痿證

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概述

痿證是指筋骨痿軟,肌肉瘦削,皮膚麻木,手足不用的一類疾患。臨床上以兩足痿軟、不能隨意運動者較多見,故有“痿辟”之稱。現代醫學的多發性神經炎脊髓空洞癥肌萎縮肌無力、側索硬化、運動神經元病周期性麻痹肌營養不良癥癔病性癱瘓和表現為軟癱中樞神經系統感染后遺癥等,均屬于“痿證”的范圍,“痿證”是肢體筋脈弛緩軟弱廢用的病證。

病因病理

中醫對“痿證”早在2000年前即有較深刻的認識。無論是在《內經》、《類經》、《素問˙痿論》還是《景岳全書》等等著名醫書內,眾名醫家一直論證“痿證”的主要病因是由于外來損傷或者患者稟受父母之腎氣不足,導致患者精氣不足、肝腎虧損、后天失養、脾氣虛弱而致病。《黃帝內經》設《痿證》專篇,對痿證的病因病機作為較為系統詳細的描述,提出了“肺熱葉焦”為主要病機的觀點。由于肺居高位,為五臟六腑之華蓋,故以“肺熱葉焦”為致痿的主因。五臟病變的發生,是由于臟氣之熱,或由情志所傷,或由年老腎衰,或由濕熱浸淫。而病理的關鍵,在于筋骨、肌肉等失去氣血津液的濡養。后世醫家在此基礎上,通過實踐,進一步認識到陰陽、氣血、津液之虛,濕痰、瘀血食積之患,皆能使人成痿。現在臨床常見的痿證,以肺胃津傷,肝腎虧損,濕熱浸淫三個類型為多。

1.熱邪燔灼,肺胃傷津; 溫邪上受,首先犯肺,熱耗肺津,進而傷及胃津,高熱退后,肺胃之津液不復;或病后余邪未清,陰津繼受虧損,或溫病 高燒,持續不退,傷津耗血,肺不布津,兩脈失養,陽明不調,宗筋馳縱,而發生痿證。《醫宗金鑒》說:“無痿皆由肺熱生,陽明無病不能成。”就是此病病因病理的簡要概括。

2.肝腎虧損,筋骨失養; 體虛久病,精血耗傷,或夢遺耗精,日久不愈等,導致肝腎虧損。肝藏血,主筋,為罷極之體;腎藏精,主骨,為作強之官;肝腎既虧,精血俱損,不能灌溉筋骨,而陰虛內熱,復能灼液傷津,致成痿證。張景岳所謂“敗傷元氣者亦有之”,即是指此而言。

3.濕熱浸淫,氣血阻滯; 冒雨涉水,久居濕地,濕邪入侵,漸積不去,遏而生熱;或飲食不節,嗜食膏粱,脾運無權,滋生內濕,郁久化熱,濕熱浸淫,阻滯氣血,筋骨失養,因而成痿。《素問.生氣通天論》說:“濕熱不攘、大筋軟短,小筋馳長,軟短為拘,馳長為痿。”

現代醫學對本證的認識相對較晚。隨著人類對自身免疫系統及神經肌肉的營養作用被認識之后,現代醫學對于痿證相類似的疾病才有較完整的論述,認為由運動神經元病、全身營養障礙、廢用、內分泌異常而引起的肌肉變性、肌肉結構異常,遺傳、中毒代謝異常感染變態反應等多種原因均可引起肌無力、肌肉萎縮等。但是由于現代科技的進步很快,現代醫學的發展也較快,尤其是病因病理認識上的不斷深化,對本病的發病情況更具體,更明朗,這一點是毋庸置疑的。

分類

《素問.痿證》是論述本證最早的文獻,認為“五臟使人痿”。并根據病因影響臟腑的不同,分為脈痿、肉痿、骨痿筋痿、皮臂等五痿。

痿證由于肺胃津傷者,多在溫熱病中或病后,突然肢體痿弱不用;由于肝腎虧損者,一般起病緩慢,漸見下肢痿軟、不能行動;由于濕熱浸淫者,亦多漸見兩足痿軟,但常有微腫,其痿弱程度,一般來說,較前二者為輕。

診斷

中醫運用唯物主義辨證觀,即強調了筋脈對臟腑的依賴,也說明了臟腑對筋脈的重要性。并在實際臨床中重視熱邪為患、注重環境因素、強調素體虧弱、注意情志失調,提供了分析病理化的基本規律,也為臨床治本提供了充足的理論依據。

現代醫學對于人類似于“痿證”的疾病診斷標準一般來說都比較明確,出現某種變化,則可確診為某種疾病,這是現代科學的特點。然而,現代醫學的診斷依據一是來源于對病因病理的分析,一是物理的和實驗室的檢查,而對于病因病理的分析,許多病癥還不甚了解。如較常見的多發性神經炎,現代教科書列舉的病因有七八種之多,還不能肯定其主要病因,可能是由于感染或自身免疫失調,或某種藥物副作用,或遺傳因素。其中的一類如急性炎性脫鞘性多發性神經炎,一種可能由于感染或異體蛋白誘發的自體免疫性疾病,另一種可能由于代謝、內分泌、營養障礙、藥物、結締組織病等。另如急性脊髓炎、運動神經元病等許多疾病的病因不明,癔病性癱瘓等病的病理變化還沒有令人信服的闡述。

鑒別診斷

痿證應與痹證中風后遺癥作鑒別。痿證筋骨痿軟,肌肉麻木,甚至削瘦,但肢體關節一般不痛;痹證日久,亦可出現肌肉麻木、瘦削,但始終有關節疼痛;中風后遺癥與痿證,雖然也有相似之處,但中風是半身癱瘓,常有語言蹇澀,口眼渦斜,痿證則無這些風證。

中醫辨證論治

《素問.痿論》曰:“獨取陽明”。因為陽明為氣血津液生化之源,主潤宗筋,合沖脈,屬帶絡督。故益胃養陰,為治療本證的常法,對于肺胃津傷者,尤為重要。然肝主筋膜,脾主肌肉腎主骨髓,對于肝、脾、腎三腑之調治,亦屬不可忽視。故患者見腰背無力;腎精不足可累及肝陰之虛,肝腎陰虧,不能濡潤筋脈而出現肢體、肌肉無力;脾乃后天之本,氣血生化之源,主四肢及肌肉,若脾氣虛弱,脾失健運,不能運化水濕,化生氣血,則釀生痰濁,從而導致各種肌無力癥狀。多種肌無力癥狀形成惡性循環,久病不愈,日漸氣血衰敗,五臟俱亡,最后陰陽衰敗導致死亡。故主要治則益氣健脾、補腎養肝。

根據“痿癥”的這一論證,專家組歷經多年潛心鉆研治療重癥肌無力、肌肉萎縮、運動神經元病等痿證的不同的方案,并把每一套方案科學地運用于臨床,反復比較,終于研制出一系列純中藥方劑。該療法以滋肝補腎、強壯筋骨、祛風通絡、養心益氣、濡養生肌為治療原則,并選用30多位名貴中草藥,研究出“五行康寧免疫方劑”,它可以調節AchR,化解沉積物,抑制抗AchR抗體的產生,去除患者血漿中的抗體、免疫復合物等致病因素,調整免疫功能,改善痿證患者的癥狀,如重癥肌無力患者的眼瞼下垂、復視斜視、言語不利、行走困難易跌等癥狀,使治療效果得到進一步的鞏固。

痿證是以肢體軟弱無力,甚至不能隨意運動,日久出現肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢多見,故也稱“痿蹙”。痿是肢體痿弱不用,“蹙”是指下肢軟弱無力,不能步履之意。痿證還可表現為眼瞼下垂,咀嚼無力,吞咽困難,手握無力,甚至呼吸困難,周身軟弱無力者。西醫之多發性神經炎、急性脊髓炎,進行性肌萎縮、重癥肌無力、周期性麻痹,肌營養不良癥等,可參照本證辨證論治。

痿證治療的診斷要點

肢體痿弱無力,甚則不能持物或行走,或有的僅為上眼瞼下垂。

患肢肌肉萎縮,肢體瘦削。

本病之發,部分見于溫熱病中,或熱病和它病之后。

痿證治療的辨證分析

痿證的病因,大抵分為外感、內傷兩類。外感多因熱邪、濕邪,內傷多因久病、勞倦、飲食失調等。其主要病理機制有肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎髓枯等,導致肢體筋脈失養而起。病位與肺、脾、肝、腎四臟關系較密切。

臨床辨證應分清虛實。凡起病急,發展快,多屬肺熱傷津,或濕熱浸淫,多為實證;病史較長,起病與發展較慢,以脾胃肝腎虧虛為多,兩者均屬虛證,亦有虛中夾實者。實證治療宜清熱、潤燥、利濕,虛證宜益氣、健脾、滋肝腎,并應重視“治痿獨取陽明”的原則。

痿證治療的辨證論治

肺熱傷津型

【證見】 病起發熱,或熱退后突然出現肢體軟弱無力,心煩口渴,咳嗆咽干。舌質紅苔黃,脈細數

【治法】 清熱潤燥,養肺生津

【方藥】

1.主方清燥救肺湯(喻嘉言《醫門法律》)加減

處方:太子參30克,麥冬枇杷葉桑白皮、北杏仁各12克,石膏20克,玉竹15克,火麻仁25克,甘草6克。水煎服。

2.單方驗方桑白牛膝湯(方藥中等《實用中醫內科學》)

處方:桑白皮、石斛、淮牛膝各30克,甘草6克。水煎服。

濕熱浸淫型

【證見】 肢體困重,痿軟無力,或麻木,微腫,尤以下肢多見,或足脛熱氣上騰,或有發熱,胸痞脘悶,小便短赤澀痛。苔黃膩,脈細數。

【治法】 清熱利濕,通利筋脈。

【方藥】

1.主方四妙丸(張秉成《成方便讀》)加味

處方:蒼術12克,黃柏10克,牛膝15克,薏苡仁30克,萆薢15克,防己木瓜秦艽各12克,忍冬藤30克,桑枝20克,甘草6克。水煎服。

2.中成藥二妙丸,每次6克,每日3次。

3.單方驗方

(1)桑枝苡仁合劑(劉國普驗方)

處方:老桑枝60克,忍冬藤50克,薏苡仁30克。水煎,分2次服。

(2)清熱祛濕湯(漆浩《良方大全》)

處方:黃連5克,陳皮5克,炙甘草3克,黃柏10克,蒼術10克,白術10克,茯苓10克,豬苓10克,麥冬10克,當歸10克,柴胡lO克,黃芪10克,五味子6克,澤瀉6克,升麻6克,生地黃12克,黨參12克,六曲12克。水煎2次分2次服,每日劑。

脾胃虛弱型

【證見】 肢體痿軟無力,逐漸加重,食少,便溏腹脹,面浮面色不華,氣短神疲乏力苔薄白,脈細。

【治法】 補脾益氣,健運升清。

【方藥】

1.主方補中益氣湯(李杲《脾胃論》)加減

處方:黃芪、黨參各30克,白術12克,升麻、柴胡各6克,當歸12克,陳皮6克,山藥20克,杜仲18克,續斷15克,炙甘草6克。水煎服。

2.中成藥補中益氣丸,每次10克,每日3次。

3.單方驗方黃芪羊藿山藥湯(田鳳鳴等《中國奇方全書》)

處方:黃芪、淫羊藿各60克,山藥、黨參、茯苓、白術、當歸各9克,柴胡、升麻各5克。水煎服

肝腎虧損型

【證見】 起病緩慢,下肢癱軟無力,腰脊酸軟,不能久立,目眩耳鳴舌紅少苔,脈細數。

【治法】 補益肝腎滋陰清熱

【方藥】

1.主方虎潛丸(朱丹溪丹溪心法》)加減

處方:熟地黃、杜仲、枸杞子黃精各15克,龜板20克,鎖陽、當歸、白芍、牛膝各12克,黃柏、知母各6克。水煎服。

若氣血虛者,可加黨參、黃芪、何首烏各15克,雞血藤30克。久病陰損及陽者,可酌加巴戟天15克、補骨脂12克、肉桂6克、熟附子10克、鹿角膠12克。

2.中成藥

(1)虎潛丸,每次丸,每日3次。

(2)健步丸,每次l丸,每日2次。

3.單方驗方

(1)治痿湯(方藥中等《實用中醫內科學》)

處方:鹿角片300克(酒浸_夜),熟地黃120克,附子片45克,與大麥煮至熟,焙干為末,用大麥粥和為丸。每日3次,每次7克,米飯湯送服。

(2)加味金剛丸(《趙鐋武醫療經驗》)

處方:革薜、杜仲、肉蓯蓉、巴戟天、天麻僵蠶全蝎、木瓜、牛膝、海螵蛸各30克,菟絲子15克,蜈蚣50條,精制馬錢子60克(嚴格炮制,以解其毒)。制成蜜丸,每丸3克,每服1~2粒,每日服1-2次,或單用或與湯合用,白開水化服。若見早期馬錢子中毒癥狀,如牙關緊閉,可即停藥,并服涼水。

(3)補腎健步湯(漆浩《良方大全》)

處方:黨參12克,炙黃芪12克,熟地黃12克,金狗脊12克,菟絲子12克,龜板12克(先煎),當歸9克,赤芍9克,鹿角片9克(先煎),牛膝9’克,淫羊藿18克,健步虎潛丸5克(吞下)。水煎2次分2次服,每日劑。

痿證治療的其他療法

1. 五絕指針療法(周身多經脈調理加局部選穴刺激治療)

2.針灸療法

主穴:上肢取肩髑、曲池合谷陽溪;下肢取髀關梁丘足三里解溪。配穴:肺熱者加尺澤肺俞;濕熱者加陽陵泉脾俞;肝腎陰虧者加肝俞腎俞懸鐘、陽陵泉。

肺熱或濕熱明顯者,單針不灸,用瀉法;肝腎陰虧、氣血不足者,針灸同施,用補法

3.推拿療法

上肢:拿肩井筋,揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋,點肩髃、曲池等穴,搓揉臂肌來回數遍。

下肢:拿陰廉承山昆侖筋,揉捏伏兔承扶、股門部肌筋,點腰陽關環跳、足三里、委中犢鼻、解溪、內庭等穴,搓揉股肌來回數遍。

4.飲食療法

大麥(去皮)60克,薏苡仁60克,土茯苓90克,同煎為粥,煮熟后去土茯苓,常服。主治濕熱浸淫痿證。

烤干牛骨髓粉300克,黑芝麻300克,略炒香后研為細末,加白糖適量合拌,每次服9克,每日2次。適用于肝腎虧虛痿證。

黃芪50克,豬脊骨適量,水煎,鹽調味服食。適用于脾胃虛弱痿證。

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