痞滿

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痞滿,證名。多指胸腔部痞塞滿悶,而外無脹急之形。《素問.五常政大論》:“卑監之紀,其病留滿痞塞。”亦為土郁脾郁)之常見癥候。《景岳全書.傷寒典》:“若但滿而不痛者,此為痞滿,……乃表邪傳至胸中,未入于臟,此其將入未入猶兼乎表,是即半表半里之證,只宜以小柴胡湯之屬加枳殼之類治之。”其治法,龔廷賢壽世保元》主張“調中,補氣血,消痞清熱攻補兼施。”《雜病源流犀燭.腫脹源流》:“痞滿,脾病也。本由脾氣虛,及氣郁不能運行,心下痞塞(月真)滿,故有中氣不足、不能運化而成者,有食積而成者,有痰結而成者,有濕熱太甚而成者。虛則補其中氣,宜調中益氣湯;實則消食,宜資生丸豁痰宜豁痰湯;除濕二陳湯豬苓澤瀉;有濕熱清熱,宜當歸拈痛湯消導之,亦不可用峻劑,致傷元氣。”參見痞、氣痞痰痞實痞虛痞等條。

痞滿是由表邪內陷,飲食不節,痰濕阻滯,情志失調,脾胃虛弱等導致脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞滿悶不舒,按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形為主要臨床特征的一種脾胃病證。本證按部位可劃分為胸痞、心下痞等,心下即胃脘部,故心下痞又可稱為胃痞。本節主要討論胃痞。 胃痞是脾胃腸病證中較為常見的病證,中醫藥治療本病具有較好的療效。

胃痞在《內經》稱為痞、滿、痞滿、痞塞等,如《素問.異法方宜論篇》的“臟寒生滿病”,《素問.五常政大論篇》的“備化之紀,……其病痞”,以及“卑監之紀,……其病留滿痞塞”等都是這方面的論述。《傷寒論》對本病證的理法方藥論述頗詳,如謂“但滿而不痛者,此為痞”,“心下痞,按之濡”,提出了痞的基本概念,;并指出該病病機是正虛邪陷,升降失調,并擬定了寒熱并用,辛開苦降的治療法,其所創諸瀉心湯乃治痞滿之祖方,一直為后世醫家所賞用。《諸病源候論.痞噎病諸候》提出“八痞”、“諸痞”之名,包含了胃痞在內,論其病因有風邪外人,憂恚氣積,墜墮內損,概基病機有營衛不和,陰陽隔絕,血氣壅塞,不得宣通。并對痞作了初步的解釋:“痞者,塞也。言腑臟痞塞不宣通也。”東垣所倡脾胃內傷之說,及其理法方藥多為后世醫家所借鑒,尤其是《蘭室秘藏.卷二》之辛開苦降,消補兼施的消痞丸、枳實消痞丸更是后世治痞的名方。《丹溪心法.痞》將痞滿與脹滿作了區分:“脹滿內脹而外亦有形,痞則內覺痞悶,而外無脹急之形。”在治療上丹溪特別反對一見痞滿便濫用利藥攻下,認為中氣重傷,痞滿更甚。《景岳全書.痞滿》對本病的辨證頗為明晰:“痞者,痞塞不開之謂;滿者,脹滿不行之謂。蓋滿則近脹,而痞則不必脹也。所以痞滿:—證,大有疑辨,則在虛實二字,凡有邪有滯而痞者,實痞也;無物無滯而痞者,虛痞也。有脹有痛而滿者,實滿也;無脹無痛而滿者,虛滿也。實痞、實滿者可散可消;虛痞、虛滿者,非大加溫補不可。”《類證治裁.痞滿》將痞滿分為傷寒之痞和雜病之痞,把雜病之痞又分作胃口寒滯停痰,飲食寒涼傷胃,脾胃陽微,中氣久虛,精微不化,脾虛失運,胃虛氣滯等若干證型,分寒熱虛實之不同而辨證論治,對臨床很有指導意義。

西醫學中的慢性胃炎胃神經官能癥胃下垂消化不良疾病,當出現以胃脘部痞塞,滿悶不舒為主要表現時,可參考本節辨證論治。

 【病因病機】

脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降濁,共司水谷的納運和吸收,清升濁降,納運如常,則胃氣調暢。若因表邪內陷入里,飲食不節,痰濕阻滯,情志失調,或脾胃虛弱等各種原因導致脾胃損傷,升降失司,胃氣壅塞,即可發生痞滿。

1.表邪入里外邪侵襲肌表,治療不得其法,濫施攻里瀉下,脾胃受損,外邪乘虛內陷入里,結于胃脘,阻塞中焦氣機,升降失司,胃氣壅塞,遂成痞滿。如《傷寒論》所云:“脈浮而緊,而復下之,緊反人里,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。”

2.食滯中阻或暴飲暴食,或恣食生冷粗硬,或偏嗜肥甘厚味,或嗜濃茶烈酒及辛辣過燙飲食,損傷脾胃,以致食谷不化,阻滯胃脘,升降失司,胃氣壅塞,而成痞滿。如《類證治裁.痞滿》云:“飲食寒涼,傷胃致痞者,溫中化滯。”

3.痰濕阻滯脾胃失健,水濕不化,釀生痰濁,痰氣交阻于胃脘,則升降失司,胃氣壅塞,而成痞滿。如《蘭室秘藏.中滿腹脹》曰:“脾濕有余,腹滿食不化。”

4.情志失調多思則氣結,暴怒則氣逆,悲憂則氣郁,驚恐則氣亂等等,造成氣機逆亂,升降失職,形成痞滿。其中尤以肝郁氣滯,橫犯脾胃,致胃氣阻滯而成之痞滿為多見。即如《景岳全書.痞滿》所謂:“怒氣暴傷,肝氣未平而痞。”

5.脾胃虛弱素體脾胃虛弱,中氣不足,或饑飽不勻,飲食不節,或久病損及脾胃,納運失職,升降失調,胃氣壅塞,而生痞滿。此正如《蘭室秘藏.中滿腹脹》所論述的因虛生痞滿:“或多食寒涼,及脾胃久虛之人,胃中寒則脹滿,或臟寒生滿病。”

胃痞的病機有虛實之分,實即實邪內阻,包括外邪人里,飲食停滯,痰濕阻滯,肝郁氣滯等;虛即中虛不運,責之脾胃虛弱。實邪之所以內阻,多與中虛不運,升降無力有關;反之,中焦轉運無力,最易招致實邪的侵擾,兩者常常互為因果。如脾胃虛弱,健運失司,既可停濕生飲,又可食滯內停;而實邪內阻,又會進一步損傷脾胃,終至虛實并見。另外,各種病邪之間,各種病機之間,亦可互相影響,互相轉化,形成虛實互見,寒熱錯雜病理變化,為痞證的病機特點。總之,胃痞的病位在胃,與肝脾有密切關系。基本病機為脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞。

 【臨床表現

本病證以自覺胃脘痞塞,滿悶不舒為主要臨床表現,其痞按之柔軟,壓之不痛,視之五脹大之形。常伴有胸膈滿悶,飲食減少,得食則脹,噯氣稍舒,大便不調,消瘦等癥。發病和加重常與諸如暴飲暴食,恣食生冷粗硬,嗜飲濃茶烈酒,過食辛辣等飲食因素,以及情志、起居、冷暖失調等誘因有關。多為慢性起病,時輕時重,反復發作,纏綿難愈。

 【診斷】

1.以胃脘痞塞,滿悶不舒為主要臨床表現,其痞按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形。

2.常伴有胸膈滿悶,飲食減少,得食則脹,噯氣則舒等癥。

3.發病和加重常與飲食、情志、起居、冷暖失調等誘因有關。

4.多為慢性起病,時輕時重,反復發作,纏綿難愈。

5.纖維胃鏡檢查上消化道K線檢查、胃液分析等的異常,有助于本病的診斷。

 【鑒別診斷】

1.胃痛胃痛與胃痞的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼脹滿,胃痞時有隱痛,應加以鑒別。胃痛以疼痛為主,胃痞以痞塞滿悶為主;胃痛者胃脘部可有壓痛,胃痞者則無壓痛。

2.鼓脹鼓脹與胃痞同為腹部病證,且均有脹滿之苦,鼓脹早期易與胃痞混淆。鼓脹腹部脹大膨隆,脹大之形外現;胃痞則自覺滿悶痞塞,外無脹大之形。鼓脹按之腹皮急;胃痞胃脘部按之柔軟。鼓脹有脅痛、黃疽、積聚等疾病病史;胃痞可有胃痛、嘈雜、吞酸等胃病病史。B型超聲波和纖維胃鏡等檢查,有助于二病證的鑒別。

3.胸痹心痛胸痹心痛可有脘腹滿悶不舒,胃痞常伴有胸膈滿悶,但二者有病在心胸和病在胃脘之不同,應予區別。胸痹心痛屬胸陽痹阻,心脈瘀阻,心脈失養為患,以胸痛胸悶,短氣為主癥,伴有心悸脈結代等癥狀;胃痞系脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞所致,以胃脘痞塞滿悶不舒為主癥,多伴飲食減少,得食則脹,噯氣則舒等癥狀。心電圖和纖維胃鏡等檢查有助于鑒別診斷。

【辨證論治】 辨證要點

辨寒熱虛實痞滿綿綿,得熱則舒,遇寒則甚,口淡不渴,苔白,脈沉者,多為寒;痞滿勢急,胃脘灼熱,得涼則舒,口苦便秘口渴喜冷飲,苔黃,脈數者,多為熱;痞滿時減復如故,喜揉喜按,不能食或食少不化,大便溏薄,久病體虛者,多屬虛;痞滿持續不減,按之滿甚或硬,能食便秘,新病邪滯者,多屬實。痞滿寒熱虛實的辨證,還應與胃痛互參。

 治療原則

胃痞的基本病機是脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞。因此,其治療原則是調理脾胃理氣消痞。實者分別施以瀉熱、消食、化痰、理氣,虛者則重在補益脾胃。對于虛實并見之候,治療宜攻補兼施,補消并用。治療中應注意理氣不可過用香燥,以免耗津傷液,對于虛證,尤當慎重。

 分證論治

 『實痞』

 邪熱內陷

癥狀:胃脘痞滿,灼熱急迫,按之滿甚,心中煩熱,咽干口燥,渴喜飲冷,身熱汗出,大便于結,小便短赤舌紅苔黃脈滑數。

治法:瀉熱消痞,理氣開結。

方藥:大黃黃連瀉心湯。

方中大黃瀉熱消痞開結,黃連清瀉胃火,使邪熱得除,痞氣自消。可酌加銀花蒲公英以助瀉熱,加枳實厚樸木香等以助行氣消痞之力。若便秘心煩者,可加全瓜蔞梔子以寬中開結,清心除煩;口渴欲飲者,可加花粉連翹清熱生津

 飲食停滯

癥狀:胃脘痞滿,按之尤甚,噯腐吞酸,惡心嘔吐厭食,大便不調,苔厚膩,脈弦滑

治法:消食導滯,行氣消痞。

方藥:保和丸

方中山楂神曲萊菔子消食導滯,半夏陳皮行氣開結,茯苓健脾利濕,連翹清熱散結,全方共奏消食導滯,.行氣消痞之效。若食積較重,脘腹脹滿者,可加枳實、厚樸以行氣消積;若食積化熱,大便秘結者,可加大黃、檳榔以清熱導滯通便;若脾虛食積,大便溏薄者,可加白術黃芪健脾益氣。;;

 痰濕內阻

癥狀:脘腹痞滿,悶塞不舒,胸膈滿悶,頭重如裹,身重肢倦,惡心嘔吐,不思飲食,口淡不渴,小便不利舌體胖大,邊有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑。

治法:燥濕化痰,理氣寬中。

方藥:二陳湯合平胃散

方中蒼術、半夏燥濕化痰,厚樸、陳皮寬中理氣,茯苓、甘草健脾和胃,共奏燥濕化痰,理氣寬中之功。可加前胡桔梗、枳實以助其化痰理氣。若氣逆不降,噫氣不除者,可加旋覆花代赭石以化痰降逆;胸膈滿悶較甚者,可加薤白菖蒲、枳實、瓜蔞以理氣寬中;咯痰黃稠,心煩口干者,可加黃芩、梔子以清熱化痰

 肝郁氣滯

癥狀:胃脘痞滿悶塞,脘腹不舒,胸膈脹滿,心煩易怒,喜太息,惡心噯氣,大便不爽,常因情志因素而加重,苔薄白脈弦

治法:疏肝解郁,理氣消痞。

方藥:越鞠丸

方中香附川芎疏肝理氣,活血解郁;蒼術、神曲燥濕健脾,消食除痞;梔子瀉火解郁。本方為通治氣、血、痰、火、濕、食諸郁痞滿之劑。若氣郁較甚,脹滿明顯者,可加柴胡郁金、枳殼,或合四逆散以助疏肝理氣;若氣郁化火,口苦咽干者,可加龍膽草川棟子,或合左金丸,以清肝瀉火;若氣虛明顯,神疲乏力者,可加黨參、.黃芪等以健脾益氣。

 『虛痞』

 脾胃虛弱

癥狀:胃脘痞悶,脹滿時減,喜溫喜按,食少不饑,身倦乏力,少氣懶言,大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈沉弱或虛大無力。

治法:健脾益氣,升清降濁。

方藥:補中益氣湯

方中人參、黃芪、白術、甘草等補中益氣升麻、柴胡升舉陽氣,當歸、陳皮理氣化滯,使脾氣得復,清陽得升,胃濁得降,氣機得順,虛痞自除。若痞滿較甚,可加木香、砂仁、枳實以理氣消痞,或可選用香砂六君子湯以消補兼施。若脾陽虛弱,畏寒怕冷者,可加肉桂附子吳茱萸溫陽散寒;濕濁內盛,苔厚納呆者,可加茯苓、苡仁以淡滲利濕;若水飲停胃,泛吐清水痰涎,可加吳茱萸、生姜、半夏以溫胃化飲。若屬表邪內陷,與食、水、痰相合,或因胃熱而過食寒涼,或因寒郁化熱而致虛實并見,寒熱錯雜,而出現心下痞滿,按之柔軟,喜溫喜按,嘔惡欲吐,口渴心煩,腸鳴下利,舌質淡紅,苔白或黃,脈沉弦者,可用半夏瀉心湯加減,辛開苦降,寒熱并用,補瀉兼施;若中虛較甚,則重用炙甘草以補中氣,有甘草瀉心湯之意;若水熱互結,心下痞滿,干噫食臭,腸鳴下利者,則加生姜以化飲,則有生姜瀉心湯之意。

【轉歸預后】

胃痞一般預后良好,只要保持心情舒暢,飲食有節,并堅持治療,多能治愈。但胃痞多為慢性過程,常反復發作,經久不愈,所以貴在堅持治療。若久病失治,或治療不當,常使病程遷延,并可漸漸發展為胃痛、胃癌等疾患。

 【預防與調攝】

對胃痞患者,要重視生活調攝,尤其是飲食與精神方面的調攝。飲食以少食多餐,營養豐富,清淡易消化為原則,不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物,切忌粗硬飲食,暴飲暴食,或饑飽無常;應保持精神愉快,避免憂思惱怒及情緒緊張;注意勞逸結合,避免勞累,病情較重時,需適當休息。

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