來自醫學百科
跳轉至: 導航搜索

,病名。亦稱痔瘡,痔核。《素問.生氣通天論》:“因而飽食,筋脈橫解,腸癖為痔。”古人對痔認識有二:

①廣義上的痔概念。明.《醫學綱目》卷二十七:“凡人九竅中有小肉突起者曰痔”。如耳痔鼻痔等。

②泛指多種肛門疾病。近代認為:痔系直腸下端粘膜下和肛管皮膚下痔靜脈擴大、曲張所形成的靜脈團。按其生長部位不同分內痔、外痔混合痔三種。該病多因平素飲食不節,過食辛辣,燥熱內生,下迫大腸,或久坐久立,遠行,或臨產用力,或大便秘結,久瀉久痢等而使血行不暢,血熱相搏,濁氣瘀血下注肛門而致。內治清熱涼血潤燥疏風為主,外治有手術、枯痔、結扎、注射、熏洗、挑痔等多種,可根據病情隨癥選用,詳見各條。

目錄

基本概述

Bkgng.jpg

痔是最常見影響人類健康的疾病之一,其真正發病率不詳,過去有所謂“十人痔”,甚至有所謂“十男九痔,十女十痔”,就是指痔的發病率高。1977年全國155個單位普查了57927人,患肛腸疾病共有33837人,總發病率為58.4%。其中痔的發病率占87.25%,以內痔為最多,占59.86%,外痔占16.01%,混合痔占24.13%。以上情況足以說明痔是常見病多發病。國外稱痔為“Haemorrhoids”或“Piles”,但這兩字的涵義完全不同。Haemorrhoid是從希臘字Haemorrhoids而來,意指出血(haem為血,rhoos為出),這是以出血為臨床特征命名的,但不是所有的痔都有出血,有些痔可從不出血。以后又從拉丁語Pila而命名為Piles,Pila為“球的”意思,這是從痔的外形而命名的,這泛指所有類型的內、外痔,目前英國學者稱痔為“Piles”。目前多數學者認為痔是“血管肛管墊”是正常解剖的一部分,普遍存在于所有年齡、男女性及各種族,不能認為是一種病,只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時,才能稱為病。根據內痔發生的部位,分原發性內痔(母痔)及繼發性內痔(子痔)。這與血管分支有關,直腸上動脈主要終末支分布在右前、右后及左側正中的直腸柱內。

痔是指直腸末端粘膜下和肛管及肛緣皮下的靜脈叢瘀血曲張,擴大形成柔軟的血管瘤樣病變。據痔的部位而分為外痔、內痔、混合痔等。發作時有便血、疼痛、脫肛和墜脹等。

中醫學亦稱為痔或痔瘡。認為臟腑本虛、氣血虧損是痔的發病基礎,而情志內傷、勞倦過度、長期便秘飲食不節、婦女妊娠等為誘因,使臟腑陰陽失調,氣血運行不暢,經絡受阻,燥熱內生,熱與血相搏,氣血縱橫,經脈交錯,結滯不散而成。

早在唐《備急千金要方》中就有關于針灸治療本病的多種穴位處方。《針灸資生經》提到“痔苦未深,尾閭骨下近谷道灸一穴,大稱其驗”。明《類經圖翼》記載用隔姜灸法治痔,其他如《雜病歌》、《針灸大成》都有載述。

現代以針刺治痔的報道,首見于1956年[1],六十年代開展電針治療本病。與此同時,海外,如日本、羅馬尼亞等也有針灸治痔的臨床資料。七十年代末至今,多倡用穴位挑治和針刺之法,古代用得頗多的灸治之法反倒少見。  

癥狀

臨床表現

(一)便血

無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點,也是內痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力過猛,引起擴張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血,繼而滴血,重者為噴射狀出血,便血數日后常可自行停止。這對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復出血,可出現貧血,臨床并不少見,應與出血性疾病相鑒別。

(二)痔塊脫垂

常是晚期癥狀,多先有便血后有脫垂,因晚期痔體增大,逐漸與肌層分離,排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂,便后可自行回復,重者需用手推回,更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外,如咳嗽,行走等腹壓稍增時,痔塊就能脫出,回復困難,無法參加勞動。有少數病人訴述脫垂是首發癥狀。

(三)疼痛

單純性內痔無疼痛,少數有墜脹感,當內痔或混合痔脫出嵌頓,出現水腫感染壞死時,則有不同程度的疼痛。

(四)瘙癢

晚期內痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛門周圍往往有瘙癢不適,甚至出現皮膚濕疹,病人極為難受。  

并發癥

不能錯誤地認為痔切除是一種小手術,若掉以輕心,稍一不慎,可發生嚴重的并發癥,甚至造成大的悲劇。Buls(1978)曾分析連續500例的痔切除,其并發癥如下:肛瘺0.4%,肛裂0.2%,肛管狹窄1.0%,肛門失禁0.4%,皮垂6.0%,糞塊嵌塞0.4%,血栓性外痔0.2%及尿潴留10%。

1.出血 內痔術后出血的原因有早期及晚期兩種。前者由于線結不緊,滑脫所致;后者發生在術后7~10d左右,由于結扎處感染所致。由于肛管括約肌的作用,血液多向上反流入腸腔,而不流向肛門外,故臨床上不能發現“染紅敷料”的現象。因此這種“急性出血”常不易早期發現。凡有下列現象應考慮是“隱性出血”的早期征象:①有陣發性腸鳴、腸痛及急迫便意感;②病人伴有頭昏、惡心、出冷汗及脈快等虛脫癥狀。凡出現上列情況,應立即在止痛情況下進行直腸指診或鏡檢,以便及時診斷和處理。確診有出血應及時止血。若肛管直腸內積血較多,看不清出血點,可先用氣囊壓迫止血。如無氣囊,可用30號肛管,外裹凡士林紗布,兩端用絲線扎緊,外面再涂麻醉軟膏,塞入肛門內作壓迫止血,一般應用此法都可止血。若找到出血點,可用縫扎止血,并全身應用止血藥及抗生素

2.狹窄 細致的手術操作及早期肛管擴張,可以預防肛管狹窄。狹窄可在肛緣、齒線處或齒線。肛緣處狹窄主要由于肛緣的皮膚及粘膜切除過多,致傷口收縮造成肛緣狹窄。瘢痕處常伴有肛裂,由于排糞時造成撕裂所致。用手法及器械擴肛多無效,常需多次手術治療。齒線處狹窄可發生于閉式痔切除術后,齒線上狹窄由于痔基底部結扎過寬,后者可用多個小的結扎來代替大塊結扎。肛管擴張常有效,不行則需手術矯正。

3.尿潴留 尿潴留是痔或其他肛管手術后最常見的并發癥,約有6%需行導尿術(Crytal 1974)。預防尿潴留,可用下列措施:①指導病人在術前及術后當天12h內限制飲水,以造成輕度失水狀態。有人認為這是一重要措施,因在麻醉未消失前,膀胱過早膨脹,常致尿潴留。②術后鎮靜劑盡量少用。③早期起床活動。④首次排尿應急起去廁所小便,引起條件反射。⑤最好采用局部麻醉。⑥肛緣皮膚傷口盡量不縫合,術后直腸內盡可能不置肛管或大塊紗布作壓迫止血用,可減少術后疼痛及原發性尿潴留。  

病理

病因學

痔的病因并不完全了解,可由多種因素引起,目前有下列幾種學說:

(一)肛墊下移學說

肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊,簡稱“肛墊”,系出生后就存在的解剖現象。當肛墊松弛、肥大、出血或脫垂時,即產生痔的癥狀。

肛墊由3部分組成:①靜脈,或稱靜脈竇;②結締組織;③Treitz肌,該肌是指介于肛門襯墊和肛管內括約肌之間的平滑肌,它具有固定肛墊的作用,當Treitz肌肥厚或斷裂時,肛墊則脫垂。

Goligher認為,若在痔切除時保留Treitz肌,則可防止損傷括約肌,減少手術創面,有利傷口愈合。他報告100例,80%創口一期愈合,術后疼痛輕,多數人排便無痛苦。正常情況下,肛墊疏松地附著在肌肉壁上,排便后借其自身的纖維收縮作用,縮回肛管。當肛墊充血或肥大時,即易受傷而出血,并可脫出于肛管外;肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外,如便秘、妊娠等,還與激素生化因素及情緒有關。

(二)靜脈曲張學說

從解剖上看,門靜脈系統及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣,血液易于淤積而使靜脈擴張,加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低,末端直腸粘膜下組織又松弛,都有利于靜脈擴張,若加上各種靜脈回流受阻的因素,如經常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內巨大腫瘤等,都可使直腸靜脈回流發生障礙而擴張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎,靜脈失去彈性而擴張成痔。

(三)遺傳、地理及食物因素

遺傳是否可致痔的發生,目前無確切證據,但痔患者常有家族史,可能與食物、排便習慣及環境有關。多數人相信發展中的國家痔的發病率低,如在非洲農村患痔者少見,可能與高纖維食物飲食有關。目前,在發達國家多食高纖維飲食,除了預防大腸癌的發生,也可減低痔的發病率。  

分類

痔根據其所在部位不同分為3類:

(一)內痔

表面由粘膜覆蓋,位于齒線上方,由痔內靜脈叢形成。常見于左側正中、右前及右后3處。常有便血及脫垂史。

(二)外痔

表面由皮膚覆蓋,位于齒線下方,由痔外靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結締組織外痔(皮垂)、靜脈曲張性外痔及炎性外痔。

(三)混合痔

在齒線附近,為皮膚粘膜交界組織覆蓋,由痔內靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成。有內痔和外痔兩種特性。  

診斷

內痔的診斷,主要靠肛管直腸檢查。首先做肛門視診,用雙手將肛門向兩側牽開,除一期內痔外,其他3期內痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者,最好在蹲位排便后立即觀察,這可清楚地看到痔塊大小、數目及部位的真實情況,特別是診斷環狀痔,更有意義。其次做直腸指診:內痔無血栓形成或纖維化時,不易捫出,但指診的主要目的是了解直腸內有無其他病變,特別是除外直腸癌息肉。最后做肛門鏡檢查:先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等,排除其他直腸疾患后,再觀察齒線上部有無痔,若有,則可見內痔向肛門鏡內突出,呈暗紅色結節,此時應注意其數目、大小和部位。  

鑒別診斷

根據內痔的典型癥狀和檢查,診斷一般無困難,但需與下列疾病鑒別。

1.直腸癌 臨床上常將下端直腸癌誤診為痔,延誤治療。誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷,未進行直腸指診及肛門鏡檢查,因此在痔診斷中一 定要做以上兩種檢查。直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬快,表面有潰瘍,腸腔常狹窄,指套上常染有血跡。特別要注意的是內痔和環狀痔可與直腸癌同時并存,絕不能看到有內痔或環狀痔,就滿足于痔的診斷而進行痔的治療,直至病人癥狀加重才進行直腸指診或其他檢查而明確診斷,這種誤診、誤治的慘痛經驗教訓,在臨床上并非少見,值得重視。

2.直腸息肉 低位帶蒂的直腸息肉,若脫出肛門外有時誤診為痔脫垂,但息肉多見于兒童,為圓形、實質性、有蒂、可活動。

3.肛管直腸脫垂 有時誤診為環狀痔,但直腸脫垂粘膜呈環形,表面平滑,直腸指診時括約肌松弛;環狀痔的粘膜呈梅花瓣狀,括約肌不松弛。

枯痔法

外治法之一。使肛門痔枯萎脫落之一種治療方法。出《太平圣惠方》卷六十。該法適用于二、三期內痔的治療。即采用具有腐蝕作用的藥物制成散劑、釘劑,敷于痔體或插入痔內,使其枯萎、壞死、脫落,如《外科正宗》等所載之枯痔散、枯痔錠。著名的三品一條槍即其劑型之一種。古方多含有砒劑當慎用,如使用不當,常有發生中毒的可能,故今臨床上已改為無砒枯痔錠或枯痔液。

痔----牡痔

病名。肛門痔之一種。出馬王堆漢墓出土醫書《五十二病方》:“牡痔,有蠃肉出,或如鼠乳狀,末大本小,有孔其中……疾灸熱,把其本小者而XX絕(燒灼結扎)之”。又“牡痔居竅旁,大者如棗,小者如棗核者方:以小角角之,如熟二斗米頃,而張角,系以小繩,剖以刀,其中有如兔xx,若有堅血如揚末而出者,即已。”其診斷、鑒別診斷與治療技術均甚先進。相當現代之外痔、混合痔或并發肛漏者。證治參見各有關條。

脈痔

病名。肛門痔之一種。

①《五十二病方》。有“脈者”,釋為脈痔。《諸病源候論》卷三十四:“肛邊生瘡,癢而復痛出血者,脈痔也。”相當于肛裂。

②又《外臺秘要》卷二十六引《集驗方》,《醫心方》卷七引《龍門方》云:“五痔中均有脈痔。”泛指出血性痔。  

治療

體針

(一)取穴

主穴:二白承山

(二)治法

每次只取一穴,效不顯時可兩穴同取。二白穴,進針約1寸深,得氣后,施三進一退之瀉法,留針20分鐘,每5分鐘運針1次;承山穴,患者取俯臥位,術者一手托患者足跟,囑其用力著于術者掌心,術者另一手標記穴位,然后用26號寸毫針,快速進針1.5寸左右,作強刺激快速捻轉,每分鐘約350次,以患者感到酸麻脹樣針感向2窩、小腿、足底部放散為度。留針30分鐘,5分鐘行針1次。隔日1次,2周為一療程。

(三)療效評價

共治199例,結果臨床痊愈64例,顯效70例,有效62例,無效3例,其總有效率為98.5%[1,2]。

刺血

(一)取穴

主穴:齦交

(二)治法

令患者取仰臥位,醫者以左手拇食指,翻起患者之上唇,暴露穴區,尋得唇內正中與牙齦交界處的系帶有形狀不等,大小不同之突起濾泡或小白疙瘩。如無,則在系帶顏色變紅區取穴。用手術刀尖或三棱針,于該區局部消毒后迅速點刺出血一滴,或將突起之濾泡或疙瘩切除,出血少許后,即用消毒敷料壓迫止血。

(三)療效評價

以本法治療各種痔(血栓性外痔、混合痔、內痔、單純性外痔、痔漏等)483例,其中部份配合服用中藥。結果,痊愈295例,顯效50例,有效92例,無效46例,總有效率為90.4%[3~5]。

挑治

(一)取穴

主穴:分組。1、阿是穴;2、八髎、腰俞大腸俞

配穴:長強。

阿是穴位置:背部腰三角區,近督脈帶脈之間,為針帽大小淡黃或淺褐色略高于皮表之丘疹(如合并感染,可呈紅色或淡紅色)。

(二)治法

主穴選1組,每次取1~2穴(阿是穴取1~2點)進行挑刺。在自然光線下,囑患者反坐在靠椅上,取準穴位后,按常規消毒,用2%普魯卡,因注射液0.2~0.5毫升進行局部麻醉。醫者用左手拇食指捏起腧穴部位的皮膚,右手持三棱針或鋒針,于經絡循行呈橫行的方向挑破皮膚0.5厘米,再向下刺入約0.5~0.8厘米深度,挑斷皮下脂肪,挑出乳白色纖維樣物,以挑口下面基本無阻礙為止,并出血少許。用消毒敷料壓迫止血,以膠布固定。長強穴用1.5寸針直刺0.5~1.0寸,得氣后不留針。每7天治療1次。挑治后囑患者堅持提肛加腹式深呼吸運動,早午晚各30次。

(三)療效評價

以上法治療269例,其中以阿是穴治療200例,痊愈60例,顯效52例,有效53例,無效35例,總有效率82.5%;單取大腸俞挑刺治療19例內痔出血患者,治愈14例,有效5例。余50例,痊愈21例,顯效12例,有效7例,無效10例,總有效率為80%[5~8]。

拔罐

(一)取穴

主穴:阿是穴。

阿是穴位置:長強上端,臀縱紋盡頭中央。

(二)治法

令患者俯臥于床上,定準穴位后行嚴密消毒,左手將其局部皮膚捏緊,右手持三棱針快速進針,挑破絡脈之后隨即抽氣法或貼棉法拔罐。此部位不易吸緊,故盡可能采用抽吸罐。留罐10~15分鐘,以局部出現紅暈為度。每日一次,5次為一療程。療程間隙3~5天。

(三)療效評價

共治80例,痊愈74例,有效4例,無效2例,總有效率為97.5%。其中以內痔和混合痔療效最好,共63例,均獲痊愈;外痔合并肛裂較差,6例中,4例有效,2例無效[9]。

艾灸

(一)取穴

主穴:八髎.

(二)治法

取準穴位后作常規消毒,用皮膚針緩慢 地叩打往返多次,直至局部輕微出血。然后將丁桂散(丁香肉桂等量組成,并研成細末)均勻地撒滿八髎穴區,上蓋一方關節止痛膏。將純艾卷點燃一端后,先在藥物覆蓋區作回旋灸,約10分鐘,再在八個穴點作雀啄灸,每點~5分鐘,以患者感局部灼熱為度。隔日1次,10次為一療程。

(三)療效評價

本法適于各類痔的治療。以上法治44例,內痔出血16例,痊愈4例,有效11例,無效1例;外痔水腫17例,痊愈2例,有效15例;混合痔腫痛11例,痊愈2例,有效8例,無效1例。總有效率95.5%[10]。

耳穴壓丸

(一)取穴

主穴:肛門、交感、直腸下段、敏感點。

配穴:神門大腸、肺、皮質下。

(二)治法

主穴取3~4穴,配穴酌加1~2穴。以蕓苔子(即油菜籽)或王不留行子置于0.7×0.7平方厘米膠布上,貼壓所選之耳穴上,反復捏壓至有疼痛燒灼感,耳廓發熱潮紅。囑患者自行按壓,每日~5次。每次側耳,兩耳輪替,每隔1~2天換貼1次,10次為一療程。

(三)療效評價

共治53例,結果臨床痊愈51例,無效2例,總有效率為96.3%[11]。

【主要參考文獻】

[1]趙寶文。針刺承山穴對痔瘡疼痛100例止痛效果的觀察。中國針灸 1986;6(2):23。

[2]丁道伍,等。針刺二白穴治療痔瘡99例。中國針灸 1985;5(1):11。

[3]沈志中。上唇系帶點刺治療痔出血。江蘇中醫雜志 1987;8(8):47。

[4]劉洪范。穴位割治法治療痔瘡患者357例。新中醫 1984;(11):28。

[5]韓崗,等。齦交穴割治法治療痔瘡100例。中國針灸 1986;6(6):19。

[6]李毅文。挑治加針刺治療痔50例。中國針灸 1984;4(4):32。

[7]程紹勛。針挑大腸俞穴治療內痔便血癥。湖北中醫雜志 1985;(5):4。

[8]曾玉珊。挑治療法治療痔瘡200例。 中國針灸 1997;17(1):52。

[9]張春景。挑刺加拔罐法治痔80例。陜西中醫 1990;11(2):84。

[10]張時梅,等。貼灸八 穴治療痔瘡44例。上海中醫藥雜志 1986;(9):8。

[11]李懷仁。耳穴按壓治療痔瘡53例。中國針灸 1987;7(5):32。  

治療措施

目前對痔的治療有下列看法。

1.痔無癥狀不需治療,只需注意飲食,保持大便通暢,保持會陰部清潔,預防并發癥的發生。只有并發出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需要治療。痔很少直接致死亡,但若治療不當,產生嚴重的并發癥,亦可致命。因此,對痔的治療要慎重,不能掉以輕苡。

2.內痔的各種非手術療法的目的都旨在促進痔周圍組織纖維化,將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層,以固定松弛的肛墊,從而達到止血及防止脫垂的目的。

3.當保守療法失敗或三、四期內痔周圍支持的結締組織被廣泛破壞時才考慮手術。

根據以上觀點,內痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀,而非根治術。因此,解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義,并被視作治療效果的標準。

內痔的治療方法很多,可以根據病情來選擇。

(一)注射療法

用作注射療法的藥物很多,但基本上是硬化劑及壞死劑兩大類,由于壞死劑所致并發癥較多,目前多主張用硬化劑,但硬化劑若注入量過多,也可發生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍,產生無菌炎性反應,達到小血管閉塞和痔塊內纖維增生、硬化萎縮的目的。常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明礬水溶液等。用5%石炭酸植物油做大劑量注射,有以下優點:①用5%濃度,總劑量可注射10~15ml,一般無不良反應。而用其他硬化劑,小劑量療效不佳,大劑量可引起粘膜壞死或潰瘍。②植物油配制溶液易吸收,且反應小,而用其他礦物油配制藥物不易吸收,并可致不良后果。③石炭酸本身有殺菌作用,有益于肛門易被污染部位。④注射后局部產生瘢痕較少。注射療法通過100多年的臨床實踐證明,對人體無隱蔽性損害,已成為世界公認的療法。

1.適應證 無并發癥的內痔,都可用注射療法。一期內痔,主訴便血無脫垂者,最適宜于注射療法,對控制出血,可達到一針止血,效果明顯,有很高的兩年治愈率。二、三期內痔注射后可防止或減輕脫垂,痔術后再度出血或脫垂仍可注射。對年老體弱、嚴重高血壓、有心、肝、腎等疾患者,都可用注射治療。

2.禁忌證 任何外痔及有并發癥的內痔(如栓塞、感染或潰瘍等)均不宜行注射療法。

3.方法(圖1) 病人在注射前排空大便,取側臥位或膝胸位,經斜頭或圓頭肛門鏡,在注射處消毒后將針尖剌入齒線上痔塊根部上方粘膜下層約0.5cm,刺入后針頭能向左右移動即證明在粘膜下層,如刺入太深,進入粘膜肌層或括約肌,針尖部不易左右移動,應將針頭拔出少許,經抽吸無回血,即可注射。針頭不應刺入痔塊中心靜脈叢內,以防硬化劑進入血循環,引起急性痔靜脈栓塞。注入5%石炭酸植物油,依粘膜松弛程度和痔塊大小而定。一般每一個痔注入2~4ml,如粘膜很松弛可注入6ml。注射3個母痔,總量為10~15ml。將藥液注入粘膜下層內,使注射部成為淡紅微帶白色的隆起,在隆起表面有時可見微血管,這種現象稱為“條紋征”。若注射太線,可立刻見到注射處粘膜變成白色隆起,以后壞死脫落將遺留一淺表潰瘍;若注射太深,刺入腸壁肌層,可立刻引起疼痛;若注射在齒線以下,也可立刻引起劇痛。因此注射的深淺度,關系到本療法成敗。前正中處不宜穿刺注射,因易損傷前列腺、尿道陰道。注射完畢,拔針后應觀察穿刺點有無出血,若有出血,可用無菌棉球壓迫片刻即能止血。通常當肛門鏡取出后,括約肌收縮,即可防止針孔流血或硬化劑由針孔流出。每隔5~7d注射1次,每次注射內痔不超過3個,1~3次為一療程。第2次注射的部位應較第1次低些。若采用10%石炭酸植物油或5%魚肝油酸鈉,每次注射不得超過1ml,最好用結核菌素注射器注射。

4.注射療法的注意點 ①首次注射最重要,如注射足量則療效良好,以較少量多次注射為佳。注射針宜用9號長的穿刺針,因太細藥液不易推入,太粗易致出血。②注射中和注射后,都不應有疼痛,如覺疼痛,往往為注射太近齒線所致。因此,針尖刺入處,絕不能在齒線以下。③注射后24h內不應大便,以防痔塊脫垂。如有脫垂,應告訴病人立即回納,以免發生痔靜脈栓塞。④第2次注射前,先做直腸指診,如痔塊已硬化,表明粘膜已固定,則不應再注射,或經肛門鏡先以鈍針頭試探,如痔核表面粘膜松弛,則再進行注射。⑤若注射部位過深,均可導致局部壞死,疼痛或膿腫形成。⑥注射后應臥床休息片刻,防止虛脫等反應。

5.并發癥 用5%石炭酸植物油注射治療內痔很安全,很少發生并發癥,如發生多是注射深度不正確所致。如注射太淺,可致局部壞死及潰瘍;注射太深,可致損傷,如為男性注射右前內痔,若注射太靠近前正中處,可損傷前列腺及尿道而致血尿;注射到直腸外,可傷前列腺及尿道而致血尿;注射到直腸外,可致狹窄、膿腫及肛瘺。因此,要重視注射技術

6.結果 Marti(1990)報道用5%石炭酸植物油注射1~2期內痔治愈達75%,Kilbourne(1934)復習25000例,估計3年內復發率為1.5%。

(二)枯痔釘療法

其原理是將枯痔釘插入痔塊中心引起“異物刺激炎癥反應”,使痔組織液化、壞死,逐漸愈合而纖維化。適用于二、三期內痔或混合痔內痔部分。但在肛管直腸在急性炎癥時,不宜用此療法。枯痔釘分有砒和無砒兩種,目前多采用黃柏、大黃制成的“二黃枯痔釘”,既有枯痔釘療效,但無砒中毒之弊。

方法:取側臥位,按常規消毒、鋪巾,用吸肛器將內痔緩慢吸出。術者用左手食、中二指固定痔塊,再消毒內痔表面粘膜。右手拇、食二指捏住枯痔釘后段,與肛管平行或不超過15°,稍用力將枯痔釘刺入內痔粘膜后,輕輕旋轉插入,一般深約1cm,以不超過痔塊的直徑為宜。將剩余在內痔粘膜外的枯痔釘剪去,使剩余的釘高出粘膜0.1cm。釘與釘的間隔約0.2~0.4cm,釘與齒線的距離約0.2cm。插釘多少按痔塊大小而定,一般每個痔一次插4~6根,先插小的內痔,后插大的內痔。插畢將內痔送回肛內。術后24h內禁止大便,以防藥釘脫落出血和內痔脫出,引起水腫、嵌頓及疼痛。每次大便后需行熱高猛酸鉀溶液坐浴。在治療過程中,根據病情給予止血、消炎通便的中西藥。

(三)膠圈套扎療法

其原理是通過器械將小型膠圈套入內痔的根部,利用膠圈較強的彈性阻斷內痔的血運,使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于各期內痔及混合痔的內痔部分,但以二期及三期的內痔最適宜。不宜用于有并發癥的內痔。

內痔套扎器械有拉入套扎器及吸入套扎器兩種。以拉入套扎器為例說明。套扎器用不銹鋼制成,分部分:①套圈前端為套扎圈環,直徑1cm,有內、外兩圈,內圈套入小膠圈(特制或用自行車氣門芯膠管代用)后,以圈套痔塊,外圈能前后移動。②桿部:為一長20cm帶柄的金屬桿,分上、下兩桿。上桿與外圈相連,按壓柄部時,可使外套圈向前移,將內圈上的小膠圈推出,套住痔塊根部。下桿連于內圈,不活動。③擴膠圈圓錐體,為將小膠圈裝入內套圈之用。

1.方法 患者取膝胸位或側臥位,插入肛門鏡,顯露需套扎的內痔,局部消毒后,助手固定肛門鏡,術者左手持套扎器,右手持痔鉗(或彎麥粒鉗),從套圈內伸入肛門,鉗夾痔塊,將其拉入套扎器圈內,再將膠圈推出。套扎于痔塊根部,然后松開痔鉗,并與套扎器一并取出,最后取出肛門鏡。一般一次可套扎1~3個痔塊。如無套扎器也可用兩把血管鉗替代。

2.注意點 ①當鉗夾痔塊病人訴痛時,說明鉗夾處靠近肛管皮膚,此時要重新向上鉗夾。Keighley(1993)建議在齒線上1.5~2fcm處套扎,可減輕疼痛,甚至不痛。②每個痔塊同時套2個膠圈,以防膠圈斷裂。膠圈不宜高壓消毒,以免增加脆性,喪失彈力。③一次套扎以不超過3個痔為宜,這可減輕肛門部不適感。環狀痔可以分期套扎。④套扎后24h內不宜大便,以防痔脫垂,造成痔水腫、嵌頓或出血。⑤若套扎處靠近齒線,或套扎混合痔,可先在局麻下行“V”形剪開處痔兩側皮膚,向上剝離外痔組織,然后將剝離的外痔與內痔一起套扎,這可減輕術后疼痛及水腫。⑥術后行熱高猛酸鉀溶液坐浴。

3.并發癥 ①出血:一般在內痔脫落時有少量便血,但個別病例在套扎后7~16d內發生繼發性大出血。若在套扎后痔塊內注入少量4%明礬液,可防止術后出血,還能防止膠圈滑脫。也有人在痔塊內注入少量麻醉劑,可減輕疼痛。②肛周皮膚水腫:多發生于混合痔及環狀痔。預防方法是行高位套扎,遠離齒線,可減輕疼痛及肛周皮膚水腫。套扎混合痔時,宜先將外痔行“V”形切開。

本法優點是操作簡單、迅速、術前不需特殊準備,如病例選擇恰當,套扎方法正確,可以達到無痛,很少感染及出血。缺點是偶有疼痛、水腫及出血,復發率較手術切除為高。Marti(1990)曾綜合分析4位作者的套扎病例2025例,痊愈69%~95%,癥狀有改進10%~25%,無效1%~10%。

(四)冷凍療法

應用液態氮(-196℃)通過特殊探頭與痔塊接觸,達到痔組織凍結、壞死、脫落,以后創面逐漸愈合。適用于一期及二期內痔。本法如能正確掌握冷凍深度及范圍,療效良好。缺點是術后較長時間內,肛門持續有粘液流出,疼痛時間較長,傷口愈合緩慢,復發率高。若先行膠圈套扎,然后冰凍已套扎的痔塊,則可減少組織損傷、壞死和分泌物。Keighley(1979)曾比較冷凍療法,膠圈套扎療法及高纖維飲食療法,三者有效率各為38.9%,65.7%及24.3%。認為冷凍療法并不比高纖維飲食療法為優,而膠圈套扎療法對控制癥狀明顯有效。因而不推薦冷凍療法。

(五)紅外線照射療法

通過紅外線照射,產生粘膜下纖維化,固定肛墊,減輕脫垂,達到治愈痔的目的。適用于一、二期內痔。

方法:側臥位,肛門鏡顯露痔塊,用紅外線器照射3個母痔的基部,視痔的大小,每個痔照射4點,每點照射1~1.5s,每次脈沖可產生直徑3mm、深3mm的壞死區。本法優點是方法簡便,療效快,無疼痛,可以多次治療。Ambrose(1985)曾比較紅外線光凝療法與膠圈套扎療法,認為二者療效相似,但是前者副作用較少。Ambrose還同時比較了紅外線療法與注射療法,認為注射療法的再需治療者少。Keighley認為紅外線療法只對一、二度痔有益,對三度痔不能治愈。

(六)肛管擴張療法

Lord(1969)認為痔的存在于直腸下端及肛管出口處狹窄有關。正常大便時,肛管括約肌能自動松弛,在不太增加直腸內壓的條件下,糞塊易排出。若括約肌處有粘連不能完全松弛而致肛管狹窄,糞塊只能在壓力下擠出,壓力過高可致痔靜脈叢充血,從而產生痔。痔塊又進一步阻塞肛管,形成“充血——梗阻——充血”的惡性循環。若用肛管擴張法將狹窄處擴開,或做內括約肌切斷術,可打斷惡性循環,從而治愈痔。此療法適用于肛管高壓,靜息壓>9.8kPa(100cmH2O)或疼痛劇烈者如絞窄性內痔。不宜用于老年人、腸炎腹瀉者。方法:見第三節肛裂。局麻擴肛后,需定期用擴肛器擴肛,連續數月。并發癥有肛管皮膚撕裂、粘膜下血腫及暫時性肛門失禁。長期隨訪、復發率高。Keighley(1979)曾用肛管擴張治療年輕男性(<45歲)痔有疼痛及出血的肛管高壓患者37例,經1年隨訪,無癥狀11例,有改進14例,有效率為76%(25/37)。無效5例,改用其他治療4例,失訪3例。并發癥:出血4例,脫垂2例,失禁1例。Keighley等還比較了肛管高壓患者行肛管擴張、內括約肌切斷術及高纖維飲食3種療法的結果,認為肛管擴張術遠優于內括約肌切斷術,以后Keighley就再不用內括約肌切斷術治療內痔。

(七)手術療法

適用于二、三、四期內痔,特別是以外痔為主的混合痔。1.外剝內扎法 即外痔剝離和內痔結扎。步驟(圖5):①側臥位,局麻后用組織鉗夾住痔塊部位皮膚,向外牽拉,暴露內癢。在痔塊基底部兩側皮膚用小剪刀作“V”形切口,注射只剪開皮膚,不要剪破痔靜脈叢。②夾取皮膚,用包有紗布的手指鈍性分離外痔靜脈叢。沿外痔靜脈叢和內括約肌之間向上分離,并將痔塊兩側粘膜切開少許,充分顯露痔塊蒂部和內括約肌下緣。③用彎曲管鉗夾住痔塊蒂部,在蒂上用7號粗絲線結扎一道,再貫穿縫合一道,防止結扎不牢出血,最后剪除痔塊。若痔塊較大,也可用2-0絡制腸線連續縫合痔塊蒂部。皮膚切口不必縫合,以利引流。④用同法切除其他兩個母痔。一般在切除的兩個痔塊之間,必須保留一條寬約1cm的正常粘膜和皮膚,以免發生肛門狹窄。創面敷以凡士林紗布。

2.痔環形切除術 適用于嚴格環形痔或內痔伴有直腸粘膜脫垂者。優點是一期將環形痔全部切除。缺點是手術創面較大,若術后感染將形成肛門狹窄,并發癥較多,因此目前不常采用。

方法(圖6):腰麻或骶管麻醉后,截石位,擴張肛管,選一口徑與擴張后肛管相適應的特制軟木置入肛管內,用大頭釘將痔塊固定其上,在齒線附近做環形切口,盡量多留肛管皮膚以防將來粘膜脫出,細致分離所有曲張靜脈團,并予以切除,邊切邊縫。注意切斷直腸下端粘膜時,前、后側的粘膜長度要一致,以防術后粘膜外翻。粘膜與皮膚用3-0鉻制腸線間斷縫合。如有出血,可在粘膜切緣處加縫數針。切口愈合后,應做直腸指診,如有狹窄傾向,需定期擴肛,以防術后肛管狹窄。

⑴插入軟木塞,拉出環痔并用大頭針固定于軟木塞上;⑵在齒線上環形切開粘膜;⑶銳性分離痔核;⑷在痔上1cm處再用大頭針將粘膜固定于軟大塞上;⑸在上排大頭針的下方0.5cm處邊切邊縫;⑹痔核切除后外觀。

3.急性嵌頓性內痔的手術治療 內痔脫出嵌頓,特別是環狀痔急性脫垂嵌頓(又稱急性痔病),有廣泛血栓形成及水腫,過去不敢用手術治療,因擔心感染擴散而產生門靜脈炎等并發癥,常用保守療法。缺點是治療時間長,病人痛苦大,有時還可發生壞死,感染等后患。近年來認為痔急性水腫,是由于靜脈及淋巴回流受阻,并非炎癥所致,即使痔有潰瘍形成,但炎癥多在痔表層,不在深層組織并不影響手術。同時肛周組織對細菌感染有較強的抵抗力,因此,應行急癥痔切除,并發癥并不比擇期手術高,術后疼痛及水腫大為減輕或消失。若病人不宜行痔切除或痔套扎,可行側位內括約肌切斷術,以解除疼痛。De Roover報道用內括約肌側位切斷術治療急性痔病25例。結果術后疼痛即刻消失,水腫、血管栓塞和脫垂于術后數日內逐漸好轉,平均住院3天(0~13天)。25例中,20例作單純側位內括約肌切開,另5例在數月后行痔結扎。隨訪26個月(1~56月),23例非常滿意,2例較滿意。De Roover認為本手術優點是較內痔切除簡單,可即刻消除疼痛、住院日期短,一次手術即可,僅少數術后需加結扎治療。

內痔的治療方法很多,由于非手術療法對大部分內痔有較好的效果,因此,近年來國內外已較少采用手術療法。注射療法對大部分內痔有良好效果,特別是出血痔,應作首選。脫垂性內痔可用膠圈套扎治療。由于手術療法有一定的并發癥,適應證要嚴格掌握,手術應只限于保守療法失敗或不適宜保守療法者。

張居正與痔瘡

而中國歷史上得過痔的人不計其數,其中令人印象較深的當屬明朝萬歷年間首輔張居正了。請參閱飽受痔瘡之苦的張居正

參看