眩暈

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眩暈是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤,感受自身或外界物體的運動性幻覺,如旋轉、升降和傾斜等,為臨床上的常見癥狀之一,其病因復雜,除耳鼻咽喉科疾病外,還涉及到內科、神經內科及骨科的疾病。

目錄

眩暈生理基礎

在空間中的自身定向和平衡,主要是通過視覺系統、肌腱關節本體感覺系統、前庭感覺系統和小腦系統等功能上的通力合作,并在大腦皮質的統一協調下共同完成的,其大腦皮質中樞分別位于枕葉、頂葉和顳葉上回,當4者中的任一系統和(或)大腦皮質感覺中樞發生病變時,將導致4者的神經沖動不能在大腦協調一致而引發眩暈,其中以前庭系統病變所致的眩暈最常見。

眩暈病因

前庭中樞性眩暈

(1)小腦橋腦角病變:系指小腦橋腦角部位的前庭神經病變所致,以腫瘤炎癥和創傷較多見,可伴患側的耳鳴耳聾,癥狀持續時間長,伴有其他顱神經橋腦小腦實質受損的體征,嚴重者還有顱內壓增高所致的頭痛嘔吐意識障礙。橋腦小腦角腫瘤、前庭神經元炎和顱腦創傷均系損傷了前庭神經所致,前庭神經元炎除眩暈和前庭神經功能障礙外,無其他顱神經和腦實質的損害,無耳鳴、耳聾表現。

(2)腦于病變:主要是指腦干中的前庭神經核病變,一般無聽力障礙,眼球震顫持續時間長,且多呈垂直性或位置性,并常伴有其他顱神經錐體束和感覺束等腦實質受損的癥狀和體征,可見于該處的腫瘤炎癥、血管性疾及變性疾病等。本研究未發現腫瘤炎癥及變性疾病,主要為血管性病變。

(3)小腦病變:單純的小腦半球病變并不出現眩暈,但如果損傷了前庭小腦間的通路則可引起眩暈,以小腦絨球小結處病變多見,伴明顯的小腦癥狀和體征。

(4)大腦病變:以顳上回、前庭投射區損害為主,除眩暈外,尚有前庭功能試驗過敏和大腦皮質受損的其他相應的神經癥狀和體征,但無聽力障礙,多見于腦部感染、腫瘤、中毒、創傷及癲癇等疾病。

前庭周圍性眩暈

常見疾病為外耳道異物阻塞、暈動病中耳炎所致迷路炎、良性發作性位置性眩暈、梅尼埃病等。該類疾病特點是不伴其他顱神經和腦實質受損的癥狀和體征。

非前庭系統性眩暈

多見眼源性病因、本體感覺源性病因、先天性病因、全身中毒性及代謝性疾病、感染性疾病、各種原因引起的貧血心血管疾病、神經癥源性病因等。頸椎病、動脈硬化是后循環缺血的重要因素,也是導致眩暈的常見原因。其發病機制一方面是頸椎病變使椎動脈受壓或交感神經受刺激引起椎動脈收縮痙攣。

眼源性病因多見于屈光不正,由視網膜病變和各種先天性眼病所致的視力障礙眼外肌麻痹等,特點:眩暈持續時間短,閉眼后緩解或消失。

本體感覺源性病因常見于脊髓后索或周圍感覺神經病變。

先天性病因如顱底凹陷癥和Arnold—Chiari畸形等,可壓迫小腦和腦干結構,并可伴有基底動脈受壓而出現眩暈等癥狀和相應的神經系統體征。

眩暈診斷

一、病史提問

1、應著重了解頭暈的性質,真性眩暈有明顯的自身或他物旋轉感、傾倒感或視物搖晃不穩:呈陣發性,伴有眼震、平衡失調、站立不穩、指物偏斜及惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈搏血壓改變等植物神經癥狀。頭昏常為頭重腳輕、眼花等,并無外境或自身旋轉的運動幻覺,可由心血管系統疾病、全身中毒代謝性疾病、眼病、貧血等疾患引起。

2、應鑒別眩暈為中樞性或外周性,一般前庭外周性眩暈的植物神經癥狀明顯、眼震多為水平性眼震、無神經系統體征,而中樞性的植物神經癥狀輕或不明顯,多有腦干小腦或頂顳葉損害的癥狀。

3、應了解頭暈的誘因和伴發癥狀耳源性眩暈常伴有耳鳴聽力減退,常見于美尼埃病、急性迷路炎內耳損傷、鼓膜內陷或受壓及耳石和前庭終末感受器病變(如顱腦外傷、噪音性損傷、藥物中毒及椎一基底動脈缺血引起的半規管壺腹的退行性變等);小腦橋腦角病變伴有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經錐體束等癥狀;前庭神經元炎多有上呼吸道消化道感染誘因,而無聽力改變;椎一基底動脈短暫缺血發作多因頭位改變誘發,同時伴有復視視物變形、頭面和肢體麻木感、暈厥猝倒等癥狀;眩暈性癲癇發作時,可伴有意識喪失癲癇大發作或其它癲癇癥狀占位病變、炎癥、變性和脫髓鞘病變所致中樞性眩暈,常伴有腦干、小腦或頂顳葉損害體征。

二、查體發現

1、神經科方面:除一般的神經系統檢查外,特別應注意有無自發性眼震、共濟失調、聽力障礙、眼底水腫顱內壓增高征。

2、內科方面:應檢查有無高血壓低血壓心律不齊心力衰竭,有無貧血全身感染、中毒、代謝紊亂等。

3、耳科方面:應檢查外耳道 、鼓膜、中耳鼻咽部,注意有無盯聹阻塞外耳道,有無膽脂瘤中耳炎耳硬化癥

4、音叉試驗了解聽力情況、聽力障礙的性質及程度。

三、輔助檢查:頭顱X線攝片、腦電圖、腦血流圖、胸片、TCD、頭顱CT及磁共振成像檢查等,對頭暈的病因診斷具有重要價值。疑為頸椎病者需作頸椎正、側、斜位等X線攝片檢查。變溫試驗、指物偏向、直流電試驗、位置試驗及眼震電圖等前庭功能檢查有助于眩暈癥的定位定性診斷。

總之,眩暈病因多種多樣,涉及多學科多系統,尤其是神經系統疾病。對眩暈患者不僅要詳細詢問病史及伴隨癥狀,還要全面體格檢查,尤其是神經系統檢查。并結合相關的實驗室檢查綜合分析,才能做出正確的診斷,對于暫時原因未明者應追蹤觀察,避免誤診。

鑒別診斷

1.美尼爾氏病,最為常見,達70%左右。以反復發作的眩暈為特點,伴耳鳴、眼球震顫,病程長了造成聽力下降。發作時病人不敢睜眼,睜眼則周圍影物轉動,閉眼感覺自身在轉動,并出現惡心嘔吐、面色蒼白、出汗,有的病人還有頭痛、脈快、血壓低表現。眩暈可持續數小時到數日,逐漸減輕。

2.椎基底動脈供血不足,是一種腦動脈供血不足,中年以上多發。眩暈的性質為浮動性、旋轉性,或下肢發軟,站立不穩,少數病人僅有頭暈眼花感覺。當病人轉動頭部位置時易誘發眩暈,病久也可引起聽力減退,視力下降,面部和四肢麻木,記憶力下降。發作分過性腦缺血發作和間歇性腦缺血發作,有的病人反復發作后形成腦血栓。與美尼爾氏病區別需做頸椎X光片、椎動脈造影等檢查。

3.植物神經功能紊亂癥,發作性眩暈,在精神緊張疲勞后發病,經過休息1~2天內好轉,無任何后遺癥,做各項檢查均正常。

眩暈治療

1、一般治療:急性眩暈發作的病人,應靜臥,避免光刺激,解除精神緊張。

2、病因治療:導致眩暈的疾病非常多,有輕有重。眩暈只是一個癥狀,關鍵是找出背后確切的病因,再針對病因治療,就有可能徹底解決眩暈。

醫學眩暈診治專家共識

中醫眩暈

眩暈,病名。眩,視物黑暗不明、頭覺昏亂;暈,感覺自身與周圍景物旋轉。兩者并見,統稱眩暈。見《三因極一病證方論.眩暈證治》。又稱眩運頭旋眼花。《證治匯補.眩暈章》:“其狀目暗,耳鳴,如立舟車之上,起則欲倒,不省人事。蓋眩者言視物皆黑,暈者言視物皆轉,二者兼有,方曰眩暈。”《醫碥.眩暈》:“眩,惑亂也,從目從玄。玄,黑暗也,謂眼見黑暗也,虛人久蹲陡起,眼多黑暗是也;暈與運同,旋轉也,所見之物皆旋轉如飛,世謂之頭旋是也。”因外感六淫,內傷七情,或氣血衰弱,臟腑陰陽失調等所致。《東醫寶鑒.外形篇》:“眩暈,有風,有熱,有痰,有氣,有虛,有濕。”劉河間主風火,謂“風氣甚,而頭目眩運者,由風木旺,必是金衰不能制木,而木復生火。風火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉”(《素問玄機原病式.五運主病》)。朱丹溪主痰,謂“無痰則不作眩”(《丹溪心法.頭眩》)。張景岳主虛,謂“無虛不能作眩”(《景岳全書.雜證謨》)。根據病因、癥狀之不同,分為風暈濕暈痰暈中暑眩暈燥火眩暈氣郁眩暈肝火眩暈虛暈等條,辨證治療詳見各條。本證見于周圍性及中樞性眩暈耳源性眩暈、顱內血管性病變、藥物中毒暈動病等。

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參考文獻

  • 景改萍唐建良.眩暈的病因及臨床表現分析《中國全科醫學》 ISTIC PKU -2009年5期
  • 趙質彬牟忠林符征梁俊濤林杰歐陽鋒孔維佳.168例眩暈患者臨床特征分析.《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》 ISTIC PKU -2010年19期