穿透性心臟外傷

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穿透性心臟外傷是由一類強力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進入心臟所致,少數因胸骨肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起。心臟穿透傷均有心包破損,有時心臟傷口有多處,這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見。  

目錄

病因學

1.高速異物所致的損傷 高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物穿透胸壁傷及心包、心臟所致。這在戰時尤為多見,平時也常見到。這類損傷常與胸部腹部外傷同時存在,是穿透性心臟損傷最常見的原因。

2.胸骨或肋骨骨折斷端猛烈向內移位穿透心臟引起的損傷 多是由交通事故或工業事故所致。

3.其他原因所致的穿透性心臟損傷 心導管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透傷。偶見肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷

心臟穿透性傷是難以準確估計的。很多重癥病人在就診前就已死亡。只有約半數的刀傷和15%~20%的槍傷患者能抵達醫療機構。北京安貞醫院自1984~1993年共收治心臟穿透傷9例,占同期心臟手術病例的0.16%。  

臨床表現

心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約占47%),其次為左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心臟穿透性損傷的病理改變取決于損傷的部位和裂口大小,及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內出血和功能損害,顯然比右心室的嚴重。而且愈后差。根據心包傷口的大小和通暢情況,可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現:

1.心臟傷口較大,心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內出血100~200ml即可使心包腔內壓力急劇上升,而影響心臟的正常舒張,產生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房,造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高,而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮,血壓正常或略偏高。當心臟舒張嚴重受限時,每搏排血量明顯減少,動脈壓會迅速下降。心包腔內壓力升至17cmH2O時,使心搏無血排出,除非迅速補液增高靜脈壓,否則病人很快進入休克癥狀

急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少,影響冠狀動脈血液供應,導致心肌缺氧心臟功能突然失代償,發生衰竭。另一方面,心包壓塞在早期能延遲致死性大出血,或使心肌裂口出血暫停止,為搶救病人生命提供了寶貴的時間。

急性心包壓塞癥狀有周身冷汗、面唇發紺呼吸急促頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯癥:心音遙遠,收縮壓下降和靜脈壓升高存在時,對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%~40%的病人具有全部典型癥狀。實際上,靜脈壓升高最早出現,動脈壓降低出現于晚期。因為心臟穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內血液量少,仰臥位時血液聚集于心臟后部心包腔內,所以心音遙遠較少見,但奇脈較常見。

2.心包和心臟傷口均保持開放,心臟出血可暢通地外溢,從胸壁傷口流出或流入胸腔縱隔或腹腔,而心包內無大量血液聚集,臨床上出血性休克為主要表現。表現為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。

3.心臟傷口小,尤其是心肌的斜行刺傷,可自行閉合,出血停止,病情趨于穩定;但亦可在數天或數星期后,因血塊溶解或脫落而再度出血,引起延遲性心包壓塞征。傷后數天或數周突然出現心包壓塞征,心包穿刺抽出不凝血液,應疑為本病。  

輔助檢查

任何胸壁心臟危險區的穿透傷,以及頸根部、上腹部、腋部、后胸壁或縱隔的穿透傷,應高度警惕有損傷心臟的可能。致傷器的種類、受傷的部位、致傷力的大小與方向等對診斷幫助較大。同時需仔細地進行傷道檢查。已有明顯心包壓塞或有內、外出血癥狀的病人,做出臨床診斷較容易,需及時給予緊急處理。但亦有的病人初期,情況良好,尚可以自行步入急診室;但在婁分鐘或數小時內病情會突然惡化,迅速進入重度休克狀態。故對任何胸部穿透傷病人,入院后應仔細觀察,嚴密注意病情變化,及時進行急救處理。

任何胸腹部外傷病人,估計失血量與病情不符,或經足量輸血而無迅速反應者,應高度懷疑有心包壓塞征。此外,臨床上初期低血壓經血容量補充后迅速改善,但不久再度出現低血壓,甚至發生心臟停搏者,也應考慮為心臟壓塞所致,須立即手術治療。

當心臟間隔或心臟瓣膜損傷時,心前區或心臟瓣膜聽診區可聞及相應的心臟雜音,甚至捫及震顫。心臟傳導系統損傷時,可有心動過緩或傳導阻滯

靜脈壓的測定對鑒別心包壓塞和急性失血有很大幫助。中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體征之一。如果是胸內大出血,血容量未糾正前,靜脈壓上升、頸靜脈怒張和奇脈者不明顯,即使出現了完全的循環衰竭,中心靜脈壓仍可正常。迅速補充血容量后,中心靜脈壓即可見異常升高,大于15cmH2O時有診斷價值。中心靜脈壓需反復測量。同時要做到:①調整好測量零點;②測量時管內的水柱應隨呼吸而波動;③要在病人安靜狀態下測定。

超聲心動圖檢查對心包壓塞、心臟異物、血心包、心臟瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大。同時也可估計心包積血量。但當心包內積血已凝固時,誤診率較高。

心包穿刺對心包壓塞的診斷和治療都有很大價值。但當心包腔內血液凝結時,可出現假陰性,需值得注意。

X線檢查對診斷急性心臟損傷的幫助不大。但胸片可以顯示血胸氣胸、金屬異物或其他臟器的合并傷存在情況。如胸片示心包內有液平面則有診斷意義。胸透下,心包壓塞者心搏減弱。

心電圖檢查一般表現不典型,對診斷幫助不大。如有電壓降低,S-T段改變,可協助診斷。

診斷明確的胸內大出血,懷疑心臟損傷者,應緊急剖胸探查,勿需進行上述檢查,以免失去救治機會。  

診斷

本病的診斷并不困難,根據胸部外傷病歷跟心包壓塞的癥狀一般就可以診斷而無需進行鑒別。本病主要有兩種特征性表現:①以失血性休克表現為主者是由于心包傷口足夠大,心臟流出的血液流入胸腔所致;②以心包壓塞征表現為主,典型者出現Beck三聯征,即靜脈壓升高,動脈壓降低,心音遙遠。如果病情允許,可做B超及胸片檢查,也可考慮做心包穿刺。心包穿刺既可診斷又可減壓,但術前是否做心包穿刺進行診斷或減壓,文獻有不同意見,原因是有時由于血液凝固可出現假陰性,而且也可再損傷心臟,另外,心包填塞雖影響回心血量,但卻使心包腔壓力上升,可減少心臟傷口的出血,以支持病人能得到確定性搶救手術的機會。另外對于穿透性心臟外傷的病人,還需及時鑒別心包壓塞跟急性失血,這對本病的治療異常重要。因此,需么復地測定中心靜脈壓,以便做出正確的診斷與治療。  

治療措施

心臟創傷應以手術治療為主。清除心包腔內血塊和積血,修補縫合心臟裂口,才能及早解除心包壓塞征,控制出血,以及預防并發心包炎

治療原則:凡有血流動力學意義的穿透性心臟損傷均應盡快手術治療。及早解除心包壓塞,控制出血,預防并發癥

(一)搶救

1.抗休克治療 盡快放置中心靜脈測壓管,快速靜脈輸血和補液,補充血容量,支持血液循環,這是搶救成功的至關重要的步驟。同時可適當予以升壓藥物治療。

2.保持呼吸道通暢,支持呼吸功能 如呼吸道欠通暢或神志昏迷,應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者,應胸腔插管行閉式引流,促使肺膨脹改善呼吸。

3.心包穿刺 對確診心包壓塞者,應緊急行心包穿刺術,能使某些垂危病人情況立刻好轉。但如繼續出血,病情仍會惡化,如穿刺針附有塑料導管,可留置導管直至手術減壓,放出心包內積血為止。

心包穿刺時患者可采取半臥位(30~50°傾斜),穿刺點以左側肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可采用細心包穿刺針或塑料的導管引導針,應用金屬針時,可在心電圖(ECG)監測下進行,將心電圖導電極(胸導)連于穿刺針末端,當穿刺針碰到心外膜時,可見ECG的S-T段抬高,這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術。如心包穿刺未能抽到血液,但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能,宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術。于劍突下做一小正中切口,去除劍突,推開兩側胸膜,稍許切開膈肌,在心包上開一小窗,納人手指,探查心包腔后,放入減壓經引流管。

經心包穿刺急救后,應盡快準備手術。術前準備以快速大量輸血為主,其他抗體克措施為輔。如低血壓時,可適量給予升壓藥物(如多巴胺異丙腎上腺素等),以增加心肌收縮力。

(二)手術治療

1.手術適應證 心肌穿透傷,伴心包壓塞或進行性出血性休克者,或心包穿刺減壓后又迅速出現心包壓塞征者,都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差,應立即在急診室內開胸手術。其余病例經詳細檢查,如果有確鑿無疑的病變,尤其有心包填塞癥狀或出血導致血壓下降,須手術治療。

2.術前特殊處理 如果刺入心臟的刺傷物如尖刀,仍留在胸壁,手術前不宜急于拔出;手術前發生心臟驟停,須緊急開胸作心臟擠壓,解除心包填塞,并以手指暫時控制出血部位,改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效,而且有加重心包壓塞之虞。

3.麻醉 以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時,給以少量淺麻醉,并大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管,正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流,易誘發心臟停搏。因此,麻醉誘導時要準備緊急開胸,并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉

4.體位和切口 取平臥位,受傷側抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情,須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口,經第四肋間進胸,必要時可切斷第四、五肋軟骨,以增加顯露。創傷進口在右側者,則于右側采用前外切口。如一側顯露不佳,可延伸切口,至對側橫斷胸骨,并結扎胸廓血管。疑有心包內大血管損傷者,宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用于診斷和急救外,亦可在擬定手術時先實施,待發現有血心包,再延長切口,做胸骨下右劈開。

5.心臟修補術 在心包壓塞時,心包張力極高,一旦切開減壓,血液涌出,患者即可有血流動力學上的改善,應迅速補充血容量。擴大心包切口,清除血塊。顯露心臟佫口,用手指按壓暫止血,然后即可進行修補縫合。心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心臟裂口,在縫合時可能再次引起失血,應迅速補充血容量。穩定循環,以便有充裕的時間進行傷口修補。 修補方法很多,據具體情況選擇采用。

⑴手指按合訂本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌,但不穿透心內膜層,手指稍向下移,顯露裂口上端,助手立即結扎縫線,使裂口對合,恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合,按壓的手指逐漸移開,直至整個裂口關閉為止。

⑵手指按住裂口后,在裂口兩側用牽引縫線,將此牽引線交叉牽拉止血,再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結扎。

⑶心肌裂口較大時,用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指,輕輕收攏縫線結扎,關閉和縮小裂口,然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移,直至全部縫合為止。

裂口靠近冠狀動脈時,可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合,將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌,縫合裂口,避免損傷冠狀動脈。

⑷心肌裂口過大,難以直接縫合,可用心包或帶蒂肌肉填補,再做褥式縫合;或阻斷上下腔靜脈回血60~90s,在心臟充盈血量減少時,速放置縫線,于再次阻斷時結扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管,于降主動脈股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。

⑸冠狀動脈的裂傷用6-0 Prolene線直接修補。如因斷裂而結扎后,遠端血液供應受到障礙,心肌色澤變白,須采用大隱靜脈胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術

⑹心臟后壁如疑有傷口,應廣泛切開心包,以手撐輕輕翻起心臟,顯示后壁,尋找裂口,給予修補。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態下,移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏,應特別注意。心房后壁傷口,由于技術原因,不易直接縫合,可以用堵塞止血法

⑺心房的裂口,用無創傷血管鉗鉗夾后,再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合

⑻如果打開心包時,發生心臟停跳,應立即心臟按摩,心腔內注射1∶1000腎上腺素2~3ml,同時將左肺向前牽開,顯露降主動脈,并將降主動脈阻斷,以利于冠狀動脈和腦部的血液供應。盡快修補傷口,待心臟復跳有力時,逐漸將降主動脈阻斷鉗開放,注意勿損傷食管

⑼腔靜脈的損傷,多數可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補。

⑽心內結構的修復:心壁傷口修復后常規觸摸心壁,發現震顫是心內結構損傷的標志。可能為房、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內結構的破壞直接影響病人的存活,應即刻修補外,一般情況下暫不修復。待術后病人情況穩定后,經超聲心動圖,心導管或造影檢查確診后再修復。對于沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修復。無論急診修復或二次手術修復,一般都應在體外循環下進行直視手術。

⑾心臟異物的摘取:摘取心臟異物的成敗,除必須準確定位外,尚取決于手術中操作的技巧。由于心臟是運動的器官,金屬異物如子彈可存留于心肌內或心腔內,隨血流推動移位,有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置,應根據異物的種類、大小、位置,采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出;暫阻斷心肌的血運,切開心壁取出;用一手指在心腔內頂住異物,自心壁切開,鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物,總之,摘除心臟異物須警惕異物移位,切忌操作過多。亂摸亂捏,使異物移位,增加摘除困難。

修補傷口時,應仔細檢查有無遺漏傷口,探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔,心包疏松縫合,開窗引流,以防再次心包壓塞。術后常規給予破傷風抗血清抗生素以防感染,嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓,補血補液擴充容量。術后還應隨診。以防出現損傷并發癥,如創傷室壁瘤冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤,以及縮窄性心包炎等。

手術效果

自1896年Rehn首鎰成功縫合一例心臟刺傷者以來,關于心臟穿透傷治療方法,長期存在著很大爭議。Blalock等傾向于心包穿刺治療;而另外一些學者主張心包穿刺治療失敗后,行外科手術或盡快手術治療。直到近年,心臟穿透傷應以手術治療為主的觀點,才被各國學者所公認。近年各國學者所報道的心臟穿透傷的手術治療效果不一,死亡率5%~20%不等。其死亡率主要取決于受傷的類型,病人到達醫院時的循環狀況和開胸時有無心臟驟停。

大部分(60%~80%)心臟開放性損傷病人,受傷后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而,及時有效地急救措施關系著病人的生命。心包和心肌小的損傷可自行愈合。如尖刀等銳器所引起的心包和心肌小裂傷(<0.5~1cm),心包內內出血常可自行停止,或經心包穿刺減壓后治愈。相反,槍彈傷的心包或心臟大傷口,出血多而急劇,需立即手術修補縫合,但常不能等到送及醫院而死亡。

累及兩個心腔傷較單心腔傷更為嚴重。綜合手術228例中,總死亡率達79%,治愈率僅21%。在死亡病例中,以左心房和左心室同時受傷為最高(93%),右心房和左心房創傷較低(55%)。其他臟器的復合傷,更病情更加險惡,增加死亡率。在合并傷中以肺的損傷最多見,其次為肝、食管、脾、胃與下腔靜脈等。

自1984~1993年,北京安貞醫院共收治心臟穿透傷病人9例,其中僅1例因低血壓時間過長,術后腦部并發癥死亡,余8例均治愈。其中兩例典型病例簡述如下:

其中一例為胸壁尖刀刺傷,傷口4處。急診入院,行手術治療。左前外側開胸后,見右心室心尖上方傷口2.5cm,左心尖傷口3.0cm,傷口不斷涌血。手術清除心包積血,用紗布壓住左心尖出血,先用4-0 Prolene線連續縫合右室傷口后,左手輕輕托起左室,拇指壓住傷口,3-0 Prolene線穿上氈墊間斷褥式縫合3針止血。術后加速輸血,血壓平穩,病人傷愈。

另一例亦為尖刀刺傷,自胸骨左緣第三肋間刺入。入院后血壓尚平穩,胸部X線片顯示左胸積血,心包腔無血液,心臟聽診無雜音。左胸行胸穿兩次,抽出血液分別為400ml和200ml。傷后12h,出現明顯的心臟收縮期雜音,并有收縮震顫,超聲心動圖檢查,證實室間隔破裂,左向右分流。傷后14d,在全麻體外循環下行室間隔破裂修補術。術中未見心包積血,傷口位于右室流出道下部,無出血,切開右室流出道,見室間隔肌肉增厚,刺傷方向與室部隔成30°,用5×14絲線間斷褥式縫合,加用4-0 Prolene線連續縫合。病人傷愈恢復順利。

因此,凡是心臟損傷危險區內的穿透性損傷,無論是病情急驟的,還是病情平緩的,都應及時診斷、處理,并密切觀察。一旦病情變化,需手術挽救病人生命。  

并發癥

穿透性心臟外傷時,反復而不徹底的穿刺抽吸,易并發感染或遺留創傷縮窄性心包炎。多數病人在早期因沒有及時救治,往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。

1、縮窄性心包炎 縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導致心包增厚、粘連甚至鈣化,使心臟舒張、收縮受限,心功能減退,引起全身血液循環障礙的疾病。普遍增厚的心包束縛心臟,全身各臟器淤血,出現頸靜脈怒張、肝大、腹水胸水等征象。

2、失血性休克 因外傷而導致的血液迅速流失,如果未及時救治,則會導致血容量迅速降低而導致休克。

3、急性心包填塞 外傷性心臟破裂或心包內血管損傷造成心包腔內血液積存,由于心包的彈力有限,急性心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動,引起急性循環衰竭,進而導致心跳驟停。因此血心包一旦出現必須爭分奪秒地進行搶救治療。當銳器傷的胸壁傷口在心前區或胸部擠壓傷病人,有進行性血壓下降、面色蒼白、心率增快,心音遙遠、頸靜脈怒張、神志煩躁不安時,應首先考慮到血心包的存在,應緊急作心包穿刺,排血減壓、緩解填塞,暫時改善血液動力學,爭取搶救時間,并輸鹽水及血液糾正失血性休克同時準備緊急開胸手術探查,嚴格麻醉管理,嚴防心臟驟停,補充足夠的血液,術中清除心包腔積血,恢復心臟正常收縮和舒張功能,精細準確地修補心臟破損處。術后嚴密監測心功能并合理應用心血管活性藥物。