直腸脫垂

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Rectal prolapse

中醫稱之“脫肛”  

目錄

概述

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直腸脫垂常見于兒童及老年,在兒童,直腸脫垂是一種自限性疾病,可在5歲前自愈,故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴重的,長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁潰瘍肛周感染直腸出血,脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險,應以手術治療為主。

直腸脫垂是指直腸粘膜、肛管、直腸和部份乙狀結腸向下移位,脫出于肛外的一種慢性疾病。以大便時直腸粘膜脫出,下腹墜痛,便之不凈;重者可發生直腸粘膜充血、水腫、潰瘍、出血等為主要臨床表現。其脫垂程度可分為三度。

中醫學稱此為脫肛,認為多因氣血不足氣虛下陷、溫熱下注大腸等所致。

直腸脫垂為直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。各種年齡層均可發病,但多發于幼兒、老年人、久病體弱及身高瘦弱者。而女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素,發病率高于男性。該病以直腸黏膜及直腸反復脫出肛門外并伴隨肛門松弛為主要特點。

現代醫學認為:全身功能狀態尤其是神經系統功能的減退對脫垂的發生有重大影響,但局部因素如解剖結構缺陷和功能不全、腸源性疾病、腹壓增高等,也是造成脫垂的重要條件。一般認為其發病因素常有以下幾種:小兒發育未成熟:體質虛弱;患者呼吸消化及泌尿生殖等系統的某些疾病,如前列腺肥大和泌尿系結石排尿困難等使腹壓持續升高的疾病;神經肌肉受損等。直腸脫垂起病緩慢,無明顯全身癥狀,早期便后有黏膜從肛門脫出,但能自行回納,以后漸漸不能自然回復,需受托或平臥方能復位。日久失治,致使直腸各層組織向下移位,直腸或部分乙狀結腸脫出,甚至咳嗽、蹲下或行走時也可脫出。患者常有大便不盡或大便不暢情況,或出現下腹部墜痛,腰部腹股溝及兩側下肢有酸脹或沉重感覺。因直腸黏膜反復脫出暴露在外,常發生充血、水腫、糜爛、出血,故肛門可流出黏液,刺激肛周皮膚,可引起瘙癢。  

癥狀

大便排不盡;肛門部下墜;下腹脹痛;尿頻直腸脫垂指肛管、直腸,甚至乙狀結腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂;直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內稱為脫垂或內套疊;脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見于兒童及老年,在兒童,直腸脫垂是一種自限性疾病,可在5歲前自愈,故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴重的,長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血,脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險,應以手術治療為主。手法復位;注射療法;直腸懸吊及固定術;脫垂腸管切除術;肛門圈縮小術。

直腸脫垂指肛管、直腸,甚至乙狀結腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂;直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內稱為脫垂或內套疊;脫出肛門外稱外脫垂。  

病因學

引起直腸脫垂的因素有以下幾種。

(一)解剖因素

小兒骶尾彎曲度較正常淺,直腸呈垂直狀,當腹內壓增高時直腸失去骶骨的支持,易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低,當腹內壓增高時,腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推,易導致直腸脫垂。

(二)盆底組織軟弱

老年人肌肉松弛,女性生育過多和分娩時會陰撕裂,幼兒發育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發育不全、萎縮,不能支持直腸于正常位置。

(三)長期腹內壓力增加

如長期便秘慢性腹瀉前列腺肥大引起排尿困難、慢性支氣管炎引起慢性咳嗽等因素,均可致直腸脫垂。  

發病機理

目前對直腸脫垂的發生有兩種學說。一是滑動性疝學說:認為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝,在腹腔內臟的壓迫下,盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂,將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓直腸壺腹內,最后經肛門脫出。二是腸套疊學說:正常時直腸上端固定于骶骨岬附近,由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內壓增加,使此固定點受傷,就易在乙狀結腸直腸交界處發生腸套疊,在腹內壓增加等因素的持續作用下,套入直腸內的腸管逐漸增加,由于腸套疊及套疊復位的交替進行,致直腸側韌帶、肛提肌受傷,腸套疊逐漸加重,最后經肛門脫出。也有人認為以上兩種學說是一回事,只不過是程度的不同,滑動性疝也是一種腸套疊,只是沒有影響到整圈腸壁。而后者是全層套疊。

根據脫垂程度,分部分性和完全性兩種。

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(一)部分脫垂(不完全脫垂)

脫出部僅為直腸下端粘膜,故又稱粘膜脫垂。脫出長度為2~3cm,一般不超過7cm,粘膜皺壁呈放射狀,脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙。

(二)完全脫垂

為直腸的全層脫出,嚴重者直腸、肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm,甚至20cm,呈寶塔形、粘膜皺壁呈環狀排列,脫垂部為兩層折疊的腸壁組成,觸之較厚,兩層腸壁間有腹膜間隙。

發病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊自肛門脫出,便后可自行縮回。隨著病情的發展,因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力,則需用手幫助回復。嚴重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出,且不易回復。如未能及時復位,脫垂腸段可發生水腫、絞窄,甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜、酸脹感,有的可出現下腹脹痛,尿頻等現象。嵌頓時疼痛劇烈。  

治療

直腸外脫垂診斷不難,病人蹲下做排糞動作,腹肌用力,脫垂即可出現。部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物,粘膜呈“放射狀”皺襞、質軟,排糞后自行縮回。若為完全性,則脫出較長,脫出物呈寶塔樣或球形,表面可見環狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診感到括約肌松弛無力。如脫垂內有小腸,有時可聽到腸鳴音

直腸粘膜脫垂需與環狀內痔相鑒別。除病史不同外,環狀內痔脫垂時,可見到充血肥大的痔塊,呈梅花狀,易出血,且在痔塊之間出現凹陷的正常粘膜。直腸指診,括約肌收縮有力,而直腸粘膜脫垂則松弛,這是一個重要的鑒別點。

直腸內脫垂診斷較困難,需行排糞造影協助診斷,但當病人訴述直腸壺腹部有阻塞及排糞不全感時應疑本病。  

(一)非手術治療

幼兒直腸脫垂多可自愈,故以非手術治療為主。即隨著小兒的生長發育,骶骨彎曲度的形成,直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘,養成良好的排便習慣。排便時間應縮短,便后立即復位。如脫出時間長,脫垂充血、水腫,應取俯臥位或側臥位,立即手法復位,將脫垂推入肛門,回復后應做直腸指診,將脫垂腸管推到括約肌上方。手法復位后,用紗布卷堵住肛門部,再將兩臀部用膠布固定,暫時封閉肛門,可防止因啼哭或因腹壓增高而于短期內再發。若患病時間較長,使用上述方法仍不見效,可用注射療法。方法:將5%石炭酸植物油注射于直腸粘膜下或直腸周圍一圈,分~5處注射,每處注射2ml,總量10ml。注射途徑可經肛門鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層,使粘膜與肌層粘連;或經肛周皮膚,在直腸指診下做直腸周圍注射,使直腸與周圍粘連固定。  

(二)手術治療

成人不完全脫垂或輕度完全脫垂,若括約肌張力正常或稍弱,可行類似三個母痔切除術或膠圈套扎治療,也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松弛,可考慮做肛門環縮小術或括約肌成形術

成人完全型直腸脫垂的治療以手術為主,手術途徑有經腹部、經會陰、經腹會陰及骶部4種。手術方法較我,但各有其優缺點及復發率,沒有哪一種手術方法可用于所有的患者,有時對同一患者需要用幾種手術方法。過去手術只注意修補盆底缺損,復發率較高,近年來對直腸脫垂的腸套疊學說進行研究,手術注意治療直腸本身,現多使用下列手術。

 1.直腸懸吊及固定術

⑴Ripstein手術:經腹切開直腸兩側腹膜,將直腸后壁游離到尾骨尖,提高直腸。用寬5cm Teflon網懸帶圍繞上部直腸,并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜,將懸帶邊緣縫于直腸前壁及其側壁,不修補盆底。最后縫合直腸兩側腹膜切口及腹壁各層。該手術要點是提高盆腔陷凹,手術簡單,不需切除腸管,復發率及死亡率均較低,目前美、澳等國多使用此手術。但仍有一定的并發癥,如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻感染和懸帶滑脫等并發癥。Gorden綜合文獻1111例直腸脫垂用Ripstein手術結果,復發率為2.3%,并發癥為16.6%。Tjandra(1993)在27年內治療169例直腸脫垂,共行手術185例次,其中Ripstein式術142例次,術后發生便秘42例,其中27例術前已有便秘,15例為術后所致,7例術后發生糞便梗阻。35%的病人行Ripstein術后療效不滿意,因腸功能不良的癥狀(便秘、腹瀉或便秘、腹瀉交替)仍持續存在。因此他指出,對有便秘的直腸脫垂病人,腸切除加或不加固定術優于Ripstein術式。

⑵Ivalon海綿植入術:此術由Well首創,故又稱Well手術,也稱直腸后方懸吊固定術。目前英國多采用此法治療成人性完全直腸脫垂。方法:經腹游離直腸至肛門直腸環的后壁,有時切斷直腸側韌帶上半,用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內,將直腸向上拉,并放于Ivalon薄片前面,或僅與游離的直腸縫合包繞,不與骶骨縫合,避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側壁縫合,直腸前壁保持開放約2~3cm寬間隙,避免腸腔狹窄。最后以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優點在于直腸與骶骨的固定,直腸變硬,防止腸套疊形成,死亡率及復發率均較低。若有感染,海綿片成為異物,將形成瘺管。本術式最主要的并發癥是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。預防要求:①術前要作充分的結腸準備;②植入薄片時,其內放置抗生素粉劑;③術中用大劑量廣譜抗生素;④止血徹底;⑤術中如不慎將結膜弄破,則不宜植入。倘若發生盆腔感染,需取出懸吊薄片。有報告取出后并無直腸脫垂的復發。Marti(1990)收集文獻報告688例Well手術,感染率2.3%,手術死亡率1.2%,復發率3.3%。

 ⑶將直腸懸吊在骶骨上:早期Orr用大腿闊筋膜兩條將直腸固定在骶骨般為脫垂兩倍(一般折疊以不超過5層為宜)。腸壁折疊的凹陷必須是向下,縫針不得上,每條寬約2cm,長約10cm。直腸適當游離后,將闊筋膜帶的一端縫于抬高后的直腸前外側壁,另一端縫合固定骶骨岬上,達到懸吊目的。近年來主張用尼龍或絲綢帶或由腹直肌前鞘取下兩條筋膜代替闊筋膜,效果良好。國內曾有兩篇Orr手術報告,共31例,復發率為19.3%。上海長海醫院曾用紡綢懸吊固定直腸治療20余例成年人完全直腸脫垂,脫垂長度為8~26cm,其方法是將兩條紡綢帶(1cm×12cm),一端縫于直腸前壁兩側,另一端縫于骶骨隆凸下脊膜及筋膜,直腸后壁不分離,第1例腸管脫垂有26cm作懸吊固定后加作暫時性乙狀結腸造口,腸管不切開,1周后放回腹腔,術后效果良好。20余例均經10年以上隨訪,都無復發。

直腸前壁折疊術1953年沈克非根據成人完全性直腸脫垂的發病機理,提出直腸前壁折疊術。方法:經腹游離提高直腸。將乙狀結腸下段向上提起,在直腸上端和乙狀結腸下端前壁自上而下或自下而上做數層橫形折疊縫合,每層用絲線間斷縫合5~6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2~3cm,每兩層折疊相隔2cm,腸壁折疊長度一透過腸腔,只能穿過漿肌層。由于折疊直腸前壁,使直腸縮短、變硬,并與骶部固定(有時將直腸側壁縫合固定于骶前筋膜),既解決了直腸本身病變,也加固了乙、直腸交界處的固定點,符合治療腸套疊的觀點。上海長海醫院曾報告41例,僅4例復發(9.8%),出現并發癥12例,計排尿時下腹痛7例,殘余尿2例,腹腔膿腫傷口感染和腹內側神經炎各1例。

⑸Nigro手術:Nigro認為,由于恥骨直腸肌失去收縮作用,不能將直腸拉向前方,則盆底缺損處加大,“肛直角”消失,直腸呈垂直位,以致直腸脫出,因此他主張重建直腸吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之后方及側位固定,并將直腸拉向前方,最后將Teflon帶縫合于恥骨上,建立“肛直角”。手術后直腸指診可觸及此吊帶,但此吊帶無收縮作用。此手術勝于骶骨固定之優點是:盆腔固定較好,由于間接支持了膀胱,尚可改善膀胱功能。Nigro報道了60多例,經10年以上隨訪,無1例復發。此手術難度較大,主要并發癥為出血及感染,需較有經驗的醫生進行。

 2.脫垂腸管切除術

⑴Altemeir手術:經會陰部切除直腸乙狀結腸。Altemeir主張經會陰部一期切除脫垂腸管。此手術特別適用于老年人不宜經腹手術者,脫垂時間長,不能復位或腸管發生壞死者。

優點是:①從會陰部進入,可看清解剖變異,便于修補。②麻醉不需過深,老年人易忍受深入。③同時修補滑動性疝,并切除冗長的腸管。④不需移植人造織品,減少感染機會。⑤死亡率及復發率低。但本法仍有一定的并發癥,如會陰部及盆腔膿腫直腸狹窄等。Altemeir(1977)曾報告159例,有8例復發(5.03%)。死亡1例。早期并發癥47例,如會陰部膿腫(6例),膀胱炎(14例),腎盂腎炎(7例),肺不張(7例),心臟代償不全(6例),肝炎(4例),腹水(3例)。晚期并發癥6例:盆腔膿腫(4例),直腸狹窄(2例)。

⑵Goldberg 手術,經腹切除乙狀結腸+固定術:由于經會陰部將脫垂腸管切除有一定的并發癥,Goldberg 主張經腹部游離直腸后,提高直腸,將直腸側壁與骶骨骨膜固定,同時切除冗長的乙狀結腸,效果良好。1980年他總結20年(1952~1977)來103例,僅1例死亡。隨訪中9例有粘膜脫垂,復發病例用石炭酸植物油注射治療或膠圈套扎治療,效果佳。并發癥12例(12%):計結腸梗阻及小腸梗阻各3例,吻合口瘺、傷口裂開、嚴重骶前出血、糞瘺急性胰腺炎食管裂孔疝急性箝閉各1例。

 3. 肛門圈縮小術:將寬1.5cm筋膜式尼龍網帶或硅橡膠網帶置于肛管周圍,使肛門縮小制止直腸脫垂。僅適用于老年和身體衰弱者。方法:在肛門前后各切一小口,用彎血管鉗在皮下緣經肛門潛行分離,使二切口相通。由切口將尼龍網帶繞肛管上部周圍,結成環狀使肛門容一食指通過。術后易發生感染和糞便嵌塞,復發率較高。

 4. PPH術:該手術是用一種“PPH吻合”的特殊手術器械,通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環形切除,有效治療直腸脫垂。與傳統手術相比,PPH手術具有:手術時間短(整個手術過程約需20~30min)、術后疼痛少、恢復時間快、住院時間短(術后只需要住院2~3天)、術后并發癥少(如肛門狹窄大便失禁等)及復發率低等優點。

無痛直腸脫垂手術,PPH術的技術優勢:

1、無痛:將組織切合和吻合瞬間完成,不觸及神經細胞聚集區域。

2、安全:無需切除肛墊,最大程度保留肛門正常功能,避免肛門狹窄、肛門失禁等并發癥。

3、無需住院:傳統手術方法都要住院7-10天,而PPH微創術則無需住院。

4、創傷小、恢復快:吻合器環形切除粘膜為非開放性傷口,出血少,免除術后換藥煩惱,可很快恢復正常生活。

5、復發率極低:只要患者在術后注意飲食,且不飲酒,回訪中均無復發。

6、適合對象:因損傷少,特別適合中老年人、注重效率的白領人群及傳統治療復發者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內脫的患者。  

(三)治療選擇

直腸脫垂有很多治療方法,應按年齡、脫垂種類和全身情況選擇不同治療。每一種手術均有其優缺點及復發率,沒有任何一種手術方法可用于所有需手術的病人,有時對同一患者需用幾種手術方法。如Goligher對152例完全性直腸脫垂使用了10種(153次)手術方法;上海長海醫院78例直腸脫垂在1981年以前也用了11種治療方法。不論采用何種手術,術后都應盡可能去除引起直腸脫垂的各種因素,使手術固定的直腸及乙狀結腸與周圍組織產生牢固的粘連。

兒童和老年不完全和完全肛管直腸脫垂都應先用非手術療法,如不見效,可采用直腸內粘膜下注射療法,很少需要腹內手術。成人不完全脫垂可用注射療法、粘膜縱切橫縫術。成年人完全脫垂以腹內直腸固定或懸吊術安全,并發癥、發病率及死亡率都較低,效果良好。乙狀結腸和直腸部分切除術效果也較好,但術后并發癥較多。不能復回的脫垂或有腸壞死的可經會陰行直腸乙狀結腸部分切除術。  

直腸脫垂的分類治療

直腸脫垂的治療方法多種多樣,應根據導致該病的原因、脫垂的程度及其類型來進行治療。

①兒童直腸脫垂:該類人群的直腸脫垂,由于其生理的特點,有自愈傾向,因而以保守療法為主,并積極治療其伴發的全身疾病,如百日咳、腹瀉、便秘等。同時也可采用針灸按摩等療法,或者局部用藥,均可有較好的療效,對于經年不愈的年長患兒,也可采取手術或注射療法。

②成人直腸粘膜脫垂:應以注射硬化劑的注射療法為主,或者采用針灸等強刺激療法,對肛門括約肌松弛的,可采用直腸緊縮術或括約肌折迭術。

③成人完全性直腸脫垂:注射療法與手術療法均可采用,但應根據脫垂的嚴重程度及類型,選擇適當的方法進行治療。  

直腸脫垂術后保健

直腸脫垂術后給予口服抗生素預防和治療感染并發癥約7~10天,同時給予多種維生素類制劑。術后每日口服液體石蠟10ml,避免長時間蹲踞及用力,如果腹壓增加對愈合不利。

直腸脫垂病人術后給予低纖維飲食,攝入過量粗纖維食物容易損傷腸壁。術后尤應避免食用辣椒、酒等強刺激性食物。以避免充血水腫影響愈合。

術后恢復的1~2周內,直腸脫垂病人應減少活動,靜躺休息,對術后徹底康復極為有利。如果術后患者活動加強或做其它運動可使腹壓增加,使治療面分離,可并發出血等。尤其是激光術后,病人疼痛輕微,有的甚至無疼痛感覺及不適等癥,更應避免。

病人術后給予低纖維飲食,攝入過量粗纖維食物容易損傷腸壁。術后尤應避免食用辣椒、酒等強刺激性食物。以避免充血水腫影響愈合。

●術后給予口服抗生素預防和治療感染并發癥約7~10天,同時給予多種維生素類制劑。

●術后每日口服液體石蠟10mL,避免長時間蹲踞及用力,如果腹壓增加對愈合不利。

●術后恢復的1~2周內,病人應減少活動,靜躺休息,對術后徹底康復極為有利。

●如果術后患者活動加強或做其它運動可使腹壓增加,使治療面分離,可并發出血等。尤其是激光術后,病人疼痛輕微,有的甚至無疼痛感覺及不適等癥,更應避免。  

直腸脫垂的預防

直腸脫垂患者要堅持作體育鍛煉和強壯腹部肌肉鍛煉,以改善人體氣血虧虛及中氣不足的狀況,這對于鞏固療效和預防直腸脫垂具有很重要的現實意義。具體預防措施有:

(1) 積極除去各種誘發因素,如咳嗽、久坐久站,腹瀉、長期咳嗽、腸炎等疾病,嬰幼兒尤要注意。

(2) 平時要注意增加營養,生活規律化,切勿長時間地蹲坐便盆,養成定時排便的習慣,防止大便干燥,便后和睡前可以用熱水坐浴,刺激肛門括約肌的收縮,對預防直腸脫垂有積極作用。

(3) 有習慣性便秘或排便困難的患者,除了要多食含纖維素的食物外,排便時不要用力過猛。

(4) 婦女分娩和產后要充分休息,以保護肛門括約肌的正常功能。如有子宮下垂和內臟下垂者應及時治療。

(5) 經常做肛門體操,促進提肛肌群運動,有增強肛門括約肌功能的效果,對預防本病有一定作用。  

預防直腸脫垂-肛門功能鍛煉

肛門功能鍛煉是肛門自我保健的重要內容之一,它不僅能有效地防治各種常見的肛腸疾病,如痔瘡、直腸脫垂、肛裂、肛門狹窄、肛門失禁等,而且對于肛門手術后病人的功能恢復有極其重要的作用。下面介紹四種簡單易行的方法:

1、指擴運動:右手食指涂適量潤滑劑,先在肛門口按揉1分鐘,然后緩緩伸入肛門達2個指節,向前后左右四個向擴肛3分鐘,要均勻用力,切忌使用不適當的暴力,可在便后及睡前各進行一次。特別適用于肛門術后病人以及有肛管環形狹窄和晚期肛裂病人。

2、仰臥屈膝運動:仰臥屈膝,抬頭,右手伸到左膝,然后松弛復原;再屈膝抬頭,左手伸到右膝,松弛復原。每次運動30次。

3、快速收縮運動:可快速收縮肛門,每分鐘進行30次,一日可作2-3次。

4、提肛門運動:靜坐,放松,將臀部及大腿用力夾緊,合上雙眼,配合吸氣時,向上收提肛門,提肛門后稍閉一下氣,然后配合呼氣時,全身放松。每次練90下。一日三次,放在便后和睡前進行一次。  

針灸治療本病

在唐《千金翼方》、宋《針灸資生經》乃至明《類經圖翼》、《醫學綱目》等均有記載,且以灸治為主。現代報道,始見于1957年[1]。至六十年代,出現多病例的臨床資料,并應用電針治療。七十年代,有關文獻不多,有以穴位敷貼加針刺取效的。近十年余年來,治療直腸脫垂的文章有所增加,內容則以治小兒脫肛為主,這也較符合臨床實際。

針灸

(一)取穴

主穴:分組。1、長強、承山大腸俞氣海俞。2、百會、次髎。

(二)治法

第一組穴用于針刺,第二組穴用于艾灸。每次取2~3穴,穴位可輪用。針刺得氣后,留針20~30分鐘,艾條回旋灸,每穴20分鐘,每日1次,7次為一療程,療程間隔3~5天。

(三)療效評價

以上法共治62例,結果痊愈27例,顯效30例,有效5例,其總有效率為100%[1]。

體針

(一)取穴

主穴:長強、會陽

配穴:承山、百會。

(二)治法

主穴均取,配穴每次加1個。長強穴,從尾骨尖凹陷處進針,針尖向上與骶骨平行刺入1.5寸,會陽穴針尖向內刺1.5寸,快速進針后,緊按慢提9次;配穴用弱刺激,緩慢捻轉4~5次。留針20分鐘。每日1次,6次為一療程。

(三)療效評價

以上法共治88例,均為小兒患者,結果治愈81例,顯效2例,有效1例,無效4例,其總有效率為95.5%[2,3]。

艾灸

(一)取穴

主穴:百會、長強。

配穴:大腸俞、上巨虛脾俞腎俞氣海關元

(二)治法

分法。一為艾條灸,一為隔姜灸。如為艾條灸,主穴每次必取,配穴2~3個,輪流取用。將艾卷點燃后,對準穴位,距離約3~5厘米,以患者感溫熱而不灼燙為度。百會穴施灸時,可用左手分開頭發,以暴露穴位,食、中指置于施灸穴位兩側。一般每穴灸5~7分鐘,以局部出現紅暈為度。百會穴,宜在溫和灸之后,再行雀啄灸5~10分鐘。小兒施灸時,應注意隨時調節時間和溫度,以防止燙傷。上法每日1次,7天為一療程,療程間歇3天。

隔姜灸主要用于小兒脫肛,僅取百會一穴。令家長抱患兒正坐,醫者站在后面,先以拇指揉按穴區,至有熱感后,以2.5厘米厚之鮮老姜一片,貼于該穴之上。以純艾制成綠豆大之艾炷,作隔姜施灸,如患兒覺燙,可將姜片略略提離穴位。每次灸2~4壯,每日1次,連灸3~5天。

(三)療效評價

艾條灸治18例,結果治愈16例,有效2例,總有效率達100%[4,5];隔姜灸治療小兒脫肛45例,亦皆收到滿意效果[6,7]。

艾灸加穴位埋植

(一)取穴

主穴:百會、長強、承山。

(二)治法

患者端坐,充分暴露百會穴,以艾灸盒施灸15~20分鐘,至患者自覺局部發熱向下感傳為度;然后令患者取俯臥位,以艾卷行雀啄條長強穴,15分鐘,至肛門有向上收縮感為度。每日1次,7日為一療程。承山雙側局部消毒、局麻,以三棱彎針將30號羊腸線植入,消毒紗布覆蓋,膠布固定,20日1次。

(三)療效評價

共治150例,結果痊愈105例,顯效30例,有效9例,無效6例,總有效率為96%[8]。

艾灸加耳針

(一)取穴

主穴:百會、足三里

配穴:取耳穴,分組:1、心、肝;2、脾、腎(均為雙側)。

(二)治法

百會配用第一組配穴,足三里配用第二組配穴,每次取一組,兩組穴位交替使用。百會、足三里用艾灸,醫者手持已點燃的艾條,用雀啄法施灸,以患者自覺溫熱為度,每次灸20分鐘。耳穴用針刺法,用0.5寸不銹鋼毫針,針尖達皮下至耳軟骨之間為宜,每5分鐘以捻轉法行針1次,留針20分鐘。艾灸與針刺均為每天治療1次,12次為一療程,間隔5天再進行第二療 程。

(三)療效評價

共治療42例,痊愈32例,占76.2%;好轉9例,占21.4%;無效1例,占2.4%。總有效率為97.6%[9]。

【主要參考文獻】

[1]高琪瑜,針灸治療脫肛62例觀察。中國針灸 1986;6(6):6。

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[4]石建民。艾灸百會、長強穴治療小兒脫肛。黑龍江中醫藥 1988;(4):25。

[5]楊 森。艾條溫和灸治療脫肛。中國針灸 1989;9(5):51。

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[7]周洵清,等。艾灸百會穴治療小兒脫肛。四川中醫 1987;5(1):24。

[8]夏信箴,等。艾灸配合穴位埋線治療脫肛150例。中國針灸 1991;11(6):20。

[9]肖俊芳。艾灸加耳針治療脫肛。針灸臨床雜志 1997;13(8):33。  

患者飲食

得了直腸脫垂以后,飲食方面要特別的注意,避免加重直腸脫垂的癥狀。得了直腸脫垂怎么吃?

(1) 直腸脫垂患者飲食宜清淡,容易消化,少渣滓,以免排糞次數增多。

(2) 有習慣性便秘或排糞不暢的病人,平時要多食含纖維素多的蔬菜、水果,保持糞便柔軟,排便時不要太用力或蹲廁過久。成人大便時,姿勢宜斜臥 ,不宜直立 ,注意調理飲食,避免便秘或腹瀉,預防直腸脫垂。

(3) 另外,直腸脫垂患者還要注意不要過多的食用辣油、芥末、辣椒等刺激性食物。還要注意不要吃太過油膩的東西,帶魚螃蟹等也要注意少吃。  

小兒直腸脫垂

 小兒直腸脫垂如何護理

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脫肛的早期表現僅在排便時有一團紅色的又濕、又軟的腫塊在肛站口,便后腫塊很快架縮到肛門內。反復發作后,腫塊不能立即回縮,必須用手幫助把腫塊回復。由于經常脫重,粘膜受到磨擦刺激,粘液分泌增多,粘膜出現充血、水腫、出血、潰瘍,甚至壞死。 肛管、直腸向外翻而脫出肛門外,稱為肛管直腸脫重,簡稱脫肛。多發生在4歲以內的小兒,但1歲以內的嬰兒很少見到患此病,這個疾病隨著年齡的增長大多可自行痊愈。

 小兒脫肛的原因有兩大類

1、先天因素:與上兒直腸的解剖特點有關,即小兒的先天性因素是盆腔組織結構發育未完善,支持直腸的周圍組織相通薄弱、固定不牢。

2、后天因素:為腹腔內的壓力長期處于增高狀態,如用力排便、劇烈咳嗽、嘔吐、頻繁腹瀉;排便習慣不良,坐便盆時間過長等,都可以促使直腸脫重。這種情況不妨打個比喻,袖口看作肛門,如果夾里與里子連接不牢,夾里就容易從袖口脫出,脫肛的發生就是這個道理。

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脫肛的早期表現僅在排便時有一團紅色的又濕、又軟的腫塊在肛站口,便后腫塊很快架縮到肛門內。反復發作后,腫塊不能立即回縮,必須用手幫助把腫塊回復。由于經常脫重,粘膜受到磨擦刺激,粘液分泌增多,粘膜出現充血、水腫、出血、潰瘍,甚至壞死。

 那么如何避免小兒脫肛的發生呢

1、要使小兒養成每日定時排便的好習慣,切忌坐便盆時間過長。

2、有便秘小兒,平時應多喝水、多吃富含纖維素的食物。

3、有咳嗽及反復腹瀉的病兒,積極治療原發病為主,以預防脫肛的發生。對經常脫肛不能自行回復的,必須去醫院進行治療。如果一般的保守治療仍然沒有效果,那就必須進行手術。

 小兒患直腸脫垂的原因

中國醫學認為:小兒氣血未旺、皆易脫肛。5歲以下兒童發生直腸脫垂非常多見,由于小兒體質嬌嫩,發育不完全成熟,元氣不實,骶骨彎曲未長成,直腸粘膜下組織也較為疏松,直腸缺乏骶骨的支持,而且直腸與骨盆幾乎筆直,即垂直的狀態,比較活動,不利于固定,而且增加了肛門括約肌的負荷量,兒童時期又易患營養不良、百日咳、腸炎、腹瀉等疾患。

長期腹內壓增大,失去對直腸的牽拉固定作用,就易發生直腸脫垂,這就是小兒易患直腸脫垂的主要原因。

臨床上還常見到小兒排便、排尿坐盆時間過久而誘發本病。小兒隨著骨盆的發育、骶骨彎曲形成,多數直腸脫垂患者常可自愈,故一般應用非手術治療。  

危害

直腸脫垂作為一種肛腸疾病,對人的身體和生活有諸多的危害,主要有以下四種:

一、直腸脫垂初期有便秘、排便無規律,總感覺直腸滿脹和排便不凈。在排便的時候有腫物脫出,但可自行縮回。

二、直腸脫垂逐漸加重后,除排便用力時引起脫肛外,在咳嗽、走路等稍用腹壓的情況下,都可引起脫肛,往往不能自行縮回,必需用手將脫出的腫物托入肛門。由于經常脫出而排出粘液會經常污染內褲。

三、直腸脫垂導致腸粘膜受損傷發生潰瘍時,還可引起出血和腹瀉。如脫出的腫物不能縮回,容易發生炎癥腫脹,則出現疼痛,進一步又加重便秘。

四、脫垂在直腸內反復下降和回縮,引起粘膜充血水腫,常由肛門流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部墜脹、拖拽,會陰部及股后部鈍痛等。

另外,直腸脫垂較嚴重的,長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血,脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險。  

直腸脫垂分度

過去臨床上將直腸脫垂分為完全性直腸脫垂和不完全性直腸脫垂兩種。為了更好地指導臨床,1975年全國肛腸會議統一標準,將直腸脫垂分為三度。具體如下。

Ⅰ度脫垂:排大便或增加腹壓時,直腸黏膜脫出肛門外,長度在3厘米以內,便后脫出部分可自行回納,一般無明顯自覺癥狀。

Ⅱ度脫垂:排大便或增加腹壓時直腸全層脫出,長度在4~8厘米,不能自行還納,需用手助其還納,多伴有肛門括約肌松弛。

Ⅲ度脫垂:排大便或增加腹壓時肛管、直腸、部分乙狀結腸脫出肛門外,長度在8厘米以上,用手復位都比較困難。可伴有肛門括約肌松弛,直腸黏膜糜爛、肥厚,便血,大便失禁等癥狀。  

直腸脫垂診斷和鑒別

早期便后有黏膜自肛門脫出,并可自行縮回;以后漸漸不能自行回復,需用手上托能復位,常有少許黏液自肛門流出,排便后有下墜感和排便不盡感,排便次數增多;再后在咳嗽、噴嚏、走路、久站或稍一用力即可脫出,脫出后局部有發脹感,也可感到腰骶部脹痛,脫出的黏膜有黏液分泌,黏膜常受刺激可發生充血、水腫、糜爛和潰瘍,分泌可夾雜血性黏液,刺激肛周皮膚,可引起瘙癢。由于肛括約肌松弛,很少發生嵌頓,一但嵌頓發生,病人即感到局部劇痛,腫物不能用手托復位,脫出肛管很快出現腫脹、充血和紫紺、黏膜皺襞消失,如不及時治療,可發生絞窄和壞死。未脫出時,體檢可見肛口呈散開狀,指檢往往發現肛括約肌松弛,收縮力減弱。檢查時應排除直腸帶蒂息肉和重度內痔脫出,可囑病人下蹲用力,等肛管全部脫出后,再行檢查,確定為部分和完全脫垂。在臨床上按脫垂程度輕重分成三度:一度為直腸黏膜脫出,二度為直腸全層脫出,三度為直腸及乙狀結腸脫出。

直腸脫垂,又可以分為兒童直腸脫垂和成人直腸脫垂,兩類病人因為年齡,生理條件的不同,在鑒別和診斷上有很大的不同。

兒童直腸脫垂大多為部份粘膜型,在積極改善體質,治療誘發因素后,多能自愈,故不必。如非手術治療失敗,可考慮硬化劑注射療法,即用5%酚甘油注入直腸粘膜下起到固定松弛的粘膜下層組織的作用。亦可注入95%酒精。Gabriel倡用肛周皮下金屬線埋入,3周后拆除,亦可用羊腸線埋入肛周皮下。只有極少數需作類似成人直腸脫垂的較大手術。 成人直腸脫垂以完全性全層脫出為主,故多需手術治療,手術方法較多,有人統計自1912年Moschowitz以后共有54種,大致可分下列幾類:①脫垂腸管切除術②脫垂粘膜切除或折迭術;③肛門環縮小術;④骨盆底修補或加強術;⑤直腸懸吊和固定術;⑥提高或封閉直腸膀胱或直腸子宮陷凹手術;⑦腸管或腸系膜縮短術;⑧修補會陰部滑動性疝。手術的途徑有經腹部、經會陰部、經腹會陰及經骶部。以上這些手術各有其優缺點及復發率,應該根據病情決定手術方式,有時對同一患者用上幾種手術方法才能治愈,如Goligher對152例完全性直腸脫垂病例使用了10種手術方法,進行了173次手術。過去不少手術只注意修補盆底缺損,復發率較高;近年來注意到腸套疊是直腸脫垂的主要發病機制,手術方法也以針對直腸本身為主。  

易患直腸脫垂的人群有哪些?

哪些人易患直腸脫垂,他們易患直腸脫垂的原因是什么?專家介紹,嬰幼兒和老年人容易患直腸脫垂。易患直腸脫垂的原因在于以下幾個方面:

中國醫學認為:小兒氣血未旺、老人氣血已衰,皆易脫肛。5歲以下兒童發生直腸脫垂非常多見,由于小兒體質嬌嫩,發育不完全成熟,元氣不實,骶骨彎曲未長成,直腸粘膜下組織也較為疏松,直腸缺乏骶骨的支持,而且直腸與骨盆幾乎筆直,即垂直的狀態,比較活動,不利于固定,而且增加了肛門括約肌的負荷量,兒童時期又易患營養不良、百日咳、腸炎、腹瀉等疾患。長期腹內壓增大,失去對直腸的牽拉固定作用,就易發生直腸脫垂,這就是小兒易患直腸脫垂的主要原因。臨床上還常見到小兒排便、排尿坐盆時間過久而誘發本病。小兒隨著骨盆的發育、骶骨彎曲形成,多數直腸脫垂患者常可自愈,故一般應用非手術治療。

老年人直腸脫垂則多因年老體弱、氣血不足、中氣下陷、氣虛不能收攝而引起。“虛”是老年人發病的主要原因。由于老年人全身組織衰退、肌肉松弛,加上一些慢性疾病,如便秘、氣管炎、咳嗽、前列腺肥大、排尿困難等。頻繁增加腹壓,同時隔肌下降,壓迫腹腔臟器推壓乙狀結腸和直腸向下移位,又由于老年人體弱無力,括約肌松弛,骨盆直腸窩、坐骨直腸窩脂肪量減少,這也是老年人易發生不完全性直腸脫垂的原因之一。故對老年人患直腸脫垂的治療,既應重視局部的致病因素,更應重視全身整體的狀況。

對于易患直腸脫垂的人群,應提早預防直腸脫垂,防止便秘腹瀉,老年人可適當鍛煉身體,增強體質,遠離直腸脫垂。  

一聲咳嗽 肛門脫出

肛門脫出即直腸脫垂,在老年人中是很常見的一種疾病。由于其年老體弱、氣血不足、中氣下陷、氣虛不能收攝,造成痔瘡、肛瘺、肛裂等肛腸疾病對老年人尤其“情有獨鐘”。這不,最近就有位老先生因為脫肛來到南寧肛泰肛腸醫院接受治療。高老先生年近80歲,卻已經被痔瘡脫肛折磨了20余年。近幾年,高老先生的病情越來越嚴重,甚至咳嗽一聲或打個噴嚏都會使直腸從肛門脫出。直到最近,高老先生的子女帶她到南寧肛泰肛腸醫院求診,才為她祛除這顆埋了數年的“體內炸彈”!

直腸脫出體外近8厘米

由于操勞過度、營養欠佳,加上長期便秘,從20年前開始,他就飽受痔瘡之苦,并發展成便后脫肛。總以為沒事,高老先生一直沒有告訴家里人,也沒有到醫院進行治療。近幾年,高老先生的病情愈發嚴重,每次便后肛門都會掉出來拳頭大小的直腸,甚至有時咳嗽一聲或者用力打個噴嚏,都會導致直腸從肛門脫出,這才告訴了家里人。

于是,高老先生的兒女帶著八旬老人到當地的多家醫院求治,但都因為老人年邁體弱,醫生認為風險太大,不敢動手術。無奈之下,家人將老人轉到了南寧肛泰肛腸醫院。南寧肛泰肛腸醫院專家經檢查后發現,其直腸脫出體外將近8厘米,懸吊在體外就像一個拳頭大的“炸彈”,不僅讓高老先生無法坐臥,而且脫出的直腸一直在發炎腐爛,嚴重危及他的生命。考慮到高老先生年紀大且體弱多病,而常規的手術風險太大,愈合時間長,南寧肛泰肛腸醫院專家利用衛生部推薦的安氏療法,僅用20分鐘便順利拆除了他體外的“炸彈”。第二天老人病情就大大緩解,住院觀察一段時間后完全獲得康復。

出院的時候老人滿眼含淚的握著醫生的手說:“謝謝你們,是你們給了我重生的希望!”  

直腸脫垂的手術方法

檢查時可先發現病人內衣沾有粘液或糞漬,直腸指診常可發現括約肌松弛,粘膜光滑。令病人取蹲位,往下用力作排便動作,可使直腸脫出而便于診斷。如粘膜脫垂見到約長4~5cm呈淡紅色皺紋或放射狀粘膜,指檢捫診為雙層折疊粘膜,質軟。如完全性脫垂,則見到長在5cm以上的粘膜皺襞,呈環狀溝,手指捫之甚厚,直腸腔位于脫垂端中心。

脫垂復位后,以手指壓迫前壁,令病人增加腹壓,脫垂多不致發生;但如壓迫后壁,病人用力排便摒氣,脫垂即可重演。內脫垂病人常有便秘、排便不暢、排便未盡感,有時并有帶血粘液,檢查時見不到直腸脫出,因此使診斷發生困難。應用X線電影照相技術作排便造影,可顯示脫垂和套疊部份得以確立診斷。

兒童直腸脫垂大多為部份粘膜型,在積極改善體質,治療誘發因素后,多能自愈,故不必手術。如非手術治療失敗,可考慮硬化劑注射療法,即用酚甘油注入直腸粘膜下起到固定松弛的粘膜下層組織的作用。亦可注入酒精。也可采用肛周皮下金屬線埋入,3周后拆除,亦可用羊腸線埋入肛周皮下。只有極少數需作類似成人直腸脫垂的較大手術。

成人直腸脫垂以完全性全層脫出為主,故多需手術治療,手術方法較多,大致可分下列幾類:

①脫垂腸管切除術;

②脫垂粘膜切除或折術;

肛門環縮術

④骨盆底修補或加強術;

⑤直腸懸吊和固定術;

⑥提高或封閉直腸膀胱或直腸子宮陷凹手術;

⑦腸管或腸系膜縮短術;

⑧修補會陰部滑動性疝。手術的途徑有經腹部、經會陰部、經腹會陰及經骶部。以上這些手術各有其優缺點及復發率,應該根據病情決定手術方式,有時對同一患者用上幾種手術方法才能治愈,如對152例完全性直腸脫垂病例使用了10種手術方法,進行了173次手術。過去不少手術只注意修補盆底缺損,復發率較高;近年來注意到腸套疊是直腸脫垂的主要發病機制,手術方法也以針對直腸本身為主。

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