結腸扭轉

來自醫學百科
跳轉至: 導航搜索

結腸扭轉系指結腸發育異常,如移動結腸,橫結腸過長及乙狀結腸冗長所引起的一切工作段腸袢沿其系膜長軸旋轉而造成的閉袢性腸梗阻。活動性盲腸是盲腸及升結腸腹膜外部分被較長的系膜代替,與側腹膜無融合呈游離狀,可移動至脊柱附近:分3度:盲腸推至脊柱右緣一度,脊柱前為二度,脊柱左為三度;橫結腸或乙狀結腸也可因腸管先天性過長,而系膜相對短,形成易扭轉因素。在結腸內容物急驟增加的情況下,尤其突然體位改變或腹壓增加時,過長的腸管可沿系膜順時針或逆時針旋轉時,引起機械性腸腔梗阻。一般認為180度為生理性扭轉,多為單純性腸梗阻;如整個腸段扭轉至360度,則多為絞窄性腸梗阻。結腸扭轉以乙狀結腸扭轉多見,并且以老年男性較多。盲腸扭轉較少見,可發生在任何年齡,以20~40歲發病率較高。橫結腸扭轉如非粘連引起者,屬罕見。  

目錄

病因病理

移動盲腸扭轉多為逆時針扭轉,橫結腸多因腸管過長及粘連引起扭轉,而乙狀結腸冗長可順時針或逆時針扭轉,扭轉輕度時可以不到1轉(360°),重者則2、3轉。發生扭轉時腸管狹窄梗阻,腸系膜也隨著腸管旋轉,其系膜血管受壓阻塞而發生腸絞窄。因梗阻部位在結腸,故表現為低位腸梗阻。如為完全性梗阻,其閉袢腸段高度膨脹可發生局部壞死穿孔,形成彌漫性腹膜炎,結腸內容物偏堿性,故開始腹膜刺激征不重,但其為細菌貯藏庫,故腹膜炎發展較快且嚴重。如不及時治療,預后不良。當然扭轉較輕時可以自行復位,且多見于乙狀結腸。  

臨床表現

盲腸扭轉是移動盲腸的并發征,表現右側腹部急性絞痛,伴嘔吐腹脹、不排氣、排便等典型腸梗阻癥狀。常可在右中腹部或上腹觸及壓痛性腫塊,腹部叩診呈鼓音,可有不同程度的腹膜刺激征。橫結腸扭轉,多為功能性,表現為上腹部急性腹痛,待排氣排便后好轉。而粘連引起的扭轉,多為腹部炎癥或手術引起,癥狀為中上腹部絞痛,伴惡心、嘔吐及便秘,并可在中上腹部捫及脹大腸管并有壓痛。

乙狀結腸扭轉,患者過去有多次左下腹部疼痛,排氣排便后好轉或有多年習慣性便秘的病史。急性發作時,左下腹絞痛伴惡心、嘔吐,左下腹部可觸及膨脹的腸袢,并有輕壓痛,可有腹膜刺激征,叩診為鼓音。輔助檢查

1.X線檢查

腹部平片,盲腸扭轉時腹部平片可見右下腹部有充氣或含液氣平面的巨大腸袢,鋇灌腸顯示橫結腸梗阻;乙狀結腸扭轉X線片上可見單個脹大的雙袢腸曲,自盆腔延至左膈下,占絕大部分或“鳥嘴”形。低壓鹽水灌腸也有助于診斷,若灌入液體尚不足500ml不能再灌入(正常可灌入3000~4000ml),即可證明梗阻在乙狀結腸。

2.纖維結腸鏡檢查

在扭轉的相關梗阻部位可見有狹窄,如扭轉無絞窄可借結腸鏡將扭轉復位(注意不能注氣過多,以防增加閉袢腸管內的壓力),但如有腹膜刺激征,疑腸絞窄時,切不可行內鏡檢查。  

鑒別診斷

1.結腸癌

盲腸、橫結腸及乙狀結腸或直腸癌都有可能表現低位腸梗阻,但病史都較長,往往無突然腹痛史。結腸癌的腫塊堅硬,邊界清楚。而結腸扭轉則是膨脹的腸管,觸診時質地較軟,邊界不清,較易區別。當然鋇劑灌腸可以確診。

2.結腸套迭

回腸套入盲腸多見,且可延至乙狀結腸,發病急,呈低位腸梗阻的表現,多發生在5~6月的幼兒,癥狀為陣發性哭鬧、惡心、嘔吐,有果醬樣大便,觸診右下腹部空虛,右上腹部臘腸樣腫塊。鋇劑灌腸可見鋇劑呈杯口狀陰影即可診斷。成人慢性腸套迭,多為腫瘤引起,較少見,顯然都易與結腸扭轉相鑒別。  

治療

一.一般治療

1.禁食水,并行胃腸減壓

2.輸液糾正水電解質平衡紊亂。

3.給抗生素預防感染

二.非手術治療

1.對結腸扭轉早期,可試行纖維結腸鏡復位,尤其乙狀結腸扭轉成功率較高。

2.乙狀結腸扭轉早期,可在明視下把結腸鏡插入到梗阻處,一般距肛門15~25cm,該處的粘膜如無壞死和潰瘍,可通過乙狀結腸鏡,插入約60cm的肛管,注意插入時不應用暴力,以免穿破腸壁。肛管穿過梗阻部位后,常有稀便和氣體猛力沖出,患者立即感到異常輕松,為復位的標志。為防止復發可保留肛管2~3日。

三.手術治療

盲腸扭轉如非手術治療無效,或有可疑絞窄,應盡早剖腹探查。探查扭轉的盲腸(連同升結腸及末端回腸),如無壞死,按扭轉的相反方向復位。然后,切開盲腸外側后腹膜,將其前緣與盲腸外側結腸帶間斷縫合3~5針。如盲腸擴張明顯,先從兩條結腸帶起始端,間斷漿肌層縫合3~4針,使盲腸腔縮窄,再與外側后腹膜縫合固定盲腸。如讓腸有絞窄壞死,應行右半結腸切除,回橫結腸吻合術。若腹腔滲液較多,必須行腹腔沖洗并行橡皮管引流,以減輕全身中毒癥狀;手術后還需大量抗生素治療。

橫結腸扭轉的處理原則是若單純機械扭轉,可分離粘連后復位。如有壞死,則行壞死腸管切除,橫結腸對端吻合術及必要的腹腔引流術

乙狀結腸扭轉,若可疑腸絞窄或乙狀結腸鏡發現扭轉梗阻的腸粘膜壞死和潰瘍,則應及時手術治療。剖腹探查時,如腸管無壞死則行扭轉復位,肛門排氣。腸管扭轉壞死,則視病情及腹膜炎的程度,切除壞死腸段行近端結腸造瘺,遠端封閉或近遠端腸吻合。如多次復發的乙狀結腸扭轉,應擇期手術切除過長的腸管一期吻合。  

預后

結腸扭轉及時治療,多數預后良好,如有腸絞窄,甚至破裂穿孔則預后較差。處理不及時或不當,其死亡率較高。如結腸扭轉非手術治療好轉后,應進一步檢查發病原因,必要時,可行擇期手術消除病因,以防復發。