童年情緒障礙

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幼兒和學齡前期兒童實際遭遇或有可能與其依戀的人離別時,出現某種焦慮是正常的。只有當這種分離的恐懼成為焦慮中心,并發生于童年早期時,才診斷為分離性焦慮癥。本障礙與正常分離性焦慮的鑒別關鍵點在于:針對與其依戀的人(通常是父母或家庭其他成員)分離時產生的過度焦慮,并非單純是在許多場合的廣泛性焦慮的一部分,其嚴重程度、持續時間及社會功能都異乎尋常(有診斷意義)。分離性焦慮如發生在發育過程中不恰當的年齡段(如少年期),不應在此診斷和編碼,除非其是恰當年齡段的分離性障礙的異常延續。本癥的發生可能常常與拒絕上學有關,但拒絕上學是分離性焦慮的表現之一。需要指出,首發于少年的拒絕上學不應在此診斷和編碼,除非其本質就是分離性焦慮的表現,并在學齡前就出現并達到了異乎尋常的程度。  

目錄

概述

情緒是指個人不同于認知或意志的、精神上的情感或感情(《簡明牛津英語詞典》從心理學角度給情緒所下定義),情緒包括憤怒、悲哀恐懼、快樂喜愛、厭惡、羞恥等基本范疇。

發展心理學的研究結果顯示,兒童的情緒發展有以下特點:①取決于遺傳和環境因素的共同作用。遺傳主要體現在大腦皮質內分泌系統的成熟程度上;環境因素則表現在兒童與其生活中關系密切的人的依戀程度上。②在整個兒童時期情緒的分化在不斷增加著。兒童本身能體驗到的情緒活動逐漸成熟和分化,而且能用語言去形容或描述。③兒童情緒發展不斷受到認知行為結果的影響。

過去的文獻多將童年情緒障礙稱為兒童期神經癥(childhoodneurosis)。由于兒童情緒的分化不像成人那樣明顯,故目前很少使用兒童神經癥一詞,而改稱童年情緒障礙(emotionaldisorder)。兒童情緒障礙不同于成人的神經癥,其主要區別在于:①臨床表現較成人簡單,往往是軀體癥狀或某一癥狀突出,自主神經系統癥狀明顯;②學齡前兒童的情緒障礙類型難以劃分隨著年齡增長,臨床類型逐漸與成人接近;③兒童階段男女患病率差別不大,少年期以后女性患病率逐漸增多;④病程多是暫時性的,很少持續到成年期;⑤兒童期情緒障礙與成人期神經癥之間沒有明顯的內在聯系,它似乎只是情緒正常發育趨向的突出化而不是本質的異常。

童年期的情緒障礙主要由社會心理因素所致與兒童發育和境遇有一定關系如遇有某些應激因素或因家庭環境不良,教育不當等導致的以焦慮緊張強迫恐懼或害羞等一類情緒障礙。患者自身感到痛苦,并且影響了正常的學習和日常生活。一般無器質性病變成年后很少出現神經癥性障礙,病程多短暫目前除了個別的常發生于兒童期的病癥如分離性焦慮癥學校恐懼癥以外一般還是沿用成人的診斷術語和診斷標準如兒童焦慮癥抑郁癥恐懼癥和強迫癥等從以上狀況不難看出,童年情緒障礙的疾病概念、診斷標準分類比較混亂不清。如何解決這個問題,還是擺在兒童精神病學面前的任務。  

流行病學

童年情緒障礙是比較常見的兒童精神疾患但詳細的、全面的流行病學調查資料較難獲得究其原因可能由于兒童心理發展水平的限制他們用語言表達自己的情緒心境的體驗時有一定困難則影響了診斷,同時也與兒童精神障礙分類及診斷標準的不統一有關。當然這其中也不排除與不同國家、地區環境和觀念對診斷意見不同所產生的影響。

近些年分離性焦慮漸受關注,國外研究發現分離性焦慮障礙隨年齡的增長而增多,在一般兒童人口中占3.5%~5.1%。在青春期及少年中為0.7%~4.1%。曾有報道對臨床91名兒童研究發現分離性焦慮多發生在13歲以下低經濟水平的白種兒童過度焦慮多發生在大于13歲、中等或高經濟水平的家庭國內調查各類情緒問題的發生率為17.7%,女性患病率較男性為多女∶男為3∶1。城市患病率高于農村。發作年齡多為兒童期,平均年齡大約7.5歲。

學校恐懼癥的確切患病率不清楚,美國學者Kenndy推測每年發生率為1.7%Chazan發現學校恐懼癥占精神科病例的1%左右Miller發現在門診的恐懼癥患者中學校恐懼癥占60%。近幾年在上海市心理咨詢中心兒童心理咨詢門診學校恐懼癥的發生率有明顯增加的趨勢學校恐懼癥可見于兒童期的任何年齡,女孩多于男孩。

一般來講,學齡前兒童抑郁癥患病率很低約為0.3%青少年期抑郁癥患病率為2%~8%隨著年齡增大患病率有增加趨勢而且女性多于男性目前,國內尚缺乏兒童抑郁癥患病率流行病學調查的研究資料。

強迫癥比較常見,在一般人群中的患病率為1%~2%,約占兒童門診的10%。男童較女童稍多,平均發病年齡為10歲般起病比較緩慢成人患者中約1/3是在少年兒童期出現癥狀。兒童強迫癥美國5個發地區進行的流行病學調查研究顯示在所調查的18500各種成人中終身患病率為1.9%~3.3%排除其他有關疾病后患病率為1.2%~2.4%該患病率是普通門診患病率的25~60倍而且近半數患者是在兒童或青少年期發病的。在兒童的正常發育階段中的某個階段,部分兒童可能出現一些重復及強迫動作的現象如按一定順序擺放物品,或自己的書本或生活用品給更換位置便不高興,一定要按他的習慣放好,才能放心。這種情況一般不影響他們的正常生活并且在比較短的時期內便消失。  

病因

童年情緒障礙產生原因較多多數學者認為與心理因素和易感素質有關

1、心理社會因素兒童的生活較成人單純但在家庭和學校等環境中,也會遇到各種心理社會方面的應激因素,如父母的過分保護或過分苛求態度粗暴等家庭及學校不恰當的教育方式,意外生活事件的驚嚇、身處矛盾無法解決等均能對兒童心理活動造成不良影響,引起過分而持久的情緒反應

2、遺傳因素父母將遺傳基因傳給子代,子代不僅繼承了父母的體形外貌,也包括個性和情緒反應特征該病的發生多是由于患兒具備遺傳性易感素質與人格類型(如情緒不穩定和內向型性格的人)加上外環境作用于易感素質的結果。據報道雙生子同病一致率占47%,患兒家族中有相同病者占16.9%。

3、兒童時期患嚴重的軀體疾病在疾病治療的過程中兒童容易產生情緒問題  

發病機制

根據童年情緒障礙中不同病癥具體敘述如下:  

1、兒童離別焦慮癥

(1)欲望得不到滿足:按照Freud的心理動力學理論當個體潛意識中出現心理沖突時則會表現為焦慮,這種沖突是由個體對欲望的需要和現實生活對欲望的限制造成的是人格結構中“超我”與“本我”斗爭的結果。

(2)遺傳因素:焦慮癥患兒父母和同胞中約15%也有焦慮表現MZ的焦慮共病率可達50%。

(3)親子關系不良:Bowlby(1977)認為,正常情況下父母應給子女以安全而溫暖的環境但又不能使他們依賴這種環境。而親子關系不良時則表現為一方面對子女態度冷淡要求苛刻另一方面又讓子女依附于自己使子女處于一種無所適從的矛盾境地。

(4)生活事件:在出現離別焦慮之前,往往會有生活事件作為誘因常見的生活事件有與父母突然分離不幸事故、親人重病或死亡、在幼兒園受到挫折等。  

2、學校恐懼癥的病因

(1)親子關系不良:早在20世紀70年代,Bowlby就已經注意到了親子關系的異常可以導致學校恐懼癥的發生這種異常的親子關系往往表現為:母親多為慢性焦慮患者總希望把子女留在家中與自己做伴;兒童害怕當自己去上學時,父母會遭遇到不幸因此自己要求留在家中;兒童擔心自己離開家庭時會受到意外傷害,寧肯留在家中;母親擔心兒童去上學會發生不幸事故。

學校恐懼癥和兒童離別焦慮障礙存在著十分密切的關系,兩者都可能是親子關系不良的結果。學校恐懼癥患兒不愿意上學現象更多體現在不愿與母親的分離,基本問題是與母親分開后表現出來的嚴重焦慮癥狀。

(2)學習中遇到挫折:大部分學校恐懼癥患兒學習成績好自尊心較強當他們在學校受到挫折或者學習上出現失敗時,自尊心受到傷害產生強烈的情緒反應和痛苦體驗,患兒不愿意面對這種困境,不想再次嘗試這種痛苦體驗而采用回避的應付方式待在家中。此時父母不適當的處理方式會加劇癥狀的嚴重性:①兒童的行為在家中得到保護和支持;②父母對兒童的不滿和害怕采取附和、同情的態度;③父母對兒童的外出、上學表現出焦慮反應時,都可以使兒童的恐懼上學行為得到強化,學校恐懼癥狀越來越牢固。  

3、兒童抑郁癥病因

(1)遺傳因素:遺傳因素在情感性精神障礙發病率中所占的重要性已為多數學者所共認雖然兒童抑郁癥的遺傳學研究沒有成人患者那么多以下3種研究也說明遺傳的重要性:①成人抑郁癥患者的父母抑郁癥較多;②縱向研究和橫向比較研究均發現抑郁癥患者的子女患抑郁癥的比例較預料的要多;③一組研究結果顯示抑郁癥兒童的親屬中情感性障礙的比例較高其中,Harrington的研究小組于1993年發現抑郁癥兒童親屬中抑郁癥障礙的終身患病率是非抑郁癥對照組的近2倍,這樣的結果提示兒童抑郁癥和成人抑郁癥存在的遺傳性聯系。Akiskal(1986)報道情感性障礙MZ同病率為76%DZ同病率僅為19%。

(2)心理社會因素:關于心理社會因素對兒童抑郁癥的影響,有以下3種觀點:①親代對子代的影響親代的抑郁癥可以影響到子代的生活環境,使子代出現抑郁癥狀疏遠親子關系、家庭氣氛不和等,這些因素都可以導致兒童出現抑郁癥。②早年急性生活事件、喪失父母生活困難逆境、易患素質是兒童抑郁癥的誘發因素其中逆境對兒童的影響不僅是困難,更重要的是父母對困難的態度和戰勝困難的信心懦弱的態度和信心不足會促使兒童出現抑郁心情。③特殊的生活經歷使兒童出現抑郁癥狀,如父母離異洪水、地震等自然災害戰爭身處集中營軀體虐待性虐待和心理虐待,都意味著在兒童抑郁癥的發病中起重要致病作用。

從心理學機制上講習得的無助感(learnedhelplessness)是抑郁癥的主要心理機制。無助感往往給人帶來對期望的等待無望的等待就會導致情緒抑郁產生消極認知活動,對自己和自己的前途、周圍的世界產生消極。

(3)精神生化異常:目前基本一致的假設認為抑郁癥患兒體內單胺神經遞質系統功能低下,形成這種觀點的理由有兩個:其一是所有能導致中樞神經系統突觸間隙(神經細胞之間)單胺遞質耗竭的藥物都可以引起抑郁癥狀其二是到目前為止,有效的抗抑郁劑尤其是三環抗抑郁劑都是通過抑制突觸間隙神經遞質的再回收使該部位的神經遞質水平增加從而達到消除癥狀之目的。

實際上還可以從一些生物學標志中看到抑郁癥的精神生化異常如地塞米松抑制試驗陽性和睡眠腦電圖的異常兒童發病年齡越小生物學標志的不穩定性越大。  

4、兒童強迫癥病因

(1)基底神經節功能障礙:在精神疾病的研究中通過CT、PET、神經遞質和神經內分泌等手段得到的發現顯示強迫癥癥狀與額葉-基底神經節環路功能異常存在十分密切的關系。

在臨床實踐中,臨床醫師都會有這樣的經驗:①腦炎后帕金森病患兒的強迫性運動抽動和儀式性行為,與強迫癥患者的“不做不行”行為有很多相似之處②抽動-穢語綜合征是一種基底神經節功能異常所致的疾患而在患強迫癥的兒童和少年中伴發抽動-穢語綜合征和舞蹈樣運動障礙者明顯增加③由于風濕性舞蹈病是因為基底神經節對溶血性鏈球菌的免疫性反應,發病時表現為不可控制無目的的運動障礙。Chapman(1958)報道了8例風濕性舞蹈病患者,4例出現強迫癥狀。④很多疾病發病時可以出現強迫癥狀,這些疾病有:風濕性舞蹈病亨廷頓舞蹈病肝-豆狀核變性(Wilson病)特發性和腦炎后帕金森病抽動-穢語綜合征等它們都是基底神經節功能障礙的表現

Rapoport(1991)對10例兒童強迫癥和10名健康對照者進行頭顱CT掃描后發現強迫癥兒童基底神經節的重要組成部分尾狀核明顯小于正常兒童。

美國國立精神衛生研究所和加州大學洛杉磯分校的研究人員利用PET技術對強迫癥患者頭部局部葡萄糖代謝率的研究發現強迫癥患者額葉、扣帶回、尾狀核部位葡萄糖代謝率明顯增加,這些部位葡萄糖代謝率的增加提示額葉-基底神經節通路存在功能異常

(2)神經遞質異常:目前臨床上常用的抗強迫癥藥如氯丙嗪氟西汀都是選擇性5-HT再攝取抑制劑,它們通過有效阻斷突觸細胞對5-HT遞質的回收而達到治療目的,推測強迫癥時5-HT功能不足或水平下降

還有研究者觀察到強迫癥兒童多巴胺能神經遞質功能亢進與精神興奮劑(苯丙胺哌甲酯)過量使用時出現的“強迫觀念”和“強迫儀式動作”有非常相似之處

(3)神經內分泌異常:在對高中生強迫癥的流行病學調查中,Flament(1988)發現男性比女性發生強迫癥的人數少癥狀輕。強迫癥狀在青春前期增加婦女月經前時強迫思維和強迫儀式動作增加,產后出現強迫癥等都說明神經內分泌的改變在強迫癥的發病中起一定作用。

(4)心理因素:精神分析學派認為兒童強迫癥癥狀源于性心理發展固著在肛門期,這一時期正是兒童進行大小便訓練的時期,家長要求兒童順從,而兒童堅持不受約束的矛盾在兒童內心引起沖突導致兒童產生敵意情緒,使性心理的發展固著或部分固著在這一階段強迫癥狀就是此期內心沖突的外在表現。

(5)父母性格特征:早在1962年Kanner就認識到強迫癥兒童多數生活在“父母過分十全十美”(overdoseofparentalperfectionism)家庭中父母具有循規蹈矩、按部就班追求完美不善改變等性格特征。  

臨床表現

1、兒童離別焦慮癥從發展心理學角度來講,焦慮情緒是兒童早期社會性和情緒發展的核心。新生兒只有愉快和不愉快兩種反應而且都是與生理需要如饑餓、疼痛等密切相關。半歲前后就會出現對母體的依戀和對陌生人的怯生現象當跟所依戀的人在一起時就會出現微笑、咿咿呀呀的說話聲并且有安全感遇到陌生人或和母親分開時則會表現出明顯的苦惱反應,即焦慮也可以這樣理解依戀和焦慮是兒童早期情緒發展中的一對主要矛盾安全的依戀有利于兒童正常發展減輕焦慮反應是促使兒童心理正常發展的重要因素。所以,幼兒或學齡前期兒童與他們所依戀的對象(主要是母親或其他親近的照顧者)離別時出現某種程度的焦慮情緒都應視為正常現象。

只有當焦慮發生在兒童早期,對與依戀對象離別的恐懼,構成焦慮情緒的中心內容時才成為兒童期離別焦慮障礙在嚴重程度上、持續時間上遠遠超過正常兒童的離別情緒反應,社會功能也會受到明顯影響。

兒童焦慮癥中一種類型稱分離性焦慮障礙當父母或撫養人離開時便會產生問題,如不能獨自入寢,不能離開他們在外玩耍拒絕上學而要和父母或撫養人待在一起當硬要將他們分離時出現焦慮,此外,還可伴軀體生理反應,如頭痛胃痛睡眠障礙。這種分離焦慮的原因不僅是現存的也可能是既往發生過的,也可能是對今后父母疾病死亡意外事件發生的擔憂。年幼兒童的焦慮內容常常涉及走失怕壞人撞入室內而不讓父母離開,拒絕單獨入睡,要父母陪著或開著燈睡。

臨床表現多發生在6歲以前當與所依戀的人離別時產生過度焦慮,主要表現在:過分的憂慮主要依戀者可能會遭到傷害,或害怕他們一去不回;擔心會與主要依戀者分離;因害怕分離而不愿或拒絕上幼兒園學校(不是由于幼兒園或學校的原因);沒有主要依戀者在,患兒往往不愿或拒不就寢;持久而不恰當地害怕獨處,沒有依戀者的陪伴就害怕待在家里;反復出現與離別有關的噩夢;當預料即將與依戀者分離時馬上會出現過度的反復發作的苦惱可以為哭叫發脾氣、痛苦淡漠或社會退縮;部分患兒分離后會反復出現軀體癥狀:惡心嘔吐、頭疼胃疼、渾身不適等。

2、學校恐懼癥恐懼情緒是兒童期較常見的一種心理問題幾乎每個兒童在其心理發育的某一階段都曾出現過恐懼反應不同的年齡階段有不同的恐懼對象如害怕黑暗陌生人聲音雷鳴閃電、動物昆蟲、想象中的事物等。

當兒童對恐懼的對象表現出的情緒反應遠遠超過該恐懼對象實際帶來的危險時則稱為恐懼癥。根據恐怖內容不同Miller將恐懼癥分為3類:①對身體損傷的恐怖:死亡恐怖流血恐怖、疾病恐怖等;②對自然事件的恐怖:黑暗恐怖、幽靜恐怖洪水恐怖高空恐怖等;③社交性恐怖:害怕發言怕到人多的地方。

兒童期恐懼癥不像成人那樣常見臨床表現也不十分典型兒童期常見的恐懼癥為學校恐懼癥(schoolphobia)它是一種特殊類型的恐懼癥,雖然目前的診斷標準中沒有專門列出該診斷,但在臨床工作中非常普遍。

學校恐懼癥和社交恐懼癥是少年兒童恐懼癥的一種特殊類型。估計在兒童人群中占1%,并且其中大多數是學校恐懼癥它可發生在這一階段的任何年齡但以學齡期比較突出。發病可能較突然,也可緩慢。患兒開始表現對上學的厭倦和推諉如早晨不愿起床,或訴頭暈肚子痛,或要求休息看病父母若不同意便大吵大鬧甚至揚言要自殺;或要父母答應他們提出的條件才去上學但往往是達到了他們的要求第2天仍然不去上學。有的是在患了某些軀體病休息之后便再也不去上學。父母,老師同學來勸說或陪送上學,或同意他們的“條件”,給各種好處也無濟于事。有的父母強制將他們送去學校但還沒進教室的門或學校門便要逃跑,表現非常堅決而不得不讓其離開學校,回到家里大多患兒在家表現正常可學習,同學們放學后同他們玩耍部分患兒不愿出門,怕見到熟悉的人,生活無規律,不學習,心緒日漸不佳,甚至變得脾氣暴躁,怨天尤人蠻不講理沖動毀物,或打罵父母。臨床上可將本病分為兩種類型即神經癥型和人格型。神經癥型的患兒一般表現為膽怯害羞缺乏自信軀體主訴較多并可以此主訴反復在醫院看病,合并疾病多為胃痙攣胃十二指腸潰瘍等癥人格型則表現對父母嚴重的對抗不服從,挑剔鬧事,變得自私對親人缺乏感情輕則惡語傷人,重則動輒操戈。患學校恐懼癥的兒童大多與在校遇到學習的失敗、挫折或遭到不公平的待遇或親眼看到老師對同學的處罰為誘因,少數并無明顯誘因,而家族中很可能有情緒障礙病史者在成人神經癥的回顧性研究還發現7%學校恐懼癥的患者既往有分離性焦慮的癥狀并且20年后發展成驚恐障礙(王成典1983)。

3、強迫癥兒童強迫癥較成人強迫癥少得多,有文獻記錄顯示最小的強迫癥患兒年齡為2歲國國立精神衛生研究所(NIMH)對70例連續就診的患兒觀察后發現,強迫癥患兒平均年齡為10.1歲,其中8例患兒發病于7歲以前發病越早的患兒其癥狀越類似于抽動-穢語綜合征可能提示抽動-穢語綜合征是強迫癥的特殊形式與少年或青年發病的患兒在癥狀上明顯不一樣。

兒童在心理發展的過程中,可能會出現類似強迫癥狀或儀式樣動作,如走路數格子、反復折疊自己的手絹睡覺前一定把鞋子放在某個地方等這種帶有一定規則或者被患兒賦予特殊含義的動作往往呈階段性持續一段時間后會自然消失,不會給患兒帶來強烈的情緒反應不會影響兒童的生活兒童強迫癥主要表現為強迫觀念和強迫行為兩種類型

強迫觀念包括:①強迫懷疑:懷疑已經做過的事情沒有做好,懷疑被傳染上了某種疾病懷疑說了粗話,懷疑因為自己說壞話而被人誤會等。②強迫回憶:反復回憶經歷過的事件聽過的音樂說過的話、看過的場面等,在回憶時如果被外界因素打斷就必須從頭開始回憶,因怕人打擾自己的回憶而情緒煩躁③強迫性窮思竭慮:思維反復糾纏在一些缺乏實際意義的問題上不能擺脫,如沉溺于“為什么把人稱人而不把狗稱人”的問題中④強迫對立觀念:反復思考兩種對立的觀念如“好”與“壞”、“美”與“丑”。

強迫觀念可以分為兩類:①針對剛剛過去的事:如強迫回憶;剛剛關好的門總想著沒有關好②期待將要發生的事:如家人要外出,總是擔心在外面出事遇到意外等。

強迫行為包括:①強迫洗滌:反復洗手、洗衣服洗臉、洗襪子刷牙等。②強迫計數:反復數路邊的樹、樓房上的窗口、路過的車輛和行人。③強迫性儀式動作:做一系列的動作,這些動作往往與“好”“壞”或“某些特殊意義的事物”聯系在一起在系列動作做完之前被打斷則要重新來做,直到認為滿意了才停止④強迫檢查:反復檢查書包是否帶好要學的書、口袋中錢是否還在門窗是否上銷自行車是否鎖上等。

強迫行為也可以分為兩類:①一定要實現要表達的某種沖動:見到電器一定要摸一下,明知有危險而不能自制。②為控制某種沖動而采取的預防措施:所做動作是為了防止某種沖動。

強迫癥狀的出現往往伴有焦慮、煩躁等情緒反應嚴重時會影響到患兒睡眠、社會交往、學習效率、飲食等多個方面。

4、兒童抑郁癥對兒童抑郁癥的研究不像對成人抑郁癥那樣多,甚至在20世紀60年代以前,根本就沒有“兒童抑郁癥”這一名稱。自70年代以后隨著對兒童抑郁癥的重視和研究的增多,對兒童抑郁癥也有了明顯的認識

兒童抑郁癥是指以情緒抑郁為主要臨床特征的疾病,因為患兒在臨床表現上具有較多的隱匿(masked)癥狀恐怖和行為異常,同時由于患兒認知水平有限,不像成人抑郁癥患者那樣能體驗出諸如罪惡感自責等情感體驗嬰兒期抑郁臨床表現主要是因為嬰兒與父母分離所致先表現為不停的啼哭易激動,四處尋找父母,退縮,對環境沒有興趣,睡眠減少食欲下降體重減輕。當與母親重新團聚后這種癥狀可以消失。Spitz稱之為嬰兒依戀性抑郁癥

學齡前期兒童由于語言和認知能力尚未完全發展對情緒體驗的語言描述缺乏,往往表現為對游戲沒興趣,食欲下降睡眠減少哭泣,退縮活動減少。

學齡期可表現為注意力不能集中思維能力下降,自我評價低,記憶力減退,自責自罪,對學校和班級組織的各種活動不感興趣,易激惹,可以出現自殺念頭或自殺行為,睡眠障礙也比較突出攻擊行為和破壞行為也是抑郁癥的表現之一一部分患兒表現為頭痛腹痛、軀體不適等隱匿性抑郁癥狀。

青春前期抑郁癥狀明顯增多除表現為心情低落、思維遲滯理解和記憶力下降以外另一類較明顯的癥狀是行為異常攻擊行為、破壞行為多動逃學說謊、自傷自殺等。國際疾病分類第10版(ICD-10)將這種既有抑郁情緒又存在品行問題的類型稱為“抑郁性品行障礙”。  

診斷

1、診斷童年和少年期焦慮癥時要十分慎重一方面必須與正常人的焦慮反應相鑒別以免診斷擴大化;另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性以免誤診。CCMD-3對兒童分離焦慮癥制訂的診斷標準如下。

(1)癥狀標準:至少有下列3項:

①過分擔心依戀對象可能遇到傷害,或害怕依戀對象一去不復返。

②過分擔心自己會走失、被綁架被殺害或住院,以致與依戀對象離別。

③因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學。

④非常害怕一人獨處,或沒有依戀對象陪同絕不外出,寧愿待在家里。

⑤沒有依戀對象在身邊時,不愿意或拒絕上床就寢。

⑥反復做噩夢,內容與離別有關,以致夜間多次驚醒。

⑦與依戀對象分離前過分擔心,分離時或分離后出現過度的情緒反應如煩躁不安、哭喊發脾氣、痛苦、淡漠或社會性退縮。

⑧與依戀對象分離時反復出現頭痛惡心、嘔吐等軀體癥狀,但無相應軀體疾病。

(2)嚴重標準:日常生活和社會功能受損。

(3)病程標準:起病于6歲前,符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月。

(4)排除標準:不是由于廣泛性發育障礙精神分裂癥、兒童恐懼性焦慮障礙以及具有焦慮癥狀的其他疾病所致。

2、兒童學校恐懼癥CCMD-3未納入兒童學校恐懼癥。由于這是常見的障礙之一故試訂診斷如下供參考。兒童學校恐懼癥是指兒童對學校環境或到學校上學產生恐懼焦慮情緒和回避行為,而在與上學無關或非學校環境(如家中)言談自如。

(1)癥狀標準:

①對到學校上學存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。

②對學校環境感到痛苦不適、哭鬧不語或退出。

③患兒對其行為有自我意識,表現過分關注。

④不在學校環境或不上學并與家人或熟悉的人在一起時表現正常。

(2)嚴重標準:社會功能受損。

(3)病程標準:符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月(不包括最初入學的第1個月)。

(4)排除標準:不是由于分裂癥廣泛性發育障礙、情感性精神障礙癲癇性精神障礙廣泛性焦慮癥等所致。

2、兒童強迫癥兒童強迫癥是指以強迫癥狀為主要表現的童年和少年期神經癥亞型強迫癥狀的特點是有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在兩者的沖突導致病人緊張不安,十分痛苦。病人知道強迫癥狀是異常的,但無法擺脫強迫癥患兒智力水平正常平時較安靜,好思考,家庭要求嚴厲,管束較多。多緩慢起病,病程較長癥狀時輕時重。強迫癥狀有可能是兒童分裂癥早期階段的主要表現形式,或孤獨癥、焦慮癥、抑郁癥、Tourette綜合征的合并癥狀故應廣泛收集資料,及早確診避免延誤治療。

3、兒童社交恐懼癥是指兒童對新環境或陌生人產生恐懼焦慮情緒和回避行為。具體表現為:與陌生人(包括同齡人)交往時存在持久的焦慮,有社交回避行為;與陌生人交往時,患兒對其行為有自我意識表現出尷尬或過分關注;對新環境感到痛苦不適、哭鬧不語或退出;患兒與家人或熟悉的人在一起時,社交關系良好患兒的社交(包括與同齡人)功能明顯受到影響,導致交往受限以上表現至少已1個月。方可診斷。  

治療

多采用以心理治療為主藥物治療為輔的綜合治療原則。

1、心理治療諸如有支持性心理治療家庭治療行為治療游戲治療等。在支持性心理治療中首先耐心聽取患兒訴說自己的內心體驗對他們的痛苦適當地表示同情,指導他們去適應環境增強克服情緒障礙的信心。注意盡量消除環境中的不利因素避免太多的環境變遷。家庭治療以改變家庭成員的不良教育方式為主,盡量給予患者更多的感情上的交流和支持行為療法以巴甫洛夫經典條件反射原理及行為學習理論為指導來消除或糾正兒童異常或不良行為在認知療法的基礎上配合行為療法往往能取得較好的效果對于恐懼癥和社交恐懼癥也可選用暴露治療系統脫敏治療以及游戲治療。

2、藥物治療配合使用小劑量抗焦慮抗抑郁抗強迫藥。以抗焦慮藥較為常用,如地西泮勞拉西泮阿普唑侖等勞拉西泮1~2mg/d,分2次服用阿普唑侖0.4~0.8mg/d,分2次服用。也可選用三環類抗抑郁劑多塞平氯米帕明等,藥物劑量均為12.5~50mg/d,分~3次服用三環類抗抑郁劑的副作用鎮靜口干多汗視物模糊、震顫等使用時應從小劑量開始,緩慢增加劑量當病情緩解后逐漸減少劑量,及時停藥無需長期用藥。對于年長一些的兒童也可采用新一代抗抑郁劑如氟西汀氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(萬拉法新)采取成人半量,均有較好療效。

3、兒童離別焦慮癥治療

(1)支持性心理治療:對患離別焦慮障礙的兒童醫師、家長和幼兒園老師要認真、耐心聽他們訴說對他們在焦慮時表現出的擔心和痛苦要表示理解和同情,消除他們內心的顧慮解釋關于產生焦慮狀態的原因以他們可以理解的言語進行解釋。教會他們遇到困難時如何去解決克服它。如果存在顯而易見的導致離別焦慮的原因時,盡量與家長一起去除原因如一個小朋友在幼兒園中不喜歡午睡,而老師非要她睡覺當該兒童在教室不睡覺而走動時,受到老師的嚴厲批評后而不愿意再到幼兒園去。解決患兒不去幼兒園的關鍵問題是改變老師不當的教育方法,將兒童的興趣吸引到幼兒園去。

(2)分散患兒注意力:離別焦慮患兒往往會把注意力完全集中在要依戀的人身上,各種社會功能要受到影響如與人交往效果下降、接受新事物的能力下降。對這些患兒要用活潑、生動的戶外活動或游戲,將他們的注意力吸引過去以新的注意對象取代對依戀者的過分注意在活動安排的過程中,要考慮到兒童可能存在的適應困難問題讓他們有足夠時間去適應環境避免過快的環境或者活動內容的變化。

(3)行為強化治療:當患兒出現期望的行為時要及時加以鼓勵使已經出現的行為得以保持下來在此之前往往需要患兒減輕焦慮程度學會放松和情緒的自我調節方法。50%的離別焦慮癥患兒經陽性行為強化治療后可獲得滿意的療效。

(4)藥物治療:對有嚴重焦慮癥狀、影響飲食和睡眠軀體癥狀明顯的患兒,可考慮使用抗焦慮藥物進行治療以苯二氮卓藥物的療效好而且不良反應較輕易為患兒和家長所接受地西泮(安定)2.5mg,3次/d;硝西泮5mg,3次/d。也可以考慮使用丁螺環酮、多塞平(多慮平),最好能在醫師指導下服用,對有呼吸功能不全或者心臟疾患兒童要慎用。

在實際臨床工作中不應該孤立地采取一種辦法去解決兒童的離別焦慮障礙往往幾種干預手段綜合使用藥物治療可以解決軀體癥狀,為心理干預打下良好的基礎,而心理治療則會改變患兒的認知狀態和行為模式從根本上改善患兒的情緒狀態,達到長期治愈的目的。

4、學校恐懼癥治療學校恐懼癥如果干預及時多數患兒尤其是低年齡患兒都能獲得治愈,重返學校。

(1)支持性心理干預:往往需要醫師家長和老師的密切配合首先醫師要詳細了解患兒發病經過發病誘因、客觀存在的困難和問題有利于和不利于患兒再次返校的各種因素。第二醫師家長和老師都要表示出對患兒的關心認真傾聽患兒的訴說與患兒建立良好的相互信任的合作關系。其中老師要以積極的態度主動的方式與患兒合作;家長不可一味地同情、保護或者武斷地批評責備。第三綜合各種因素分析使患兒返回學校的可能性通過減輕學習壓力、改善教育方式和教育態度建立自信心、提高學習興趣換班、轉學等方法使患兒重新返校第四,在干預過程中,不應該使患兒脫離學校生活,要根據具體情況恰當安排患兒返校的時間和方式。可采取間斷上學方法星期一三五上學星期二、四在家;先下午去上學然后過渡到全天上學;也可以由家長陪送到學校或由同學陪同上學等經過支持性心理干預后多數患兒可順利返校。

(2)家庭治療:學校恐懼癥患兒家庭成員之間多存在“不良的相互關系”(deficientrelationship)常見的形式為親子之間界限不清情感分化不完善,一方缺乏關注,而另一方則過度關注的異常互補(abnormalcomplementarity)等。家庭治療就是在訓練有素的治療師的指導下,使已存在的家庭不良關系發生變化。有時還可以請老師加入到治療中來,這樣更多地使家長、患兒和老師之間增加理解和配合。

(3)藥物治療:對情緒癥狀嚴重的患兒可以考慮進行藥物治療,既可以消除緊張焦慮軀體不適癥狀,又可以為各種心理干預和治療提供幫助增強患兒治愈疾病的信心

常用的抗焦慮藥有:地西泮2.5mg,3次/d;阿普唑侖0.4mg,3次/d;艾司唑侖1mg,2次/d常用的抗抑郁藥有:多塞平12.5~25mg,2次/d;丙米嗪12.5~50mg,2次/d;氟西汀20~40mg,1次/d在應用抗抑郁劑治療的過程中要密切注意患兒出現各種不良反應,并及時進行處理。

5、兒童抑郁癥治療

(1)藥物治療:藥物治療是治療抑郁癥的首選方法尤其是對抑郁癥狀明顯、晨重夜輕規律突出有輕生念頭的患兒效果好。

抗抑郁劑的用藥原則是從小劑量開始,然后根據療效和出現的不良反應而逐漸加至有效劑量常用抗抑郁藥物的劑量和用法如下:丙米嗪每天25~150mg,分早中、晚3次口服有效血藥濃度為150~300μg/ml。阿米替林的用藥方法和劑量與丙米嗪相似氟西汀每天20~60mg,早晨或者早午服用。對伴有強迫癥狀的患兒使用氯米帕明(氯丙咪嗪)效果較好每天用藥劑量要控制在100mg以下。

抗抑郁劑出現療效多在應用后2周左右在出現療效前的2周內患兒多數會出現口干、思睡、嗜睡視力模糊、心跳加快等藥物不良反應,這些抗抑郁劑的不良反應一般會給患兒帶來日常生活和學習上的更大困難而使患兒產生拒藥現象。一般情況下多數患兒可以在較短時間內適應藥物不良反應,不會給患兒的智力身體發育帶來不良后果

幼兒及有心臟疾病癲癇發作青光眼尿潴留病史者要禁用或在嚴格臨床觀察和血藥濃度的監測下慎重使用大劑量應用時,家長不可擅自加大使用劑量要與醫師保持密切聯系以便能及時對所出現的各種問題進行處理。

(2)心理治療:認知心理治療是治療抑郁癥的主要和有效心理治療方法之一通過對當前存在問題的認識然后觀察認識觀點,使所表現出來的各種情緒行為問題得到解決。認知治療要通過以下幾個步驟進行:

①治療開始前首先要充分了解患兒病情及有關原因。可由患兒或者患兒父母口述年幼或者不合作的兒童可用繪畫的方式補充從病情敘述或者繪畫中了解患兒的錯誤認識,如該例抑郁癥兒童認為“自己沒有學習好,因而就不是好學生、好孩子”,“愧對于父母和老師”,以區分出現實的問題和認識上的錯誤。

②根據了解到的情況有計劃分階段、由易及難地合理安排治療進程與患兒一起分析其認知上的錯誤,共同討論合理化的思維方式每次治療結束時要布置家庭作業布置家庭作業的目的是讓患兒記錄下日常生活中造成問題的誘發因素對問題的看法和問題出現給自己造成的后果。

③針對患兒不同的病情和行為表現,可以采用放松技術陽性強化、消退法等進行行為矯正。

(3)環境治療:父母要了解兒童抑郁癥的性質給患兒以溫暖、關心和愛護給兒童創造一個良好的治療環境。對有自殺念頭或行為、沖動傷人行為、破壞行為的兒童提供密切的監護防止各種意外事件的發生。如果家庭環境不能給患兒帶來安全保護時住院治療是最好的安排它可以給患兒提供人際交往、滿意的情感接觸、學習新知識和新經驗緊急醫療保護和發展各種社會能力的機會從臨床經驗來看兒童抑郁癥的住院治療效果較好。

(4)電抽搐治療:有明顯自殺行為破壞行為經長時間藥物治療效果不明顯者、年齡較大的少年或青少年患兒可考慮進行電抽搐治療。由于該療法有一定的危險性,在臨床實施時要在專科醫院住院條件下進行。對年幼兒童不宣選用。

6、兒童強迫癥治療

(1)藥物治療:藥物治療是治療強迫癥的主要方法之一,大量對成人強迫癥治療的研究結果顯示氯米帕明和氟西汀兩藥效果最好氯米帕明是一種5-HT再攝取阻滯劑血清半減期為17~28h,口服后在肝臟內代謝為去甲氯丙咪嗪(DMI),DMI同樣具有生物活性,半減期更長。氯米帕明的臨床療效較DMI為好氯米帕明治療兒童和青少年強迫癥的平均劑量為140mg/d左右,一般情況下治療3周以后,75%的患兒會有不同程度的改善治療初期部分患兒會出現口干多汗震顫、眩暈、視力模糊、共濟失調等不良反應,使用一段時間后多能自行消退可能會有部分患兒服藥后影響聽課效率和學習成績往往在大劑量使用藥物時才出現。大劑量用藥偶可見心臟傳導阻滯心律不齊等不良反應,需要密切的臨床觀察要在醫師指導下進行。

氟西汀與氯米帕明相似也是5-HT再攝取阻滯劑開放性和多中心臨床研究顯示氟西汀對成人強迫癥患者安全有效雖然氟西汀治療兒童強迫癥的研究沒有成人多但已有的結果認為兒童強迫癥可以耐受10~40mg/d的劑量,而且不良反應較少。

也有一些研究者曾使用氯米帕明聯合左旋色氨酸和(或)碳酸鋰治療強迫癥取得了部分療效,這種經驗性治療對患兒是否有效尚有待進一步探討。

單純藥物治療雖然可取得一定的療效但停藥后多數患者的病情會復發。如果結合行為治療同時進行復發率則會大大降低。

(2)行為治療:對兒童和青少年強迫癥患兒進行系統行為治療研究的報道很少但能用于成人的行為治療方法基本上都適用于兒童和青少年。

常用的行為治療包括系統脫敏治療沖擊治療和暴露治療,實際上后兩種治療是系統脫敏治療的變型,在臨床實踐中應用較多。

在治療的過程中首先,醫師要向患兒及其家長介紹所采用的方法以取得他們的信任和合作然后,讓患兒暴露于可引起不良情緒反應的情景之中。這樣反復、長期暴露于刺激中之后,不良情緒就會逐漸消退達到治療目的

例如,在治療1例反復檢查書包的患兒時,讓其粗略看一下書包后便將放置在患兒拿不到的地方或者讓他直接背上書包上學去,這時候患兒會有明顯的情緒反應,焦慮、擔心甚至哭鬧不管患兒如何反應強烈都要堅持做下去。連續治療一段時間反復檢查書包的現象就會逐漸消失。

對年齡稍大的兒童和青少年,可利用生物反饋手段讓患兒學會自我放松技術。在患兒暴露于不良情景時以自我放松方法緩解內心的焦慮和不適,這樣經過反復緊張-放松-再緊張-再放松的訓練,不良情緒就會消失

(3)支持小組:強迫癥治療的一個進步是建立對患者及其家庭的支持性小組,在這個小組中,除了給患者以安慰鼓勵支持以外還可以推薦曾經治療好的強迫癥患者以現身說法給小組成員講自己戰勝疾病的方法,樹立患者戰勝疾病的信心。通過與家庭成員學校協調,解除患者現實生活中和學習中的壓力。培養積極有益的興趣和業余愛好將患者注意力從“癥狀”中轉移出來可以減輕患者焦慮煩惱等不良情緒。

(4)領悟治療:對年齡大的青少年患者可以采取認知領悟療法進行治療,它是通過一定的會談技巧,從患者的早年生活經歷中找出與患者癥狀有聯系的心理創傷事件,讓患者領悟到反復出現的強迫癥狀是對這些心理事件的“病態”反應患者認識到疾病的性質后就會解除心理壓力以達到消除癥狀的目的  

預防

情緒是人與生俱來的心理反應無論成人或兒童不可能總是快樂無憂但孩子在嬰兒期的情緒反應則表現突然而不穩定。隨著年齡的增長,父母們都希望能夠幫助孩子學會糾正自己的不良情緒使之向健康方向轉化這里介紹幾種方法,以供參考。

1、恐懼心理一個人若不知道害怕,就很容易遇到危險但恐懼過多,也難以過上正常的生活克服恐懼心理的關鍵在于:

(1)理解孩子的恐懼:三四歲兒童開始關注周圍的世界由此產生許多擔憂和恐懼經常無根據地對人或事產生懼怕心理。對此家長應表示理解并以輕松的語調與孩子談論他害怕的事情

(2)與孩子討論所懼怕的事情:如果孩子對現實生活的事物(如地震、洪水、戰爭等)感到恐懼家長可以針對這些事情與孩子進行討論,告訴他在這樣的事發生時有哪些措施可以保護自己和家人不受傷害

(3)如果孩子對幻想的東西產生的恐懼家長應明確告訴他這樣的東西是根本不存在的。

(4)如果孩子在一段時間里經常害怕但又說不出為什么家長應耐心地傾聽孩子的談話,從中找到困擾他的原因。

2、如何教育有的家長由于工作或生活不遂意,常遷怒于“不聽話”的孩子習慣打罵并施使早期教育蒙上“陰影”。為此美國現代心理學家指出家教是一門藝術孩子是否聽話,取決于家長是否教導有方過多采取打罵來脅迫孩子“就范”“聽話”,必將事與愿違。

(1)愛是前提:在凝聚力很強的家庭內,愛是溝通思想感情的橋梁

(2)心平氣和:大人一激動便可以講出一些隨后自己也追悔的話。如果有怒氣先壓一壓待情緒穩定后再說,我們對成年人并不輕易發火,這個態度同樣適宜對待自己的孩子。

(3)話不宜多:嘮叨不休往往導致子女充耳不聞,這種說教經常用“當我像你這么大的時候”作開場白,繼之以“將來你就會明白的”之類的詞句由于孩子生長在現實環境中家長教育最好用流行的語言因勢利導就事論事。

(4)尊重孩子:要給予子女在討論日常家務時的發言權。有事跟孩子商量商量事情總好辦些。同時也好借此讓他意識到其在家庭中的地位與身份

(5)耐心傾聽:孩子有話讓他說完,別隨意打斷話頭,等他講完后不妨把他的主要意思復述一遍,弄清究竟,然后提出建議。如果孩子丟掉了心愛之物即使那東西對大人微不足道,家長也要有足夠的耐心來滿足孩子稚樸的童

(6)掌握時機:談家常最佳時刻是就寢前。開頭可問問孩子當天諸事是否順利等你一言我一語交換看法增進了解。另一談心的黃金時間是趁小孩子隨大人干家務活之際

3、孩子憤怒時

(1)堅持要求孩子用語言而不是用動作來表達憤怒當孩子生氣時,鼓勵他大聲講出來并盡可能說出原因。

(2)幫助孩子找到憤怒的原因。孩子有時需要成人的提示來回想自己生氣的理由。如:“你是不是因為某某拿走了你的小汽車才對他發火”?

(3)對孩子的情緒表示理解。如“我知道你等得有些不耐煩了。可沒辦法誰都得這樣等”。

(4)禁止孩子在發怒時打人一旦出現這種行為,家長應立即給予懲罰。

(5)鼓勵孩子直截了當地表達自己的愿望而不是用委屈和抱怨的消極態度。如孩子告狀說:“他打我……”家長可以回答說:“大聲告訴他別再打你。”

(6)為孩子做個榜樣當你生氣時,大聲講出來以免控制不住時突然大發雷霆。家長不用在孩子面前掩飾自己憤怒的情緒。讓孩子從你身上學到如何恰當地表達自己的憤怒但切記,不要用侮辱性的話對孩子表達你的情緒只客觀地表示你的感覺和原因即可,如:“我很生氣!”“別亂動我的東西!”等。

4、近些年來現實生活中存在著令人憂慮的教育“軟化”傾向。如一些幼童的家長擔心孩子曬黑了,玩野了因此不讓他們到戶外玩水、玩泥玩沙子而把他們關在屋子里抱洋娃娃玩“過家家”,有的對兒童生活中可以自理的事情包辦代替。這些做法使得孩子膽小懦弱,依附心理強缺乏社會角色意識與獨立意識競爭能力弱如何培養孩子的勇敢精神呢?

(1)對子女的不合理要求,從小就對他們說“不”、“不行”、“不可以”比百依百順一味遷就有益得多。

(2)注意兒童年齡特點上的個性差異如幼兒喜歡模仿,可以講一些古今中外名人科學家成才的故事,培養孩子良好的意志品質。

(3)有意識地進行一些“挫折”教育,如節假日徒步郊游體驗一下勞累的滋味,設置一些高于他們心理承受能力的“難題”讓他們解答,幫助他們掌握對付挫折的正確方法激發其在逆境下克服困難的勇氣信心與毅力。

(4)與子女下棋打牌玩游戲競賽時,不要任意讓他們要通過玩有意識培養他們的競爭力,克服輸不起的心理障礙。

(5)教育子女不要輕易被別人的評語激怒要相信自己,提高心理承受能力,消除受挫折引起的負性情緒,維持內心平衡。

(6)在一個大目標下,可先確定近期能有成效的短目標,使其獲得不斷成功的喜悅驅除緊張心理當然“逆境”鍛煉須注意適度方法要正確要循序漸進。

5、孩子感情脆弱一般來說,感情敏感、脆弱只是孩子個性的一個方面它可能有助,也可能有害于孩子性格的正常發展。

(1)敏感的孩子容易與同伴發生爭吵。平時,家長同孩子談話時可提出各種問題,讓他想想遇到這樣的問題時,應采取什么不同的方法來避免感情沖動。

(2)當孩子悲傷時讓他好好地哭一場此時,成人無需過多地干預只要平靜地坐在孩子身邊,讓他(她)感到你的體諒和支持。有時孩子。會投入你的懷抱,需要你緊緊地擁抱和輕輕地撫摸。但有的時候,他只需一個人獨處,靜靜地體味自己的悲傷

(3)要幫助孩子學會做出冷靜的反應只有在他安靜下來后才能逐步幫助他深切地體察事物教他更好地處理不愉快的事。

(4)在問題棘手的情況下可暫時讓孩子回避一下換個環境休息一會兒,過會兒再幫他解決問題。

6、孩子發脾氣孩子最初發脾氣是為了發泄憤怒和不滿,當他發現這樣做可以控制成人,讓成人滿足自己的各種要求時發脾氣就成為一種向成人提要求的手段而表達憤怒和不滿倒顯得不那么重要了當孩子出現這樣的問題時,應加以控制和糾正。

(1)不在這時候答應孩子的任何要求。不讓孩子以為發脾氣就能得到他想要的東西有什么要求可以直接講不能用拉長臉的方式向大人提要求。孩子應學會直接用言語表達自己的需要。

(2)在孩子一開始發脾氣時就想辦法制止。你可以走開,不理睬他,或把他領到自己的房間里去也可以嚴厲地高聲訓斥他……不論用哪種方式目的是制止這種情況繼續下去,同時準備采取下一步措施……

(3)孩子發作之后對其加以適當的懲罰,讓他記住,下一次絕不可以再這樣做如果這次是重新犯錯誤還可以給予一些具體的處罰如不許玩玩具,不許看電視等等。總之要讓孩子感到發脾氣帶來的后果簡直糟透了,以后再也不能這樣做了。

(4)當你發現孩子要發脾氣時不妨搶先一步發火。孩子在一些地方特別容易發脾氣,如在商店里或家里來客人時,家長在這些場合往往態度過于溫和妥協使孩子有可乘之機。所以,家長越是在這樣的場合越要態度堅決語氣強硬使孩子不收再利用這些機會提要求。

(5)當你特別忙無暇顧及孩子的時候為孩子做適當的安排不要讓他卷入成人緊張枯燥的事情中去。

7、若孩子心胸狹窄應學會寬容

(1)家長應有意識地多在孩子面前夸贊別人的優點,包括與自己有矛盾的人。尤其是在孩子同別人發生糾紛后更要積極引導孩子多想別人的長處諒解別人。如果是自己孩子的錯,應督促他主動道歉,與人和好。

(2)寬容是以理解和尊重他人為基礎的,孩子在與同伴的交往中應該要求他們理解和尊重伙伴,不侵犯伙伴的權益做事要互相謙讓寬宏大量,與伙伴友好相處。

(3)父母對自己的孩子也應給予更多的理解和寬容,不要見到一點缺點錯誤就揪住不放,甚至翻老賬,揭老底兒,指責他“從小就如何如何”等刺傷孩子的自尊心。

(4)幫助孩子克服“自我中心”這種不良心態,要求孩子心中有他人。讓孩子懂得:好吃的不能自己獨吃,應大家分享;玩具不能一人獨占要同伙伴一起玩。

(5)必要時讓孩子有一些吃虧讓步的體驗以便鍛煉孩子的克制能力使其具有寬容忍讓、豁達大度的涵養。

(6)家庭成員間要友愛寬容,讓孩子從小就生活在一個溫馨、和諧友愛寬容的家庭環境中,使其在潛移默化中,逐漸形成穩定且寬容謙讓的優良品質。

8、分離焦慮癥

(1)對在家庭中單獨養育的兒童要讓他們盡量多接觸一些家庭以外的人員要培養孩子與陌生人打招呼道“再見”的習慣以防孩子膽小怕陌生、怕人多等不合群現象。

(2)要注意培養他們的生活能力讓他們學會自己吃飯洗手大小便、穿衣鞋等防止過分依賴大人,不能適應集體生活,進托兒所后過分緊張、恐懼。

(3)在送托兒所之前,應做好入托前的準備工作,父母應經常向孩子介紹托兒所的情況,使他們在入托之前就有愛托兒所不怕托兒所的思想準備。

(4)如果發現孩子有膽小,不敢去托兒所的不良現象不應生硬地把他們推進托兒所了事應該先帶他們去那兒玩玩看看,熟悉環境然后再正式進托兒所,以防發生分離性焦慮。

(5)如果發現有分離性焦慮反應,應立即暫停去托兒所,一面請醫生矯治一面補做入托前準備,千萬不可操之過急,以防加重焦慮發作。