睪丸腫瘤

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睪丸腫瘤并不常見,僅占全身惡性腫瘤的1%。根據世界各地的統計資料,睪丸腫瘤的發病有地區和種族差異,歐美發病率較高,中國較低,但因為以下原因睪丸腫瘤受到特別重視。①70年代以后治療上有突破性進展,使死亡率從50%降至10%左右。②是15~35歲青年最常見癌,因為年輕人所以能承受手術、放療化療等嚴格的綜合治療。③有分化的傾向,自發的或治療后由惡性變為良性,如轉移癌經化療后轉為良性畸胎瘤。若能弄清其機制,有可能使惡性腫瘤分化為良性腫瘤。④腫瘤分泌標記物質,可以從血中查出,其他腫瘤不常見。  

目錄

疾病病因

隱睪被認為發生睪丸腫瘤的危險因素,其發生腫瘤的機會比正常睪丸高3倍~4倍。睪丸腫瘤中有7%~10%發生在隱睪。據觀察10歲以后手術者不能防止,10歲前手術可明顯減少,3歲前手術能避免發生腫瘤。

另外睪丸腫瘤與遺傳多乳癥、以及外傷睪丸萎縮激素等亦有一定關系。  

臨床表現

1.睪丸腫大

88%的患者,睪丸呈不同程度腫大,有時睪丸完全被腫瘤取代,質地堅硬,正常的彈性消失。早期表面光滑,晚期表面可呈結節狀,可與陰囊粘連,甚至破潰,陰囊皮膚可呈暗紅色,表面常有血管紆曲。做透光試驗檢查時,不透光。若為隱睪發生腫瘤多于腹部腹股溝等處捫及腫塊,而同側陰囊是空虛,部分睪丸腫瘤患者同時伴有鞘膜積液。有的尚屬正常或稍大者,故很少自己發覺,往往在體檢或治療其它疾病時被發現,部分病人因睪丸腫大引起下墜感而就診。

2.疼痛

近90%的患者睪丸感覺消失,無痛感。所以一般認為腫瘤是無痛性陰囊腫塊。值得注意的是在臨床還可以見到急劇疼痛性睪丸腫瘤,但往往被認為是炎征,發生疼痛的原因是腫瘤內出血或中心壞死,或因睪丸腫瘤侵犯睪丸外的組織而發生疼痛。

3.轉移癥狀

睪丸腫瘤以淋巴結轉移為主,常見于內、髂總、腹主動脈旁及縱隔淋巴結,轉移灶可以很大,腹部可以觸及,患者訴說腰、背痛。睪丸絨毛癌患者,可出現乳房肥大乳頭乳暈色素沉著。  

病理改變

睪丸腫瘤病理分類方法較多,至1986年Morse等將各種常用的分類法總結歸納(表25-1),根據這個分類,睪丸腫瘤可分為原發性繼發性兩大類。原發性腫瘤中,又可分為生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤,并特別將生殖細胞瘤中最常見的精原細胞瘤單獨列出,這對指導治療和闡明預后有獨到之處。

睪丸生殖細胞瘤都是同一來源,受不同致癌因素的影響,可發生精原細胞瘤或胚胎組織和胚外組織腫瘤如胚胎癌、畸胎癌以及絨癌卵黃囊腫瘤。

睪丸腫瘤組織分類

(一)原發性腫瘤

1.生殖細胞腫瘤

(1)精原細胞瘤

典型精原細胞瘤

間質型精原細胞瘤

母細胞瘤性精原細胞瘤

(2)胚胎瘤

(3)畸胎瘤(有無惡性變)

成熟型

未成熟型

(4)絨膜上皮

(5)卵黃囊腫瘤(內胚竇、胚胎性腺癌

2.非生殖細胞腫瘤

(1)性腺基質腫瘤

(2)間質(leydig)細胞瘤

支持(xertoli為)細胞瘤

(3)性腺胚細胞瘤

(4)其他類型腫瘤

睪丸腺癌

間質性腫瘤

類癌

腎上腺殘留腫瘤

(二)繼發性腫瘤

1.網狀內皮組織腫瘤

2.轉移性腫瘤

(三)睪丸旁腫瘤

1.腺瘤樣腫瘤

2.附睪囊腺瘤

3.間質性腫瘤

4.皮質

5.轉移瘤  

高危人群

1.隱睪患者

出生時睪丸未下降到陰囊內的隱睪患者,其發生睪丸腫瘤的機會比正常人大20-40倍。隱睪患者2歲前手術,睪丸一般不會發生惡變;3-10歲間手術,可明顯降低睪丸的惡變率;10歲以后即使手術,也不能降低睪丸惡變率。

2.近親中有患睪丸腫瘤的人;

3.睪丸有外傷史,或接觸過某些化學物質如鋅、鎘等;

4.長期服用雌激素的女性,其男性后代患睪丸腫瘤的機會增加;

5.患各種感染性疾病流行性腮腺炎猩紅熱等時,并發睪丸炎而導致睪丸萎縮者。

疾病診斷

(一)腫瘤標記(瘤標) 目前應用最廣的是胎甲球(AFP)和人類促性腺激素HCG)。

AFP:正常值<40ng/ml,半衰期4天~5天。睪丸腫瘤中全部卵黃囊瘤、50%~70%胚胎癌、畸胎癌時升高;純絨癌和純精原細胞瘤不升高。

HCG:正常值<1ng/ml,全部絨癌和40%~60%胚胎癌HCG陽性,“純”精原細胞瘤5%~10%陽性。

應用以上兩種瘤標檢查,非精原細胞瘤90%有其一或兩都陽性。純精原細胞瘤HCG陽性占5%~10%,即90%以上純精原細胞瘤不產生瘤標,非精原細胞瘤不產生瘤標者10%,所以一旦臨床上診斷睪丸腫瘤后應立即行睪丸切除術,不必等候瘤標結果。

瘤標可作為觀察療效的指標,手術或化療、放療后迅速下降則預后較好,下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤。所以一旦臨床上診斷皋丸腫瘤后應立即行辜九切除術,不必等候瘤標結果。

瘤標可作為觀察療效的指標,手術或化療、放療后迅速下降則預后較好,下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤。

(二)B超 可用于確定睪丸內腫瘤和腹股溝有無轉移淋巴結等病狀

(三)CTMRI可發現腹膜后淋巴結轉移灶<2cm的病變。

另外還有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

(四)X線檢查,可了解有無肺、骨轉移

(五)CT檢查:CT檢查以其檢查的全面性和清晰性,能更詳細地、準備地反應睪丸及全身各處的轉移情況,對睪丸腫瘤的臨床分期、科學的綜合治療,以及預后的指導等,都有重要價值。  

治療措施

睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質和分期,治療可分為手術、放療和化療。首先應做經腹股溝的根治性睪丸切除術。標本應作詳細檢查,最好行節段切片,了解腫瘤性質,尤其是精原細胞瘤是純的還是混合的,治療上有相當大的差別,一般統計精原細胞瘤65%~70%已有轉移。如果純精原細胞瘤無腹膜后淋巴結轉移而已有肺、肝轉移灶,應想到非精原細胞瘤成分,以下分別討論治療方案。

(一)精原細胞瘤 睪丸切除放射治療,25~35GY(2500~3500rad)3周照射主動脈旁和同側髂、腹股溝淋巴結。第l期者90%~95%可生存5年。如臨床發現腹膜后病變即第2期,則縱隔及鎖骨上區亦照射20~35GY(2000~3500rad)2~4周5年生存率亦可達80%以上。腹內大塊轉移和遠處病灶預后不良,生存率僅20%~30%,近年亦用含順鉑的化療,生存率可以明顯提高,60%~100%有效應(PVB或DDP十GY)化療方案在下段內介紹。

睪丸切除時精索有病變者,半側陰囊亦應包括在照射區內。腹部有>10cm腫瘤,肺部轉移癌均有明顯的放療效應。

(二)非精原細胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、絨癌、卵黃囊腫瘤或各種混合組成腫瘤。腹膜后淋巴結轉移極常見,由于對放射線不如精原細胞瘤敏感,因此,除睪丸切除外應同時行腹膜后淋巴結清掃術,第l期病例手術證明約10%~20%已有轉移,即病理屬2期。睪丸切除加腹膜后淋巴結清除術,病理l期者90%左右可生存5年以上,病理2期者降至50%左右。第3期遠處轉移144例中肺89%,肝73%、腦31%、骨30%、腎30%、腎上腺29%、消化道27%、脾13%、腔靜脈11%。以化療為主要治療。在非精原細胞瘤中絨癌常是先轉移至肺等遠處病灶。在治療過程中密切觀察瘤標記HCG及AFP的改變。

嬰幼兒3歲以內胚胎癌惡性程度比成年人低,對手術、化療、放療耐受性差,腹膜后淋巴結轉移亦低于成年人,僅4%左右,一般不考慮行腹膜后淋巴結清除術,小兒畸胎瘤、卵黃囊腫瘤等處理與胚胎癌相同。死亡多為血行轉移。必要時行化療。

化療:化療在非精原細胞瘤中有一定地位,主要適應證:①預后不良的I期非精原細胞瘤,已侵及精索或辜九,切除后瘤標仍持續升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原細胞瘤。③晚期難治的腫瘤復發或用藥無效,采用挽救性化療方案。

化療方案PvB為基礎應用最廣,即順鉑,長春新鹼博來霉素組成。常用方案:順鉑20mg/m2/日。第1、2、3、4、5日,長春新鹼o.2mg/kg。第2年,博來霉素30mg/周,第2、9、16日,3周為一療程,共12周。

上述三藥綜合治療,部分緩解可達100%,完全緩解70%。I期睪丸腫瘤無轉移淋巴結者可不作化療,亦有主張Ⅱ期病例在多發時再次化療,可減少對病人不必要的打擊。

腹膜后大塊腫瘤,未超過橫膈亦可化療,等腫瘤縮小再作腹膜后淋巴結清除術。Ⅲ期患者以化療為主。  

治愈標準

睪丸腫瘤自然病史短,常用2年生存判斷療效,由于生存并不一定治愈,近年用5年生存作為療效標準。  

疾病預后

(一)罕見完全自發消退。

(二)所有成人生殖細胞腫瘤應視為惡性,所謂“良性畸胎瘤”鏡下有向管侵犯最終29%單純睪丸切除者死于腫瘤。小兒畸胎瘤為良性。

(三)白膜為天然屏障,腫瘤穿破常在腫瘤縱隔,該處是血管、淋巴管神經和小管通過部位,10%~15%擴展到附睪和精索者淋巴和血行轉移危險增加。

(四)全部睪丸腫瘤好發于淋巴轉移,雖然純絨癌也有血液播散。精索4根~8根淋巴管向上扇形散開至腹膜后淋巴鏈。右側睪丸的最初到達的淋巴結是L3椎體主動脈區間的淋巴結,左側睪丸第一梯隊淋巴結主動脈旁區:左輸尿管腎靜脈腸系膜下動脈起始部與主動脈間。向上可達乳糜池胸導管鎖骨上淋巴結(左側為主),亦可向下逆行轉移至髂、腹股溝淋巴結。腹股溝病亦可由陰囊病變轉移引起。

(五)淋巴結以外轉移可直接侵入血管或瘤栓從淋巴靜脈吻合處播散,大多數血行轉移在淋巴轉移之后。如果A期非精原細胞僅做睪丸切除術則20%擴散,其中大多數即80%為腹膜后轉移淋巴結,20%轉移與之無關。純精原細胞瘤轉移常為精原細胞瘤,少于10%為其他成分轉移,而有其他成分轉移者占純精原細胞瘤死亡的30%~45%。

非精原細胞瘤發展迅速,倍增時間僅10天~30天,治療無效者85%二年內死亡,其余在三年以內。精原細胞瘤可以在有效的治療后經2年~10年復發。  

預防護理

一、預防

1.及早治療睪丸異位和隱睪,預防和治療睪丸及附睪炎癥

2.戒煙戒酒,少量或不食辛辣食物。

二、護理

1.注意觀察順鉑所引起的消化道反應、腎毒性所帶來的一系列癥狀,以便及時對癥處理。

2.應用BLM時要觀察病人呼吸的變化,以警惕BLM所致的肺纖維化。還要注意口腔炎發熱過敏處理。

3.囑病人要營養飲食,并進行靜脈高營養療法,以保證放、化療的順利完成。  

護理建議

1.積極配合醫生治療

認真聽取經治醫生的說明,不要一個人這里那里胡思亂想,過分憂慮。患者自身也好,家屬也好,要冷靜,要齊心協力盡早安排今后的治療。特別是在治療轉 移病灶長期接受有嘔吐等強烈副作用化學療法時,在必須切除轉移灶等大手術時,肉體和精神上的痛苦是很大的。全體家屬要從物質和精神方面給患者以充分的溫暖 和支持。

但是,因為可憐而嬌寵病人也是不應該的。為了不使患者灰心失望,要激勵患者鼓起勇氣,勇敢地面對痛苦的治療,有時甚至有斥責患者的必要。

2.出院后要定期復查

出院后毋需療養。只是在因化學療法的副作用有手足麻木的時候,注意在行走時不要跌倒。在有腎功能和肝功能障礙的時候,對于飲食和運動要求,可仔細聽取經治醫生的忠告。

出院后最重要的事就是聽從醫生的指示,認真定期上醫院檢查,觀察有無復發。因為即使復發也常常不出現癥狀,不要自己武斷地認為已經治好而有所忽視。不及時就診,復發了還放棄治療,就會造成不可收拾的局面。

家屬也要牢記這些忠告,如果患者拒絕診療,要盡力勸說他。經過3年以后的話雖然問題不大了,但還是要每年1次地接受醫生的檢查。

營養防治

◎營養治療

1、每天攝入量的新鮮蔬菜和水果,其中豐富的維生素葉綠素,有很強的抗癌作用。

2、金針菇,富含多種氨基酸核苷酸,有明顯的抗癌作用,應多食。

3、果膠海帶海藻中含有海藻鈉,易和致癌物質結合而排出體外,有較強的防癌作用,宜常食。

4、多食用大蒜,其富含的元素有明顯的抑制泌尿生殖系統腫瘤的作用。

5、多食用富含精氨酸的食物,如山藥、銀杏鱔魚海參、墨魚、章魚

6、多食胡蘿卜卷心菜、青瓜、豌豆銀耳、黑木耳及豆類,有利于機體抑制癌。

◎營養食譜

馬鞭草豬肝

[ 用料 ] 馬鞭草 30 克,豬肝片 60 克。

[ 制作 ] 馬鞭草洗凈切段,與豬肝片加調料共蒸熟爛食。

[ 功效 ] 清熱解毒活血散淤。

[ 備注 ] 脾胃虛寒者慎用。

薜藶果燉豬肉

[ 用料 ] 薜藶果 1~2個,豬瘦肉 100 克,冬瓜 100 克。

[ 制作 ] 先凈薜藶果對半劈開,加入豬瘦肉、冬瓜同燉湯。

[ 功效 ] 活血補血,清熱解毒。  

臨床分期

1.TNM分期方法

原發腫瘤(T)分期:

如未做睪丸切除術,則用T表示。

Tx:未能滿足確定原發腫瘤范圍的最低要求。

T0:未見原發性腫瘤。

T1:腫瘤局限于睪丸體部。

T2:腫瘤擴散超越睪丸白膜。

T3:腫瘤侵及睪丸網或附睪。

T4A:侵及精索。

T4B:侵及精囊

區域淋巴結或鄰區淋巴結(N)分期:

區域淋巴結即主動脈旁及腔靜脈旁淋巴結,在陰囊手術后同側腹股溝淋巴結也包括在內。鄰區淋巴結是指盆腔內淋巴結、縱隔和鎖骨上淋巴結。

Nx:未能滿足確定區域淋巴結范圍的最低要求。

N0:無區域淋巴結受侵的征象。

N1:同側單個淋巴結受侵,如在腹股溝應是可活動的淋巴結。

N2:對側、雙側或多個區域淋巴結受侵或腹股溝活動的淋巴結。

N3:有腹部可觸及的腫塊或腹股溝固定的淋巴結。

N4:侵犯鄰區淋巴結。

遠處轉移(M)分期:

Mx:未能滿足確定遠處轉移的最低要求。

M0:無遠處轉移的征象。

M1:有遠處轉移。

M1a:有隱匿的轉移,根據生化和(或)其他檢查確定。

M1b:某一器官的單個轉移。

M1c:某一器官的多處轉移。

M1d:多個器官的轉移。

說明:限于睪丸體,有包括附睪。必須有病理學診斷,分為不同的組織學類型,惡性淋巴瘤不包括在內。有病理檢查方為確定TNM的最低要求。否則用Tx、Nx、或MX表示。

T:須經臨床檢查、睪丸檢查(在此代表活檢)。

N:須經臨床檢查、淋巴X線造影泌尿系統X線造影。

M:須經臨床檢查、胸部X線拍片、生化檢查。

2.臨床分期

Ia期:腫瘤限于睪丸內。

IB期:局部腫瘤屬于Ia期,但腹膜后淋巴結清除中有癌浸潤

Ⅱ期:腹股溝、盆腔內、腹主動脈旁、橫膈下的淋巴結有癌轉移,但無遠位臟器的轉移。

Ⅲ期:淋巴結轉移越過橫膈以上,并有實質性臟器的癌轉移。  

檢查睪丸腫瘤是否惡變方法

1.醫生仔細檢查雙側陰囊內腫塊后,大致可區分良惡性病變。懷疑睪丸腫瘤后,不宜作睪丸腫瘤局部穿刺活檢,因較輕易引起腫瘤轉移。確診睪丸腫瘤性質需依靠手術后的病理報告。

2.B超檢查,可較準確測定睪丸的大小、形態及有無腫瘤發生。非凡是隱睪患者,可了解睪丸發育情況及是否腫大、惡變等。

3.抽血化驗腫瘤標記物人絨毛膜促性腺激素(HCG,正常值<5微克/升)和甲胎蛋白(AFP.正常值<25微克/升),檢查值超過正常值,應作進一步檢查。

4.胸部X線檢查,包括透視或拍胸片,以了解有無肺部轉移。

5.計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI),可較為精確地了解腹膜后有無轉移,對尚未行隱睪摘除、可能已惡變的患者尤為有益。

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