生殖器念珠菌病

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生殖器念珠菌病包括女性念珠菌性外陰陰道炎和男性念珠菌性龜頭包皮炎。念珠菌是條件致病性真菌,一般健康
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婦女陰道可帶有念珠菌而無臨床癥狀,孕婦帶菌者更多。某些因素,如機體抵抗力降低,導致念珠菌大量繁殖而致病。可通過性交傳染給性伴侶,但也可以通過物體而間接傳染。主要致病菌白色念珠菌。  

目錄

病 原 學

病原菌大部分為白色念珠菌,還有部分為其他念珠菌和球擬酵母。目前球擬酵母感染所致的病例越來越多,應引起重視。

念珠菌廣泛存在于自然界,是人體正常菌群之一,主要寄生口腔皮膚、陰道和內臟等處。正常人群白念珠菌的帶菌率可高達40%;從陰道粘膜分離出來的念珠菌85%-90%為白念珠菌。而白念株菌的致病性最強。

念珠菌屬于真菌界半知菌亞門——芽孢菌綱——隱球酵母目——隱球酵母科。是雙相型單細胞酵母菌,是一種條件致病菌。在人體中,無癥狀時常表現為酵母細胞型;侵犯組織和出現癥狀時常表現菌絲型。在正常情況下,寄生在人體內的念球菌呈酵母細胞型,一般不致病,但如在某些因素(如糖尿病妊娠、口服避孕藥、抗生素及皮質激素的使用)使機體免疫力降低或局部環境發生變化時,就可引起念珠菌大量繁殖發展為菌絲型,侵犯組織而產生病變。  

流行病學

陰道念珠菌是婦女陰道感染中最常見的疾病之一。由于廣泛應用廣譜抗生素及皮質激素,目前該病的發病率不斷增加,成為白帶增多的最主要病因。

陰道念珠菌病常見于青春期到絕經期前的婦女,未來月經的少女及絕經后的婦女陰道念珠菌發病率較低。在無癥狀的健康育齡婦女陰道中,念珠菌的檢出率為20%左右。妊娠、服用避孕藥、糖尿病等因素可使帶菌率增高。

男性陰莖念珠菌的檢出率與包皮是否過長有著密切的關系。有包莖而未做包皮環切術者,陰莖的念珠菌檢出率高于已做包皮環切術者。患陰道念珠菌病的婦女的性伙伴,其生殖器念珠菌感染率高達70%,而有陰道念珠菌病患者的婦女,其配偶陰莖上念珠菌的檢出率是對照組男性的4倍多。與念珠菌陽性男性性接觸的婦女中,其念珠菌感染發生率為80%,而與念珠菌陰性男性性接觸的婦女中,其念珠菌的感染率為32%。由此可見,生殖器念珠菌病與性接觸有密切的關系,陰道念珠菌與念珠菌龜頭炎可通過性接觸互相傳播。  

臨床表現

念珠菌性包皮龜頭炎:多見于包皮過長,有不潔性交史,陰莖包皮、龜頭輕度潮紅,包皮內板及龜頭冠狀溝處可有白色奶酪樣斑片,龜頭可有針頭大小淡紅色丘疹,若侵犯包皮外面及陰囊,則可見鱗屑紅斑。如舟狀窩累及則可有尿頻尿痛等。局部可有燒灼感及瘙癢等,對于念珠菌過敏癥者,于不潔性交后數小時可發生陰莖刺癢及燒灼感,并可有包皮龜頭潮紅。偶爾可發生暴發性水腫包皮龜頭炎。主要表現為陰莖包皮明顯水腫、劇癢,有淺在潰瘍

念珠菌外陰陰道炎;陰道瘙癢和白帶增多是本病的突出表現。局部瘙癢,由于搔抓,小陰唇可出現腫脹表皮剝蝕、抓痕及膿皰等。陰道分泌物增多呈粘稠、奶酪樣或豆渣樣,味道臭。并可有陰道疼痛,刺激感及性交困難等。檢查可見陰道壁粘膜上有白色假膜,脫落后可有紅斑或糜爛面,陰道壁充血水腫。部分無癥狀健康婦女陰道內可分離出念珠菌。但不一定引起陰道炎,妊娠、口服避孕藥或抗生素、糖尿病或穿緊身不透氣內褲時可作為陰道炎的誘發因素。  

疾病病因

念珠菌是一種條件致病菌侵入人體后是否發病取決于人體免疫力的高低及感染菌的數量、毒力。當人體在妊娠糖尿病、口服避孕藥、長期應用廣譜抗生素皮質激素及免疫抑制劑等使機體免疫力下降,改變陰道內環境的情況下,容易誘發念珠菌感染。

白念珠菌感染首先是粘附宿主上皮細胞上,然后在以上所述的白念珠菌致病因素作用下形成感染灶。粘附在上皮細胞是因為宿主細胞膜表面上有白念珠菌的粘附受體巖藻糖和N-乙酰葡萄胺;白念珠菌胞壁上具有多種粘附介導體,其中較為重要的有甘露聚糖——蛋白質復合物(M-P)和幾丁質。幾丁質是(1-31-6)β-葡聚糖與N-乙酰葡萄糖化合物而成的立體空間多聚體;白念珠菌胞壁具有纖維蛋白原纖維連接蛋白等成分的粘著受體。而這些成分廣泛分布于血管炎癥創傷愈合等部位,有極強的粘著性,與白念珠菌粘附后能橋連白念珠菌與宿主細胞間的粘附使白念珠菌更容易粘附和侵襲宿主。

念珠菌的致病力和下列因素有關:①粘附力;粘附力與毒力成正比在念珠菌屬中白念珠菌粘附力最強;②兩型性形態:當感染時,白念珠菌常呈菌絲型。菌絲型的毒力比酵母型的毒力強;③毒素:菌細胞表面多糖毒素和另一種被稱為“念珠菌毒素”可能是致病的因素;④細胞表面成份;⑤細胞外酶:白念珠菌可產生分泌一些酶如溶血磷脂酶磷脂酶和細胞外酸性蛋白酶(CAP)等。其中以CAP最為重要CAP不僅能水解蛋白質,并能水解角蛋白膠原,具有促進白念珠菌的粘附功能。  

臨床診斷

1.念珠菌性外陰陰道炎

外陰陰道瘙癢、疼痛或刺痛;①奶酪樣或豆渣樣白帶;②陰道檢查見陰道壁上有假膜;③真菌檢查陽性。  

2.念珠菌性包皮龜頭炎

① 有不潔性交史或包皮過長;②包皮龜頭潮紅,龜頭有丘疹,包皮內板或龜頭冠狀溝有奶酪樣斑片;③念珠菌過敏癥或暴發性水腫性包皮龜頭炎可有其各自的典型癥狀;④真菌檢查陽性。  

輔助檢查

一、直接鏡檢

女性用較長的消毒棉拭子取陰道、宮頸分泌物或陰道壁上乳白色薄膜,男性刮取陰莖龜頭、冠狀溝或包皮處皮損表面鱗屑作為待檢標本。將待檢標本用10%氫氧化鉀生理鹽水制片,鏡下可見成群的卵圓形孢子假菌絲,如找到較多的假菌絲時,說明念珠菌處于致病階段,對診斷更有意義。  

二、染色檢查

也可用革蘭染色法,剛果紅染色或PAS染色法染色后鏡檢,其陽性率均比直接鏡檢法高。革蘭染色,孢子和假菌絲染成蘭色:剛果紅和PAS染色,孢子和假菌絲則染成紅色。  

三、分離培養

涂片檢查陰性的患者,可進行念珠菌培養。在無菌條件下將受檢標本接種于沙氏培養基上(多采用試管法培養)。接種時將試管培養基斜而割破少許,每管接種2-3處,每份標本接種2管。將培養基放入37℃溫箱內孵育24-48小時后觀察,可見大量乳白色菌落生長,用接種針挑取少量菌落涂片,直接鏡檢或染色后鏡檢,可見大量芽孢子,可初步診斷為念珠菌感染。

四、用免疫雙擴法或膠乳凝法可檢出白色念珠菌抗體。  

鑒別診斷

本病主要與滴蟲性陰道炎及由滴蟲引起的男性非淋病尿道炎相鑒別。

1.滴蟲性陰道炎,陰道分泌物增多呈泡沫狀,有時可呈漿液性或膿性,味惡臭。并可有尿道炎,膀胱炎宮頸炎尿道旁腺及巴氏腺感染,偶有腎孟腎炎。可出現排尿困難血尿夜尿。陰道檢查可見宮頸充血,陰道壁充血,水腫,并有出血點,呈草莓狀外觀的特征性表現。可查到陰道毛滴蟲。

2.男性非淋菌性尿道炎,癥狀較淋病輕,表現為尿道瘙癢,不適或排尿困難,可有膿性分泌物,亦可引起膀胱炎,前列腺炎附睪炎,尿道分泌物可查到滴蟲。  

治療措施

無癥狀者可不予治療。去除易感因素,治療期間禁止性交并同時治療配偶或性伴侶。  

(一)外陰陰道念珠菌病(VCC)

主要是局部用藥,咪唑類抗真菌藥比制霉菌素效果好。經咪唑類抗真菌藥治療后,80%-90%的患者癥狀消失,念珠菌培養陰性。

1.3%碳酸氫鈉溶液沖洗外陰陰道或1:5000龍膽紫溶液灌注陰道,每日-2次。

2.制霉菌素栓劑或咪唑類抗真菌藥栓劑,如克霉唑咪康唑益康唑,布康唑,每晚一枚,塞入陰道深處,共1-2周。

3.外陰炎可外涂咪唑類抗真菌制劑,如克霉唑霜咪康唑霜,益康唑霜,酮康唑霜聯苯芐唑霜等。

4.如上述方法治療效果欠佳時可內服下列藥物:①酮康唑,每日mg,共5天;②氟康唑150mg單劑量一次口服;③伊曲康唑200mg,每日2次(一日療法)或200mg每日一次,連服3天。  

(二)復發性外陰陰道念珠菌病(RVVC)

臨床上較為常見,雖然可找出某些誘因,但是流行性和影響客觀存在發病的因素還不清楚。目前尚無最佳治療方案。然而,預防或維持系統性抗真菌治療可以有效地減少RVVC的復發率。所有RVVC病例在開始維持治療前應作培養證實。

1.伊曲康唑,口服,月經第1日mg,共連續應用6個月經周期,然后每日mg,3日療程。

2.酮康唑,口服,每日mg,共6個月。  

(三)念珠菌性龜頭炎

用生理鹽水或0.1%雷佛奴爾溶液沖洗皮損處,每日-3次。沖洗后外涂1%-2%龍膽紫液或上述咪唑類霜劑。包皮過長者治愈后應做包皮環切術以防復發。并發尿道炎者可內服酮康唑、氟康唑或曲康唑。  

外治療法

(1)用2%蘇打水沖洗陰道、外陰,每日1次,10次為1療程。一般沖洗陰道后要放入陰道納藥。

(2)制霉菌素粉劑、片劑、栓劑、軟膏劑塞入陰道或涂于陰部,每次~20萬單位,每天1次,10~14天為1療程。

(3)克霉唑栓劑每次mg納入陰道,每日~4次,連用2周。

(4)1%龍膽紫水溶液涂擦陰道及外陰,每周3~4次,連用2周。

(5)蛇床子苦參各20g,煎湯外洗,每日2次,10天為1療程。

(6)木芙蓉100g,加水煎至100mL,用棉簽蘸藥液擦洗陰道,每日1次,7~10天為1療程。

(7)冰硼散加入少許甘油攪勻,清洗陰道后,用棉簽將藥粉涂于陰道內,早晚各1次。

(8)黃連青黛、牙硝各等份,共研細末,加入甘油,以棉簽涂于外陰及陰道,早晚各1次。  

生殖器白色念珠菌病

白色念珠菌是一種腐物寄生菌,平時生存于人體的皮膚、粘膜、消化道及其他臟器中,當機體抵抗力降低時,白色念珠菌就會繁殖,達到一定量時,人體就會發病,所以白色念珠菌是一種條件致病菌。婦女陰道上皮細胞糖原增加,酸性增強時,白色念珠菌會繁殖引起陰道炎,故本病常見于孕婦、糖尿病患者及接受雌激素治療的患者。此外,本病可以通過性傳播,理由是夫婦雙方往往同時發病,有足夠的理由證明本病可以通過性傳播。當然,白色念珠菌還可以通過公共浴池、浴盆、浴巾、游泳衣、衣服、醫療器械和敷料等傳播。

白色念珠菌的外陰、陰道炎主要表現為陰道瘙癢和灼熱感,癥狀一般由輕度到不能耐受,此時,陰道粘膜發紅、水腫,有白色凝乳狀或片塊狀膜樣物附著,易剝離,其下可有糜爛或淺潰瘍,白帶很多,呈水樣或膿樣,其中有大小不等的乳酪樣白色塊狀物或豆腐渣樣物。

女性生殖器念珠菌病的并發癥主要是女性念珠菌性陰道炎霉菌性陰道炎),因為分泌物對外陰的刺激,加上繼發感染,引起念珠菌性外陰炎。此時,大陰唇、小陰唇、陰阜、外陰周圍及大腿內側出現紅斑、糜爛,表面有濕潤性白色鱗屑,紅斑周圍可出現血丘疹、小水皰等,有明顯的瘙癢感。

診斷生殖器白色念珠菌病除典型的癥狀、體征外,實驗室檢查是必不可少的。一般作分泌物的直接鏡檢就可以明確診斷,有條件的也可作白色念珠菌的培養,能更明確診斷。直接鏡檢是非常簡單的實驗室方法。取少許分泌物置于玻璃片上,加一滴氫氧化鉀或等滲的氯化鈉溶液,覆蓋上玻片,置于顯微鏡下,可見到白色念珠菌的孢子和菌絲。用這種方法診斷的準確率為70%。

生殖器白色念珠菌病常易與生殖器毛滴蟲病相混淆。它們共有的癥狀為生殖器瘙癢,分泌物和白帶增多,但是前者生殖器分泌物為乳酪狀或豆渣狀,后者生殖器分泌物為灰黃色,有腥臭味。直接鏡檢化驗有助于二者的鑒別診斷。

生殖器念珠菌病絕大多數是一種條件致病性感染,除不潔性交引起本病的感染外,個體所患的某些疾病也是引起本病的原因。所以,在治療本病前,應該檢查有否患糖尿病、免疫缺陷病等,患者有否長期應用抗生素、激素等藥物。如果患者有這樣的情況,應及時予以治療。這對治療本病是非常關鍵的。

女性生殖器念珠菌病常由于糖原分解,陰道在酸性的環境中,白色念珠菌繁殖加快。所以,用改變陰道酸堿度的方法對于治療本病是有幫助的。常用的方法是,用2%~4%的蘇打水沖洗陰道及外陰,輕輕拭干后,置制霉菌素栓于陰道內,這樣治療往往能取得好的療效。

對于生殖器念珠菌感染,常用的藥物為制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑等。

(1)制霉菌素 可內服和外用。內服,每次50萬單位,每日4次。外用為栓劑,每栓為25萬單位。

(2)氟康唑 又名大氟康,一般口服1次,150mg即可生效,但是治愈后容易復發,值得注意。

(3)伊曲康唑 又名斯皮仁諾,一般每服100mg,每日2次,連服10天為1療程。  

中醫治療

中醫認為生殖器念珠菌病是由于濕熱在體內蘊結,加上外受毒邪所致。濕熱是內因,而毒邪是外因,內因、外因相互作用使病情纏綿。日久濕熱之邪必然要傷陰,出現陰傷、濕熱阻滯的虛實夾雜的證候。中醫治病特別注意不同的證候和不同的體質,給予不同的藥物。一般講,生殖器念珠菌病是以陰癢、白帶增多為主要特征的一種疾病,故中醫又稱本病為帶下病陰癢病,臨床上常根據白帶的量、色、氣味及全身狀況予以辨證施治。

濕熱蘊結證生殖器念珠菌病主要表現為陰癢,帶下量多,如豆渣樣,常伴有心煩失眠脘腹脹滿舌紅苔黃膩脈弦滑。這是由于患者濕熱內蘊,下注肝膽之經脈,濕熱生蟲,蟲蝕陰中,故出現陰癢和帶下量多等癥狀。治療宜清熱利濕,殺蟲止癢。常有方劑如下:石菖蒲10g 黃柏10g 茯苓20g 白術10g 車前子10g 鶴虱10g 苦參10g 白鮮皮20g 貫眾10g。本方以川萆、石菖蒲、茯苓、車前子、黃柏清熱除濕,以鶴虱、苦參、白鮮皮、貫眾殺蟲止癢。如果患者有脾虛癥狀,如飲食不香,大便不成形等,可加入山藥30g,白術10g,蒼術10g。

濕毒蘊結證生殖器念珠菌病主要癥狀為帶下量多,色黃白,如豆渣樣,有臭味,或帶下夾有血絲,陰部瘙癢,甚至紅腫,潰爛,尿頻、尿急、尿痛,大便不爽,舌苔白膩脈滑。這是由于濕熱之邪蘊結日久,致使生蟲成毒。濕毒蘊結傷及陰部出現諸多癥狀。治療宜清熱除濕、解毒止癢。常有方劑為止帶方加減:茯苓20g 豬苓10g 澤瀉10g 車前子10g 茵陳10g 白鮮皮20g 鶴虱10g 蚤休30g 野菊花10g 白花蛇舌草30g。方中以茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、茵陳等清熱除濕,白鮮皮、鶴虱殺蟲止癢,蚤休、野菊花、白花蛇舌草清熱解毒。如患者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀可加入木通10g,滑石20g。  

預防措施

1.保持外陰部清潔,經常清洗,勤換內衣,保持局部干燥。避免外用類固醇皮質激素。

2.洗澡應用淋浴,避免盆浴

3.對患者的配偶或性伴應一同檢查、治療,治療期間避免性生活。不搞婚外性行為。

4.積極防治前面所述的易發因素。

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