激征:腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。

⑶腸鳴音減弱甚至消失。

⑷直腸指檢:直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺,指套上并有血跡,結腸損傷僅少數有血跡。