糖尿病性腎病

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糖尿病性腎病(Diabetic Nephropathy,DN),是糖尿病最常見的并發癥,也是糖尿病患者的主要死亡原因之一,是由于糖尿病引起的微血管病變導致的腎小球硬化癥。臨床表現蛋白尿水腫高血壓腎功能進行性損害。開始可以是間歇性蛋白尿,以后逐漸加重變為持續性蛋白尿,由于長期的蛋白尿,以及糖尿病本身蛋白質代謝失調,可以出現低蛋白血癥,可表現為腎病綜合征,病情持續發展最終可發展為尿毒癥。糖尿病患者出現的感染病變如腎孟腎炎腎乳頭壞死大血管病變如腎動脈硬化,不屬于糖尿病性腎病。

中醫文獻上雖無此命名,但據其不同病變階段和臨床表現,屬于中醫的“消渴”“水腫”“眩暈”“虛勞”“關格”等范疇。

一般人認為得了糖尿病除了容易發生各種感染如肺結核皮膚癤腫潰瘍難愈合之外,還容易患冠心病心肌梗塞腦血管病腦血栓形成、腦溢血等,但對腎臟改變和它的嚴重性認識不足。這個問題,目前許多人已經進行了深入的研究,從腎臟的病理生理改變,到臨床癥狀,以及它的危險后果,都有了全面認識。

糖尿病對全身血管都有影響,主要是促進血管硬化,使血管管壁有大量膽固醇等物質沉積,管腔變小,有的可能閉塞,醫學上稱為小動脈纖維化。腎血管同樣也不會幸免于難,遲早也會發生一系列改變,進而出現腎臟病的許多癥狀,醫學上稱糖尿病性腎病。顯然,它也是糖尿病的嚴重并發癥。糖尿病性腎病又是尿毒癥的重要原因之一,所以積極防治糖尿病,對預防尿毒癥是極其重要的。

有人不理解糖尿病對腎臟產生的危害,主要原因是腎臟病變在早期很難診斷。已經有人做出統計,糖尿病病史10-20年者,其中50%發生糖尿病性腎病;病史在20年以上者,幾乎100%發生腎病,可見應該充分重視糖尿病病人的腎臟改變。腎臟病學家認為,糖尿病對腎臟的危害有兩個方面:一是腎臟容易發生細菌感染,如果有人經常發生尿痛尿頻,小便中有許多膿細胞,反復發作,不容易治療徹底,就應注意有否糖尿病的存在;另一方面是腎血管改變,波及腎小球腎小管、間質和血管。血管改變包括大血管如腎動脈、腎小動脈硬化和腎臟微血管病變,后者主要為腎小球硬化,包括三種類型,即彌漫性腎小球硬化、結節性腎小球硬化以及滲出性腎小球硬化。 臨床上有哪些現象應該想到糖尿病性腎病,這是糖尿病患者所關心的。一般要特別注意以下幾種改變。

(1)尿量增多:正常人每天尿量1500—2000毫升。患糖尿病后有三多現象,即多吃、多喝、多尿,尿量每日增加超過正常人。這是因為在早期腎小球濾過率增加,尿量也增多。這種現象可持續多年,病情進一步發展,尿量可減少一些,這與腎小球濾過率減少有關。

(2)尿中出現蛋白:這是糖尿病損害了腎小球等微血管所致,是非常重要的表現。原因是腎小球濾過膜的濾孔增大和原有的陰電荷丟失,結果使血漿蛋白容易濾過出來。尿蛋白現象早期呈間歇性,有人利用激發試驗,即讓糖尿病人運動以后再查尿蛋白,如果休息時沒有蛋白尿,而在運動后出現了,或者運動后尿蛋白進一步增多,稱之為運動性蛋白尿。這是很重要的診斷方法,簡單而且可靠。不要輕視尿蛋白的出現。也有人做了這樣的結論:凡糖尿病伴有蛋白尿者,5-10年內死亡率明顯高于無蛋白尿者。更有人報告,青年型糖尿病如果出現蛋白尿,5年死亡率可高達35—72%。有人建議凡是糖尿病病人檢查尿糖時,不要忘記查尿蛋白,是有一定道理的。

(3)出現腎病綜合征:如果病人尿蛋白增多每日達3克以上,伴有低蛋白血癥、明顯的水腫和高脂蛋白血癥,就是腎病綜合征的表現。腎臟專家認為糖病病人一旦出現上述現象,預后險惡,會很快進入氮質血癥。此時腎小球濾過率降低,尿蛋白反而減少,病情也更加危險。

(4)出現尿毒癥:50—60%的青年型糖尿病患者伴有微血管病變,后期幾乎都死于尿毒癥。一般認為大量蛋白尿出現后2-5年,即進入尿毒癥期。多數發生在患糖尿病后20年左 右。有人統計,凡尿素氮(BUN)>8.6毫摩爾/升(>24mg/dl)、肌酐(Cr)>176.8微摩爾/升(>2mg/d1),平均生存期為2.7年。因此,對糖尿病患者,經常檢查腎功能,如Cr、BUN,具有重要意義。

(5)反復發作的腎盂腎炎:因為糖尿病病人尿中有大量葡萄糖細菌很容易生長繁殖,如果有尿潴留,細菌更容易生長;病人的抵抗力低下,使腎盂腎炎反復發作,因而難以徹底治愈。

(6)腎乳頭壞死:這是一種非常嚴重的情況。腎臟血管硬化,血液循環不好,容易因缺血缺氧而引起組織水腫。一旦發生感染,形成炎癥,治療又不及時,可迅速發生組織壞死,病人出現血尿膿尿腎區絞痛,可進一步發展為膿毒血癥、尿毒癥,后果更加危險。

糖尿病性腎病的預防和治療,最重要的是積極控制糖尿病,可以有效地預防微血管病變。有人提倡高磷飲食(二磷酸鈣,每日6克),有利于紅細胞釋放氧,改善組織缺氧,對防治腎臟病微血管病變也有益處。另一方面,降低血壓,控制各種感染,也很重要。

如果已經發生糖尿病性腎病,在控制血糖時,應首先選用胰島素,但用量宜減少。Dseo可以口服,因半衰期長,所以應延長給藥時間。要避免應用氯磺丙腮、雙胍類如降精靈等。

長期大量蛋白尿,容易發生低蛋白血癥,應給病人高蛋白飲食,或肌注苯丙酸諾龍,每周3次,每次25毫克。高血壓的治療。可選用可樂定甲基多巴敏樂定呱唑嗪等。利尿劑也可以降低血壓。

一旦發生腎乳頭壞死,應積極控制感染。晚期糖尿病性腎病,已出現尿毒癥時,積極采取各種透析療法非常重要,可以延長病人的生命。不臥床持續腹膜透析療法被認為是治療尿毒癥的理想方法。腎移植也可采用,76%的病人可以存活7年以上,但術后并發癥較多。

對于患糖尿病的病人來說,應積極控制糖尿病,降低血糖,預防感染,對出現的蛋白尿,要倍加注意,盡早進行控制。

一旦形成腎病,早期可采用腹膜透析療法和血液透析,這對延長生命有著重要的作用。

糖尿病腎病晚期的治療

糖尿病腎病晚期即腎功能衰竭期的治療有保守治療及特殊療法。保守療法包括飲食管理、糾正水、電解質紊亂酸堿平衡,對癥處理等。特殊療法包括透析療法及腎移植治療。保守治療宜按病情需要減少蛋白質攝入、增加脂肪及糖類,增加維生素,必要時給予必需氨基酸療法或給予必需氨基酸的底物即相應α-酮酸或羥酸,后者通過轉氨基作用在體內使酮酸氨基化生成各種必需氨基酸,氨可取自非必需氨基酸,非必需氨基酸可由糖類代謝生成的底物和尿素分解生成的氨合成,從而利用體內潴留的尿素氮,繼而使氮質毒素減少。

藥物治療

氧化淀粉 尿毒清 尿毒清是丹參川芎柴胡黃芪甘草等組成的復方制劑,比單味藥大 、丹參、川芎更有效,它可與尿毒素結合而起解毒、排毒及降解毒物的作用。有保護細胞完整性及清除氧自由基的作用,對合并有尿蛋白增加者,可加用雷公藤制劑。尿毒清是治療慢性腎功能衰竭可選擇藥物之一,雖不能替代透析療法,但可延緩透析時間,減少透析次數。

透析療法:腹膜透析:腹膜是一種天然的半透膜,依靠腹膜的彌散滲透和超濾作用來達到治療目的。水分、電解質、尿素氮、肌酐、尿酸等可以從腹膜透析出來,應用腹膜透析可搶救高滲昏迷糖尿病酮癥酸中毒感染合并的急性腎功能衰竭,能迅速消除體內的水、鈉潴留,降低血鉀,解除尿毒癥癥狀。對于糖尿病腎病所至的腎功能衰竭病人用腹膜透析療法可適當地開放飲食。腹膜透析可使中分子量物質清除率較高,能較快地令病人的血生化慢慢正常。精神、體力、食欲等迅速改善。腹膜透析無絕對禁忌癥,常見的并發癥是腹膜炎皮膚出口處漏液以及透析管移位、扭曲、堵塞等。  

食鹽標準

3~5期的糖尿病腎病患者會逐漸伴有高血壓癥狀,因此要嚴格掌握限鹽的標準。

糖尿病腎功能不全者,食鹽的攝入量每日要在2克左右。

這個攝入標準無疑會讓菜肴淡一些,沒有味道,特別是對于“口重”的人來說,飯菜確實有點難以下咽,容易造成食欲下降,影響營養的吸收。此時,糖尿病腎病的人就要在烹調方法上“動腦筋”,來改善菜肴的味道。