絨毛膜癌

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   絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤,繼發于葡萄胎流產或足月分娩以后。其發病情況大約為0.0001%~0.36%,少數可發生于異位妊娠后,多為生育年齡婦女。偶爾發生于未婚婦女的卵巢稱為原發性絨毛膜癌。在50年代,死亡率很高,近年來應用化學藥物治療,使絨癌的預后有了顯著的改觀。

目錄

病因


絨毛膜癌是有男方的成分在內的異體細胞變成的腫瘤,具有較 強的免疫原性抗原性,因其肇始于來自下一代的胚滋養細胞惡變,而滋養細胞來源于胚外層,不屬于上皮細胞性質,因此,傳統?quot;絨毛膜癌上皮癌"的 說法被"絨毛膜癌"所替代。絨毛膜癌中妊娠性絨癌基本上繼發于不正常的妊娠之后;非妊娠性絨癌(也稱原發性絨癌),發生的原因與身體其他惡性腫瘤一樣,由自身正常體細胞惡變而來,是人體一種罕見的腫瘤。有學者提出畸胎發生學說、孤雌生殖學說等,但均不能圓滿解釋其發生的原因與機理,有待進一步研究。


病理機制


婦女房勞多產,素體正氣不足,故在胚胎形成之時,既有外邪入侵與精血相博,瘀滯胞脈伏于沖任。分娩或流產之后,胞脈空虛,血虛血瘀瘀血凝滯,氣機被阻漸成皔。脈絡瘀阻不通,血運失常,瘀血不去,新血難安,郁久化熱,邪毒內蘊,灼傷陰津,導致正氣虛弱,臟腑功能衰竭,出現全身癥狀



絨毛膜癌檢查項目

(一)有組織學檢查者。以組織學診斷為準。絨癌在組織學檢查時僅見大量滋養細胞及出血壞死。若見到絨毛。則可排除絨癌的診斷。

(二)無組織學檢查者。凡流產。分娩。宮外孕以后出現癥狀或轉移灶。并有hCG升高。可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發生的。亦診斷為絨癌。

(三)疑有腦轉移時。可作CTB超檢查。可顯示轉移灶。但病灶小時。不一定能明確診斷。可作腦脊液血漿的hCG測定。腦脊液hCG水平:血漿hCG水平>1:60。則示有hCG直接泌入腦脊液。即可診斷為腦轉移。  

絨毛膜癌的鑒別診斷

絨毛膜癌是一種高度惡性腫瘤,多在葡萄胎、流產及正常產后發生。絨毛膜癌(以下簡稱絨癌)病變始于子宮,可使子宮增大變軟,病灶深在者可在子宮漿膜上見到紫藍色結節,剖視子宮病灶可見局部呈暗紅色,邊界不甚清楚,組織脆并伴有出血壞死。  一、診斷

(一)臨床診斷

1、正常或不正常妊娠后陰道反復不規則出血。

2、絨癌臨床體征

3、絨癌臨床轉移癥狀和體征

4、輔助檢查可見轉移病灶。

患者可出現上述各項中1項,再復查血HCG值不正常就可確診為絨癌。

病理診斷

絨癌的病理特點是大片增生分化不良的滋養細胞侵犯子宮肌層血管,仔細檢查未發現有絨毛或葡萄胎樣結構,常伴有遠處轉移,最常見轉移部位是肺。

 二、鑒別診斷

絨癌的診斷有特別異性,即血HCG連續測定不正常就可以確診,故臨床上有陰道不規則流血病史的病人,只要動態檢測血HCG值,就很容易與絨癌相鑒別。

絨癌和惡性葡萄胎的臨床診斷都依據血HCG值,二者臨床鑒別有以下3點。

1、妊娠性質 繼流產或足月產后發生惡變者為絨癌,繼良性葡萄胎后發生惡變者,則可能是惡性葡萄胎,也可能是絨癌。

2、葡萄胎排出時間 葡萄胎完全排出后在6個月以內惡變為惡性葡萄胎;葡萄胎排出后已超過1年又惡變者為絨癌;介于二者之間者,臨床鑒別較困難,大多數學者仍把這部分病例列為惡性葡萄胎。

3、病理 凡在病理標本中肉眼或鏡下可找到絨毛結構或葡萄胎組織者為惡性葡萄胎,反之,若只見大片散在的滋養細胞,即不再見絨毛結構,才可診斷為絨癌。  

診斷

可根據病史,體征,轉移癥狀及各種輔助檢查,可獲得正確診斷。

1.臨床特點:凡葡萄胎,產后或流產后不規則陰道流血,子宮不能如期復舊,較大而軟,應想到絨毛膜癌的可能。

2.血或尿內HCG測定:滴定度升高或者血、尿內HCG陰性后又出現陽性者。

3.X線肺片:可見肺部有球樣陰影,分布于兩側肺野,有時僅為單個轉移病灶。或幾個結節融合成棉球,團塊狀病變。

4.病理診斷:子宮肌層內或其他切除的臟器中,可見大片壞死組織和凝血塊,在其周圍可見大量長單活躍的滋養細胞,不存在絨毛結構。  

并發癥

預后與很多因素有關,如早期診斷,及時治療,預后較佳;分娩、流產后的絨毛膜癌比良性葡萄胎后絨毛膜癌預后欠佳;發現絨毛膜癌距離時間愈久,即所謂潛伏期愈長,則預后不良,凡手術后絨毛膜促性腺激素的濃度迅速下降,以后一直保持陰性者,預后較佳;如果是一度曾下降而未達到陰性,且持續不變的,預后不良。  

治療措施

1.治療原則以化療為主,手術為輔,年輕未育者盡可能不切除子宮,以保留生育功能,如不得已切除子宮,卵巢仍可保留。

2.化學藥物治療

(1)藥物的選擇:在一般早期病例,可單用一種藥物,以5-Fu為首選。如病情急或已到晚期、則需二種或二種以上藥物合用。常用的為5-氟脲嘧啶(5-Fu)加更生霉素(ksm)。5-Fu、ksm療效最好,副作用小、對肺、消化道、泌尿道及生殖道的轉移均有效。可用作靜脈給藥,動脈灌注,腔內或瘤內注射,也可口服。

(2)常用方案:

①單藥治療:所用劑量比多種用藥時要大,如5-Fu28~30mg/kg/日。

雙藥治療:劑量較單藥治療略小,療程天數也較短,如5-Fu試為26mg/kg/日,更生霉索6ug/kg/日。

③藥物劑量:要獲得滿意效果,各種藥物的用量必須達到病人最大耐受量,尤其是第一、二療程更為重要,藥物選擇合適,用量足夠,則多數病例可以迅速見效。

(4)給藥的速度:各種藥物給藥的速度均有一定的要求,如5-Fu,加入5%葡萄糖500ml水中后,必須在2~8小時內點滴完;過快毒性就大,過慢可影響療效。

(5)療程的長短:療程過長毒性就大,療程過短療效就差。因而一個療程一般以8~10天為宜。

(6)給藥的途徑:同一藥物,給藥途徑不同,所起作用也不同,因此,肺轉移病人最好用靜脈給藥的方法,消化系統轉移病人給口服藥物方法,肝轉移病人經門靜脈給藥,治療效果好。

(7)療程的間隔:主要依據病情需要和藥物毒性作用消退情況而定。毒性作用較輕,停藥后血象恢復快,間隔可稍短;毒性作用較重,血象恢復慢,間隔要稍長。5-Fu或KSM毒性作用較輕,約為兩周,而硫基嘌冷(6-mP)和MTX毒性作用較重,約為4周。

(8)療效的觀察:藥物應用后一般并不立即見到療效,血和尿HCG含量有明顯下降需在用完一療程后2周左右出現減少。肺轉移陰影吸收亦需在停藥后3周左右才明顯。所以,為觀察療效而進行輔助檢查,均不宜過早,否則,常易造成錯覺,以為無效。

(9)停藥的標準:要達到根治,減少復發,治療須達到完全恢復標準:

①臨床無癥狀

②肺內轉移病灶完全消失。

③HCG測定持續正常后再鞏固1~2個療程,才可停藥觀察,有時比較重的病人治療后為預防復發,可多用幾個療程鞏固。

3.手術治療:自證明化學藥物治療有較多的效果后,手術治療已不如過去重要,但是在有些情況下,如病灶大,估計化療不能完全征服者或治療過程中HCG下降緩慢者;子宮穿孔肝內轉移灶出血等,為挽救病人生命,手術仍然是治療絨毛膜癌的重要方法。一般行次廣泛子宮切除及雙側附件大網膜及宮旁靜脈叢及卵巢靜脈叢切除。

4.放射治療:絨毛膜癌及惡性葡萄胎對放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶,手術有困難或經多個療程化療消退不明顯者,可考慮放射治療,用60鈷或深部x線照射,腦轉移者可行全腦照射,不能切除的陰道轉移結節亦可用鐳局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000~4000cGy/3~4周,惡性葡萄胎為2000~3000cGy/2~3周。

5.轉移灶的治療

(1)外陰陰道出血的處理:轉移瘤未破潰,除5-Fu靜滴外,可加用5Fu250~500mg轉移瘤內注射。隔2~3天注射一次,至轉移瘤明顯縮小為止。若轉移瘤已破潰出血,可用紗布條壓迫止血,或紗布條上涂上無菌出血藥物,如云南白藥也有效。如經過以上方法仍不能止血時,可考慮手術切除或縫合

(2)腹腔內出血的處理:如有急性明顯腹腔內出血時,應立即剖腹手術,切除子宮。術后繼續全身化療。

(3)腦轉移的處理:①全身化療。首選藥物是常用的5-Fu與ksm聯合化療;②對癥治療,使化療發揮作用,降低顱內壓甘露醇山梨醇250m1、4~6小時一次,半小時滴完;③鎮靜控制抽搐可用安定,巴比妥杜冷丁等藥物;④防止并發癥昏迷、抽搐跌倒、咬傷吸入性肺炎等,要做好護理工作,同時要及時糾正電解質紊亂酸堿平衡失調

(4)咯血的處理:一旦發生大咯血時,處理較困難,目前尚無很理想的處理方法。①用腦垂體后葉素20u加入5%葡萄糖液500m1靜滴;②出血藥物可用止血芳酸對羧基芐胺等;③手術,如能確定出血部位,條件及時間許可,考慮急診肺葉切除。同時注意抗休克,糾正貧血。抗感染及防止咯血而引起窒息。  

病理改變

子宮不規則增大,表面可見一個或多個紫藍色結節,剖面呈暗紅色,常伴有出血,壞死、感染、病灶質軟而脆,可突入宮腔,亦可浸潤破壞漿膜層達到宮旁組織,也可隨血流播散,轉移至任何器官組織。微觀滋養層細胞高度增生,排列紊亂無絨毛樣結構,有成堆的合體細胞及郎罕氏細胞

轉移特點 見惡性葡萄胎轉移特點節  

預后

預后與很多因素有關,如早期診斷,及時治療,預后較佳;分娩、流產后的絨毛膜癌比良性葡萄胎后絨毛膜癌預后欠佳;發現絨毛膜癌距離時間愈久,即所謂潛伏期愈長,則預后不良,凡手術后絨毛膜促性腺激素的濃度迅速下降,以后一直保持陰性者,預后較佳;如果是一度曾下降而未達到陰性,且持續不變的,預后不良。  

絨毛膜癌飲食原則與飲食禁忌

絨毛膜癌飲食原則是什么?下面簡單介紹絨毛膜癌的飲食原則:

絨毛膜癌飲食原則1、飲食要全面,品種豐富,如各種蛋白質脂肪、碳水化合物、各種維生素、礦物質和微量元素等。

絨毛膜癌飲食原則2、多吃新鮮蔬菜、水果、如蘋果、桔子、梨、油菜、薺菜、大白菜、胡蘿卜等。

絨毛膜癌飲食原則3、飲食宜清淡,不食羊肉、蝦、蟹、鰻魚、咸魚、黑魚等發物

絨毛膜癌飲食原則4、多吃有抗癌作用的食物,如蘑菇、黑木耳、大蒜海藻蜂王漿等食物。

絨毛膜癌飲食原則 5、多食用含維生素C和E的食物:維生素C和E有阻止細胞惡變和擴散、增加上皮細胞穩定性的作用。據合肥鳳凰腫瘤醫院的專家介紹,維生素C還可防止放射損傷的一般癥狀,并可使白細胞水平上升;維生素E能促進細胞分裂,延遲細胞衰老維生素B1可促進患者食欲、減輕放射治療引起的癥狀。因此,應多吃含上述維生素豐富的食物,芝麻油、谷類、豆類以及動物內臟等。

絨毛膜癌飲食原則6、進食適量糖類,補充熱量。大劑量放射治療的患者,可使其體內的糖代謝遭到破壞,糖原急劇下降,血液乳酸增多,不能再利用;而且胰島素功能不足加重。所以補充葡萄糖的效果較好,另外宜多吃蜂蜜、米、面、馬鈴薯等含糖豐富的食物以補充熱量。

絨毛膜癌的飲食禁忌:

1、忌難消化的食品,禁煙、酒等辛辣刺激的食品。

2、少吃母雞肉及油炸食品。  

預防:絨毛膜癌應該如何預防?

1、普及優生優育計劃生育知識,做好避孕工作,減少妊娠機會。文明性生活,防止性病傳播,人流術后組織送病理。

2、絨毛膜癌近期治愈后須鞏固化療,2年不復發者不再化療。

3、絨毛膜癌治愈后對要求生育期的婦女嚴格避孕2年(最好采取男用避孕套和女用陰道隔膜雙生避孕法)。

4、隨診工作持續至少2年,有條件者應長期隨診(因“良性滋養細胞腫瘤的惡變機會,據目前文獻報道約為10%~20%”)。  

子宮絨毛膜癌

臨床分期是了解病情發展、制定治療方案與評價療效的重要依據。目前,國際上對絨癌尚無能確切反映病變情況比較理想的臨床分期。國內宋鴻釗等根據多年的臨床經驗,制訂了一個適合臨床實用的臨床分期已由世界衛生組織推薦給FIGO考慮為國際統一分期標準。目前,國內均采用此分期,介紹如下:

Ⅰ期:病變局限于子宮(無轉移)

Ⅱ期:病變轉移至他部生殖器或/及其近旁組織、附件或陰道(近端轉移)

ⅡA轉移至宮旁或附件

ⅡB轉移至陰道

Ⅲ期:病變轉移至肺(遠端轉移)

ⅢA球形陰影直徑<3.0cm或片狀陰影總面積<一側肺的1/2

ⅢB>ⅢA  

絨毛膜促性腺激素

血清人類絨毛膜促性腺激素β亞基

[項目名稱]血清人類絨毛膜促性腺激素β亞基

由于測定血清HCG的現行方法與其他激素有交叉反應,而測定其β亞基可以避免這些干擾,因此這項試驗能真實地反映體內HCG的水平,有助于早期發現異常妊娠性疾病。

[英文縮寫]β-HCG,β-hCG,HCG—β,hCG—β

[參考值]0--3μg/L(0--5U/L)

[臨床意義]同“血清人類絨毛膜促性腺激素”。

[注意事項]一般采集早晨或上午空腹靜脈血。  

臨床表現

一、癥狀

1.絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產(包括宮外孕、人工流產、口服藥物流產自然流產稽留流產)或足月產(包括早產)后的陰道持續不規則出血,量多少不定。

2.前次妊娠后至發病,間隔時間無規律性,可出現一時期正常月經后再閉經,然后再發生陰道出血,以經常、反復出血為多見。

3.絨癌晚期因反復陰道大出血,可引起嚴重貧血、失血性休克、盆腔和腹腔感染發熱蛋白尿等。

二、體征

1.陰道有醬色而特臭的分泌物。

2.子宮增大、柔軟、形狀不規則。

3.宮旁兩側子宮動脈有明顯搏動,有時可觸摸到象貓喘樣的血流感覺。

4.兩側卵巢可觸及黃素化囊腫

三、發生轉移癥狀和體征

1.陰道轉移 陰道粘膜破潰出血,可發生陰道大出血,檢查陰道可見有一個或數個大小不一的紫藍色轉移結節,以陰道前壁或尿道下方多見。

2.肺轉移 病人出現咯血、胸痛憋氣等癥狀,肺部X線拍片見轉移陰影。

3.腦轉移 病人出現頭痛,噴射性嘔吐,抽搐,甚至偏癱、昏迷。

4.肝、脾轉移 出現上腹悶脹、黃疸、查體肝、脾腫大、B超提示肝、脾有轉移病灶。

5.消化道轉移 出現嘔吐、柏油樣大便,消化道鋇餐透視可見消化道轉移病灶。

6.腫瘤破潰 腫瘤破潰時可出現腹內出血,形成急腹癥

7.合并妊娠 絨癌合并妊娠時,不僅在妊娠期發生子宮大出血,常誤診為前置胎盤,在分娩時出血亦很嚴重,常誤診為胎盤早剝

8.陰道流血:在產后,流產后,特別在葡萄胎清宮后,有不規則流血,量多少不定。如絨毛膜癌已侵入子宮肌壁問而子宮內膜病變較輕者,可無陰道流血。

9.腹部包塊:因增大的子宮或闊韌帶內形成血腫,或增大的黃色囊腫,病人往往主訴為下腹包塊。

10.腹痛:癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致,也可因癌組織穿破子宮或內臟轉移所致。

11.轉移癥狀:絨毛膜癌的滋養細胞最早侵入宮旁組織的靜脈內,由此逆行而轉移到陰道,上行經右心而至肺,再由肺繼發轉移而擴散致全身各主要器官,如腦、肝、腎、胃腸等。

(1)腸轉移:絨癌主要以血行轉移,其中肺部轉移的發生率占第一位,咯血是較早出現的癥狀,也可出現胸痛,呼吸困難,甚至胸腔積液。轉移灶侵犯支氣管粘膜時可造成咯血;侵犯胸膜時可出現胸痛,胸腔積液、積血。如廣泛的微血管內出現細胞栓塞,可引起呼吸困難。

(2)陰道轉移:僅次于肺,占第二位。其特征為紫藍色的結節。突出于陰道粘膜面,為實質的腫塊,如表面破裂,可引起大出血,也易感染。

(3)腦轉移:常繼發于肺轉移之后,是絨癌病人常見的死亡原因之一。在最早期,是腦動脈內瘤栓期,造成局部缺血,出現一過性癥狀。如突然跌倒,失語失明、過幾秒或幾分鐘后恢復。以后血管內瘤細胞繼續生長發展,產生破壞性癥狀,造成蛛網膜下腔及附近腦組織出血,主要的癥狀為頭痛、偏癱、嘔吐、平衡失調、視覺障礙、失語、高熱、抽搐、以至昏迷,如引起腦癌,病人可突然死亡。

(4)肝轉移:肝區壓痛肝腫大,破裂時可引起內出血。

(5)消化道轉移:出現嘔血或柏油樣大便。

(6)泌尿系轉移:有血尿等。

護理措施

心理護理

一、建立起對絨毛膜癌康復的正確認識。
首先應該使患者認識到,建立起有益于康復的心理狀態不會是一帆風順的過程,而是一條變化莫測、蛇蜒崎嶇的道路,我們鼓勵患者,不要把全部希望寄托在治療上,不要兩眼只盯著醫生,而應該喚起自已,調動自身的能量去遏制癌癥的死灰復燃。

二、積極尋求心理幫助,不要想象疾病結果。
第一,必須向能夠幫助自己重獲健康的每一個人伸手求援,向家人、好友、醫生護士要求更多的愛護和照料,請他們理解和寬容你的情感需要和情緒波動,你與絕望搏斗的力量和勇氣正是來自他們寬厚的愛心和支持。
第二,不要想象疾病的最終結果,決不做任何重大的決定。如果你認為將來會會象現在這樣痛苦不堪,必然會自暴自棄,加劇生理狀況的惡化。請你記住,恐懼和痛 苦都是暫時的,由此帶來的煩惱與絕望也必將過去。一旦難關度過,你會平心靜氣地思考眼前的障礙和克服的方法,你應該把全部精力用于證有你能渡過難關,你有 能力正視和考察病復發的原因和意義。不要把復發看成是治療的失改,而應把它看作是體內富有心理暗示意義的生理信息。這些信息的意義可能是:
1、患者可能無意誤解的屈服于情緒沖突,病情的復發提醒你,需要解決沖突,以及請專家幫助做更進一步的治療。
2、除了病重的時候,患者可能平時尚未找到滿足自己情感需要的方法,請仔細回憶疾病帶來的“好處”,找到滿足自己需要的適宜方式。
3、患者改變生活方式過程中,可能求勝心切,造成了心理緊張,復發便是身體向你發出的警告,欲速則不達,要量力而行。
4、患者在獲得明顯好轉后,自鳴得意,放棄了先前的標準,又被緊張事件所裹挾,人們常習慣滿足一時的需要,而難于將新的生活方式堅持下去,復發恐怕就是對人們的懲罰吧?
5、可能患者并沒有真正滿足自己的情感需要,仍干著跟自己過不去的蠢事,復發就提醒你別欺騙自己,要把自己的正當需要和健康當作頭等大事,認真對待。

飲食注意


絨毛膜癌患者應多吃水果和蔬菜,如一些蛋白質、脂肪、碳水化合物、各種維生素、礦物質和微量元素等。多吃新鮮蔬菜、水果、如蘋果、桔子、梨、油菜、薺菜、大白菜、胡蘿卜等。
飲食宜清淡,不食羊肉、蝦、蟹、鰻魚、咸魚、黑魚等發物。多吃有抗癌作用的食物,如蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻及蜂王漿等食物。
多食用含維生素C和E的食物:維生素C和E有阻止細胞惡變和擴散、增加上皮細胞穩定性的作用。據合肥鳳凰腫瘤醫院的專家介紹,維生素C還可防止放射損傷的 一般癥狀,并可使白細胞水平上升;維生素E能促進細胞分裂,延遲細胞衰老;維生素B1可促進患者食欲、減輕放射治療引起的癥狀。因此,應多吃含上述維生素 豐富的食物,芝麻油、谷類、豆類以及動物內臟等。
進食適量糖類,補充熱量。大劑量放射治療的患者,可使其體內的糖代謝遭到破壞,糖原急劇下降,血液中乳酸增多,不能再利用;而且胰島素功能不足加重。所以補充葡萄糖的效果較好,另外宜多吃蜂蜜、米、面、馬鈴薯等含糖豐富的食物以補充熱量。
絨毛膜癌的飲食禁忌:
1、少吃母雞肉及油炸食品。
2、忌難消化的食品,禁煙、酒等辛辣刺激的食品。

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