燒傷感染

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目錄

病因

燒傷感染是由什么原因引起的?

燒傷皮膚作為人體抵御微生物入侵的天然屏障被破壞而出現細菌感染常見細菌金葡菌綠膿桿菌弗氏枸櫞酸桿菌硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌嚴重燒傷還可能出現毒菌感染厭氧菌病毒感染  

檢查化驗

燒傷感染應該做哪些檢查? 

一血象檢查;

二尿培養和鏡檢

三血培養;

四活檢:作創面活組織檢查時要注意無菌操作防止污染  

癥狀體征

燒傷感染有哪些表現及如何診斷? 一入侵途徑

1燒傷創面途徑

燒傷創面由于存在大量的壞死與變性組織細菌定植不可避免當細菌局限于表面滲出液液化的壞死組織時對全身的影響較小但如果侵入到鄰近活組織且達到一定菌量時就會出現全身癥狀一般稱為“燒傷創面侵襲性感染”或稱“燒傷創面膿毒癥”清創可以減少創面細菌數量局部選用敏感的外用藥也可以控制細菌創面入侵而發生侵襲性感染

2腸源性感染

早期敗血癥的菌種與當時創面的菌種有時不盡相同都為腸道常駐細菌因此腸源性感染途徑很早就被提出最近這一假說被證實

3化膿性靜脈炎

大面積燒傷病人由于長時間的靜脈輸血輸液靜脈炎偶有發現化膿性血栓性靜脈炎常成為全身性感染的病灶由于感染灶比較隱蔽細菌右源源進入血液而不被發現燒傷后靜脈炎成為感染源的理要性應引起重視尸檢提示靜脈切開留置導管靜脈常有血栓形成或膿液而生前未被覺察

4深部的肌肉組織壞死

由于各種原因所致肌肉壞死很易誘發感染有時甚至發生氣性壞疽威脅病員的生命引起深部肌肉壞死的常見原因有:①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死;②環狀焦痂致進行性肌肉缺血及壞死;③電燒傷常致深部肌肉壞死;④燒傷合并擠壓傷;⑤繼發于血管栓塞的肌肉壞死

5呼吸道感染

吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血水腫以及氣管內膜的壞死脫落導致呼吸道感染與擴散成為感染源此外由于胸部焦痂的限制長期臥床痰液墜積而引起呼吸道感染特別是小兒及老年患者更易發生

6醫源性感染

由于醫療操作不當引起的感染民不可忽視常見的有:①輸液輸血污染;②氣管切開后呼吸道管理不當所致的感染;③留置導尿管引起的逆行感染;④喂食嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染

二感染分類

根據燒傷感染的病原菌可以把燒傷感染分為以下三類:

1細菌性感染

細菌性感染是燒傷感染最常見的致病革蘭氏陽性細菌感染隨著敏感抗生素的出現雖然發病率有所減少但時有發生金黃色葡萄球菌感染溶血性鏈球菌感染革蘭氏陽性細菌中綠膿桿菌大腸村菌愛德華菌克雷白菌變形桿菌(含吲哚陰性變形桿菌)沙雷氏菌等引起的感染逐漸增多的趨勢隨著厭氧菌的培養技術的發展厭氧菌感染的發現率近幾年也增加常見的有無芽孢厭氧菌中產黑色素類桿菌和消化球菌所致的感染

2真菌性感染

由于大量或長期應用多種抗生素并發真菌感染日益增加常見的有念珠皰疹病毒巨細胞病毒水痘皰疹病毒多見于兒童的淺表燒傷創面

根據侵犯部位及深度將燒傷感染分為以下幾類:

1創面污染

創面表面有細菌生長但沒有侵犯到燒傷后的組織沒有局部及全身癥狀

2創面感染

燒傷組織有一定量的細菌但沒有侵犯到創面周圍的正常組織僅有局部癥狀

3侵襲性感染

即全身性感染是正常組織達到一定的菌量而且出現全身癥狀包括燒傷創面膿毒癥的敗血癥Teplitz首先提出燒傷創面膿毒癥的概念他指出每克焦痂下壞死組織中細菌數量超過105并向鄰近的未燒傷組織侵襲者稱為燒傷創面膿毒癥

臨床表現

一創面感染的局部癥狀

對創面的觀察是判斷局部感染的主要手段要求醫護人員對可視創面應隨時觀察創面變化創面感染的常見癥狀為:

1創面分泌物顏色嗅味和量的變化不同的細菌感染可以產生不同的變化金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物;溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物;綠膿桿菌感染為綠色或藍綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物;厭氧菌感染可以嗅到糞臭味

2創面出現暗灰或黑色的壞死斑革蘭氏陰性桿菌感染的創面的常出現壞死斑

3創面加深或創面延遲愈合由于細菌侵犯深層的血管導致缺血壞死創面加深進行創面延遲愈事

4焦提前潮解脫落或出現蟲咬樣變化表示局部有感染的發生

5出現于痂皮或焦痂創面上的灰白斑點多表明有真菌感染斑點向創面迅速發展融合成片狀的絨毛狀物表面色澤漸漸明顯呈灰白色淡綠色淡黃色或褐色數日后在創面上呈現一層薄粉狀物

6痂下出現膿液或膿腫金葡菌感染時痂下可發生膿腫若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時多為綠膿桿菌感染

7肉芽組織水腫紅腫或壞死金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死而綠色桿菌感染肉芽創面上可以再現壞死斑

8創面周圍出現紅腫出血點或壞死斑溶血性鏈球菌感染創面邊緣多有明顯的炎性反應

二燒傷后全身性感染的表現

雖然新型抗生素不斷應用于臨床治療措施幾經改進營養和免疫增強劑的補充大幅度增加但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創面膿毒癥據國內外統計數字表明死亡病人中有66.7%~75%與感染有關

(一)燒傷后全身性感染的類型與臨床意義

1敗血癥和菌血癥

⑴敗血癥:細胞(或其他微生物)侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長同時產生大量霉素及產物引起全身臨床癥狀伴有知液動力學和代謝的變化——稱為敗血癥若發生膿毒性休克預后較差一般以血培養陽性作為敗血癥的診斷依據引起敗血癥的細菌可以來自燒傷創面靜脈導管感染內臟感染或腸源性感染敗血癥是創面毒癥的晚期表現

⑵菌血癥:活的細菌一過性地出現在血液循環中稱為菌血癥往往發生在燒傷創面切痂或脫痂過程中臨床癥狀輕不引起血液動力學和血生化變化

2燒傷創面膿毒癥和內霉素血癥

⑴燒傷創面膿毒癥:Telplitz(1964年)首先發現燒傷創面周圍的正常組織內綠膿桿菌繁殖侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內形成栓塞釋放大量內霉素到血循環內出現敗血癥的臨床癥狀血培養往往呈陰性稱為燒傷創面膿毒癥在創面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化創面周圍組織細菌量一般大于105/g組織但這一指標并不是確診創面膿毒癥的指標應結合活檢和全身癥狀來判斷

導致創面膿毒癥的細菌包括革蘭氏陰性細菌感染革蘭氏陽性細菌感染真菌感染及混合感染

⑵內霉素血癥:革蘭氏陰性細菌細胞壁內層釋放內霉素入血導致血液動力學和各主要內臟的功能變化出現敗血癥癥狀而血培養陰性應用血清鱟試驗可測定內霉素的含量

根據臨床病象燒傷內霉素血癥可分為四種類型一是輕型暫時性低血壓呼吸急迫血氣分析顯示PCO2和PO2輕度下降預后良好二是呼吸型內霉素休克低血壓呼吸每分鐘40次以上很快發生昏迷少尿代謝性酸中毒病人多死于呼吸功能衰竭三是DIC型內霉素休克往往發生在感染創面切痂搬弄是非表現血液動力學改變及凝血系統功能障礙未燒傷皮膚有點狀出血微栓子病理檢查常發現深靜脈栓塞腎和皮膚的點狀出血第四種多發生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內霉素引起低血壓體溫可高達41度呈雙峰熱昏迷嘔吐腹瀉

內霉素血癥癥狀類似革蘭氏陰性細菌導致的膿毒性休克治療是除全身應用用效抗生素及綜合治療外可以選用對抗或中和內霉素的藥物:①糖皮質激素有直接拮抗或中和大腸桿菌脂多糖體和穩定補體的功能②色甘酚二鈉(DSCG)應用色甘酚二鈉可以穩定肥大細胞中性粒細胞不釋放組織胺羥色胺和慢反應過敏物質從而阻斷這些遞質對全身的影響③多粘菌素B及其這抗生素文獻資料表明多粘膜素B對內霉素有中和作用羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內霉素

(二)燒傷后全身性感染的臨床特點

1全身性感染的發病期

全身性感染根據發病時期可以分為早期和后期兩個階段兩者發病特點和影響因素不同

⑴早期感染:燒傷后兩周內發病者屬早期感染這一階段侵襲性感染發生率高是全身侵襲性感染的發病高峰約占60%左右發病急特別在休克期發病者其臨床表現往往與燒傷休克相混淆如脈搏加快呼吸急促血壓下降等應注意鑒別診斷早期感染的治療較困難病人死亡率較高

燒傷早期感染發生率高與以下因素有關首先燒傷后兩周內機體免疫功能明顯紊亂其次燒傷病人早期合并癥多如休克腎功能損傷肺功能損傷等休克期渡過不平衡的病人敗血癥發生率高另外早期水腫影響局部血液循環肉芽組織未形成局部防御屏障不健全易于發生侵襲性感染

早期感染多表現為低體溫白細胞減少精神抑制等低反應狀態

⑵后期感染:燒傷兩周以后發生的感染屬后期感染發病率比早期低主要與創面處理不當和不合理應用抗生素有關積極處理創面盡早切痂植皮覆蓋創面是預防感染的關鍵若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發侵襲性感染抗生素使用不當可以造成機會菌感染另外全身營養支持療法不當蛋白及熱量攝入不足致使機體長期消耗衰竭也是后期發生感染的主要原因后期感染多表現為高體溫白細胞增高精神亢奮等高反應狀態

2侵襲性感染的癥狀

侵襲性感染的臨床表現復雜大致可歸納為高反應型和低反應型兩種類型主要表現:

⑴精神狀態:高反應型病人可表現為高度興奮譫妄幻視幻覺嚴重時出現狂躁低反應型病人為抑制狀態表現為少語嗜睡甚至昏迷

⑵體溫:體溫表高熱或體溫下降嚴重燒傷病人由于超高代謝體溫常維持在37℃~38.5℃左右并不一定說明正發生侵襲性感染若體溫高達39℃或降至36℃以下就應注意是否發生感染

⑶脈搏:表現為加速可達150次/分以上病危期脈搏緩慢提示預后不良

⑷呼吸:呼吸變化是重要特征表現為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難癥狀

⑸胃腸功能:食欲不振是普遍的癥狀有的病人表現為惡心嘔吐腹瀉較少見若出現腸麻痹導致腹脹則是特異的特征

⑹血壓:血壓下降多為膿毒性休克說明病情較危重但一部分病人血壓無明顯變化

⑺創面變化:結合創面的變化可以診斷侵襲性感染多表現為分泌物增多且有特殊氣味焦痂潮解脫落肉芽水腫潰爛痂下積濃等

⑻壞死斑:創面及正常皮膚可出現出血點壞死斑呈暗紅色或灰黑色壞死斑可由細菌或真菌引起是預后不良的指征

實驗室檢查:血象白細胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是診斷感染的較特異指征血小板突然降至低水平診斷價值較高若并發DIC則血小板下降更明顯侵襲性感染導致各臟器損傷出現相應的表現如血糖升高血膽紅素升高血肌酐升高等

三全身性真菌感染的臨床表現

1病史

存在全身性真菌感染的誘因常見的有:

創面潮濕真菌易于在創面上繁殖多由于氣候潮濕及創面處理不當所致

病情嚴重燒傷面積大病程長由于長期消耗機體抵抗力減弱免疫功能低下容易發生全身性真菌感染多在三周左右發病但一周內發病者也存在

大劑量應用抗生素或創面外周磺胺嘧啶銀可能導致耐藥菌株和真菌的二重感染隨著廣譜抗生素的應用真菌感染發生率有所增加也說明了這一點

創面處理不當如壞死組織沒有及時清除易發生嚴重真菌感染導致敗血癥

其他因素如糖皮質激素治療全靜脈營養靜脈導管發生真菌靜脈炎及已經發生細菌性敗血癥等因素都是全身性真菌感染的誘因

2臨床表現

⑴精神狀態:多為興奮狀態有時出現幻覺譫妄淡漠或神志恍惚有時卻完全正常神志清醒構成“若有若暗”的表現嚴重者最后也可昏迷

⑵體溫:多為稽留熱或弛張熱夜間一點左右達高峰發熱前有輕微的寒顫晚期或臨終前可出現低體溫狀態

⑶脈搏心率增快與體溫波動相適應有時達140次/分后期心力衰竭心搏驟停

⑷呼吸明顯加快(40~50次/分)甚至出現呼吸困難真菌侵襲肺部時可聞及干濕羅音X線檢查有肺紋理增粗或有棉團樣陰影

⑸消化道表現:多數病人食欲不振惡心吞咽困難水樣腹瀉粘液樣便或柏油樣便口腔粘膜出現炎癥潰瘍或形成不易脫落的偽膜涂片及培養均可發現真菌痰液粘稠呈膠凍狀

⑹血壓:臨終前血壓漸下降

⑺創面變化:真菌可在創面上形成褐色或黑色菌斑呈圓形或不規則形在正常皮膚上可有小的出血點或形成彌散性紅斑結節活檢可發現真菌

3實驗室檢查

⑴血象檢查:白細胞均增高可達20000/mm3以上白細胞有類白血病反應末梢血片中可見晚髓細胞或髓細胞血小板計數正常紅細胞計數和血紅蛋白含量下降

⑵尿培養和鏡檢:取尿液做真菌檢查必須使用新鮮尿管收集標本或采取無菌操作方法收集中段尿否則尿液污染出現陽性結果意義也不大一般尿培養陽性較血培養陽性時間早2~3在

其他體液培養也可作為診斷全身性真菌感染的參考如糞便痰及創面及分泌物

⑶血培養:動脈血培養陽性率較高凡一次血培養陽性創面活極陽性可作為診斷論據

⑷活檢:作創面活組織檢查時要注意無菌操作防止污染若焦痂下及鄰近活組織檢查發現真菌生長即可診斷為侵襲性真菌感染

四厭氧菌感染的臨床表現

1破傷風桿菌感染

燒傷病人創面污染較嚴重常有深層組織壞死容易并發破傷風為防止發生破傷風除積極清創處理創面外傷后常規注射TAT1500μ大面積燒傷病人于傷后一周再加強注射一次

若發生破傷風治療應給予大劑量TAT鎮靜劑及抗生素

2氣性壞疽

電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丟失或休克創面深層組織壞死梭狀芽胞桿菌容易生長繁殖導致氣性壞疽臨床表現有患部沉重有包扎過緊感肢體明顯腫脹捻發音局部X線顯示有氣體分泌物涂片鏡檢發現革蘭氏陽性芽胞桿菌

氣性壞疽的預防關鍵是徹底清創深部組織壞死用3%過氧化氫沖洗預防性應用青霉素一旦確認氣性壞疽應立即手術清除壞死組織必要時行截肢術全身應用青霉素或紅霉素全身支持療法

3無芽胞厭氧菌感染

厭氧菌感染主要來源于病人自身特別是腸道從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類桿菌產黑色素類桿菌梭形桿菌消化球菌厭氧菌感染多與需氧菌感染同時存在診斷靠分泌物的典型糞臭分泌物或血培養陽性

五病毒感染的臨床表現

隨著病毒檢查技術的提高對病毒感染的報道日見增多燒傷病人常見的病毒感染有單純皰疹病毒感染首先出現水泡樣皰疹也可為出血性皰疹繼而潰爛壞死一般多發生在深Ⅱ度創面上也可見于正常皮膚輕者可自行恢復重者形成侵襲性感染侵犯內臟導致死亡活檢可發現核內包涵體也可分離出病毒血管學檢查可發現中和抗體補體結合抗體

病毒感染多繼發于全身細菌感染或真菌感染診斷較困難治療無特異療法  

并發癥

燒傷感染可以并發哪些疾病

易出現高鈉血癥菌血癥等并發癥  

預防保健

燒傷感染應該如何預防?

當發生局部或全身感染時治療起來一般有一定的難度感染的預防顯得更加重要合理的預防措施包括以下幾個方面:

1清創術無菌操作和消毒隔離措施

雖然全身性感染的致病菌并非完全來自于創面但創面的細菌與感染有一定的關系所以采取減菌措施是必要的常用的有清創術和無菌操作原則病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應施以必要的清創清除創面上的污染物和腐皮用1‰新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創面最后用20℃~35℃的生理鹽水沖洗創面以減少創面的細菌數在防止感染的途徑中不能忽視無菌操作和消毒雖然將病人放置在無菌層流室內是不容易實現的在一般情況下也是不必要的但將病人放置在一個有消毒隔離條件的病房里卻是非常必要的對可能引起交叉感染的一切因素(如病房內用具醫護人員攜帶物等)都應避免無菌原則是防止醫源性感染的關鍵

2營養

大面積燒傷病人通常同時存在營養不良免疫功能低下和感染三者互為因果研究表明嚴重燒傷病人的足夠的熱量供應下高蛋白治療組的調理指數血清總蛋白轉鐵蛋白C3和IgG水平均高于對照組加強營養并注意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發生率和死亡率

3免疫療法

燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法免疫療法分主動免疫被動免疫目前臨床應用的主動免疫主要是綠膿桿菌菌苗被動免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿

⑴主動免疫:綠膿桿菌菌苗根據抗原成分可分為脂多糖抗原和內毒素蛋白抗原二類7價綠膿桿菌菌苗和16價綠膿桿菌菌苗(PEV-01)屬于脂多糖抗原我國研制的綠膿桿菌菌苗(EP)屬內毒素抗原綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性燒傷病人在入院當天7天和14天三次接種PEV-01后對16種成分的抗體效價從入院1/4~1/32平均上升到1/64~1/256并保持4周血清中出現的凝集素血凝集對綠膿桿菌致死攻擊有保護作用而未注射菌苗的病人罕有保護性抗體

接種菌苗的病人血漿中內毒素水平低未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內毒素效價高內毒素消耗補體的C3成分損害非特異性免疫機理增加病人對感染的易感性接種綠膿桿菌菌苗降低血中內毒素水平亦間接增強病人對其字細菌感染的抵抗力

接種菌苗后中性粒細胞的吞噬活性增強中性粒細胞對乳膠顆粒產氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強在有特異性抗體存在時中性粒細胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強

菌苗的適宜劑量可以產生最大的抗體反應水平一般推薦應用的劑量為7價菌苗25μg/kg/次PEV-01每次用一個成人劑量(RHD)12歲以下兒童給0.5RHD可采用皮內和肌肉聯合或皮下注射一般5~7天才產生合適的抗體水平因此菌苗接種越早越好首次接種應在6天內進行因為6天后病人對菌苗的反應相當差主動免疫一般經5~7天血清中IgG抗體的含量才能達到保護水平維持時間較短暫須連續免疫3~7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失

注射菌苗后局部可出現紅腫體溫可升高對反應嚴重時應停止或減少菌苗劑量

⑵被動免疫:被動免疫是給病人注射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿)高效價免疫血漿的制備是給志愿者注射菌苗當抗體效價達到1∶512時分離血漿凍干保存成人用量250ml兒童125ml一般在一周內注射綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當天開始注射連續3天成人每次ml兒童0.2ml

被動免疫可彌補主動免疫產生時間較長的缺點對免疫功能低下者一般主張燒傷后即刻注射多價綠膿桿菌菌苗和高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿

4預防性應用抗生素

預防性應用抗生素的原則是早期聯合足量和敏感雖然部分學者不主張預防性應用抗生素但我們認為合理地應用抗生素可以降低侵襲性感染的發生率早期是指對大面積及深度燒傷或污染較嚴重的病人入院后即應用抗生素預防感染;聯合是指聯合應用兩類抗生素的抑制細菌在創面上及痂下大量繁殖一般采用先鋒霉素加下胺卡那霉素

5積極治療創面

燒傷創面的壞死組織為細菌提供了良好的培養基創面是感染的主要來源而且燒傷后免疫功能的損害也隨著創面愈合或經切痂植皮覆蓋后大多恢復正常所以積極處理創面(包括切痂植皮局部外用藥物促進創面愈合)是預防感染的關鍵  

治療用藥

燒傷感染應該如何治療?

一燒傷創面的局部用藥

由于深度燒傷局部血管阻塞全身應用抗生素難以達到局部控制創面的細菌繁殖單靠靜脈應用療效較差而早期局部應用抑菌或殺菌制劑卻是一種有效的措施人們研究和應用外用藥已有長期的歷史但仍沒有完全理想的外用藥出現

1抗細菌的外用藥

磺胺米隆:60年代中毒Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作為燒傷創面外用藥臨床應用了10%的水溶液或冷霜涂布的創面上30分鐘內即可穿透焦痂在5小時內有80%~90%的藥物區離開載體8~10小時后失去抑菌作用藥物由腎臟排出主要特點敷藥后創面疼痛明顯大面積應用由于抑制碳酸桿菌酶而發生代謝性酸中毒故注意肺部并發癥;因高滲性常導致多尿或破壞新生的表皮細胞應用方法用10%磺胺米隆冷霜直接涂布在創面上約1~2mm每日2次第二次用藥應先清除上次的藥物每日用量不超450g嚴重綠膿桿菌感染時可用5%~10%水溶液水浴

⑵磺胺嘧啶銀(DS-Ag)及N-磺胺嘧啶類化合物SD-Ag是一種弱酸為廣譜的抑制劑對綠膿桿菌及創面上其它的常見菌一般均有效對克霉素白桿菌效果較差磺胺嘧啶銀穿透焦痂釋放出銀離子和磺胺嘧啶在創面上形成一層淡灰色的薄痂釋放的銀離子大部分與細菌的DNA結合抑制細菌的生長銀離子很少被人體吸收約有10%磺胺嘧啶被吸收在敷藥3~4天血液中濃度可達1.5~4mg%

磺胺嘧啶銀對推遲和減輕創面感染有明顯效果對控制創面感染效果更好雖然各種外用藥相繼出現但磺胺嘧啶銀仍是最有效的外用藥之一磺胺嘧啶銀可引起磺胺結晶尿皮疹磷片樣皮炎白細胞減少癥

在N-金屬磺胺類藥物中有磺胺嘧啶磺胺甲基嘧啶磺胺二甲基嘧啶等的銀鹽鋅鹽和鈰鹽鋅鹽可以促進創面愈合鈰鹽的水溶性好霉素較低但最低抑菌濃度均高于銀鹽說明銀鹽仍然是抗菌作用最強的藥物為了結合鋅鹽和銀鹽的優點人們又研究制成銀鋅霜由于磺胺嘧啶銀面臨藥問題人們又研制成煙酸天門冬氨酸銀和喹諾酮類(代表藥為萘啶酚吡哌酸氟哌酸)藥物的銀鹽特別是吡哌酸銀和氟哌酸銀的抑菌濃度均低于磺胺嘧啶銀應用前景廣闊

⑶雙氯苯雙胍乙烷(洗必泰)及其混合物:洗必泰是有對抗革蘭氏陽性球菌和陰性桿菌的作用臨床療效良好無明顯的刺激性燒傷臨床治療常用1‰的洗必泰溶液清洗創面或作為內層敷料用藥

為提高療效常混合應用洗必泰和其它外用藥洗必泰加硝酸銀新霉素加多粘菌素B加洗必泰;磺胺米生加磺胺嘧啶銀加洗必泰

吡咯酮——碘屬于廣譜抗菌劑以前作為正常皮膚和粘膜的消毒劑殺菌力強但不能穿透焦痂1%與水可溶合的霜劑可用于大中面積燒傷創面副作用是可引起高碘血癥(T4值增高)和代謝性酸中毒

⑸對氯間二甲酚(PCMX):選用5%對氯間二甲酚(PCMX)霜劑外用對金葡菌療效較好可彌補磺胺嘧啶銀的不足

⑹氨基糖甙類抗生素:0.1%的硫酸慶大霉素溶液和0.5%新霉素溶液外用可以穿透焦痂起到殺菌作用嚴重感染時可以提高抗生素濃度但應注意腎臟和聽神經損害而且耐藥菌株的出現也限制了它的作用

碘絡醚:對耐藥金黃色葡萄球菌綠膿桿菌霉菌等有顯著殺滅作用碘絡醚為親水性藥物碘絡醚水劑在臨床上使用方便對皮膚粘膜無刺激一般用0.5%的碘絡醚行半暴露療法亦可制成低濃度進行清創消毒碘絡醚抗菌效果好是治療Ⅱ度燒傷創面的良好外用藥

2抗真菌的外用藥

克霉唑三苯甲咪唑):抑菌劑可選擇性地與胞漿膜的脂質結合從而影響真菌細胞的結構和功能對燒傷創面真菌感染常用3%~5%克霉唑冷霜或1%~4%克霉唑二甲基亞砜制劑

益康唑:本品是咪唑的衍化物之一它與其它的咪唑衍化物(如雙氧苯咪唑克霉唑和異比唑)相比抗菌譜廣抑菌力強療效高對燒傷創面的念珠菌和曲菌有一定效果對淺層真菌感染有效對侵犯深層的各種真菌無效局部外用劑量有1%霜劑和1%混懸液每日涂創面2~3次

酮康唑:為白色或淡褐色無臭無味的粘劑對各類念珠菌表面和深部感染均有效常用1%酮康唑溶液(用2%稀鹽酸配制)或1%混懸液涂創面療效優于益康唑

⑷其它外用藥:包括制霉菌素水懸劑或黃柏山豆根等藥煎液對白色念珠菌有效

二全身性感染的防治

1免疫療法為了防治綠膿桿蓖感染應采用主動免疫和被動免疫方法是:大面積燒傷病人入院后第一次注射多價綠膿桿菌疫苗20mg/kg肌注或皮內注射以后每隔7天注射一次至創面愈合在主動動脈的同時給予免疫血漿250ml靜脈輸液或應用人體血清球蛋白療效更佳

2預防性應用抗生素:在燒傷前三天或植皮前后應用青霉素預防溶血性鏈球菌感染

3治療性應用抗生素:當已明確病原菌時應根據藥物敏感試驗合理選用抗生素

4積極防治合并癥:感染與休克腎衰應激素性潰瘍有因果關系積極預防和治療這些合并癥可以明顯在減少感染的發病率

5合理的創面用藥:局部外用藥物對于控制創面感染意義重大常用的有磺胺嘧啶銀洗必泰及吡咯酮碘

6遲早切(削)痂植皮覆蓋創面:近年來搶救大面積燒傷病人成功的經驗主要是早期切(削)痂植皮術因為壞死組織是細菌的良好培養基切痂就是祛除病灶和感染源病人的免疫功能隨之改善侵襲性感染得以控制當然選擇合適的時機可以提高植皮的成活率一般主張在休克平穩或其他合并癥基本控制后行植皮術不易導致手術失敗和感染擴散

7營養支持療法:營養是防治病人發生侵襲性感染的主要環節燒傷后由于創面滲出丟失大量蛋白質(每1%的面積可從創布告丟失1~2g蛋白);機體超高代謝消耗增加;創面修復需要大量蛋白及能量的供給因而燒傷病人需要攝入高蛋白高熱量的營養物質以維持氮平衡否則就會發生營養不良免疫功能紊亂免疫分子合成減少機體衰竭誘發侵襲性感染后期侵襲性感染的發生與蛋白及熱量的供給不足有關

燒傷病人的營養攝入有口服鼻飼和靜脈內營養應根據情況選用一種或兩種方法以補充營養素口服攝入營養是最佳途徑最符合生理要求遲早口服有利于胃腸道功能的恢復應由營養醫師合理調配營養成分及水分包括蛋白脂肪糖及各種維生素民解質微量元素可以讓病人口服多種維生素微量元素和電解質的藥物例如12金維它或施爾康

對口服營養物質不足者可采用插胃管鼻飼的方法每天定時向胃管內注入牛乳蛋湯或要素飲食與完全胃腸道外營養相比較胃腸道喂養有助于胃腸道消化酶內分泌物質的釋放促使胃腸道血管擴張血流量增加腸粘附的厚度增加屏障作用增強可減少細菌及其毒物自腸道吸收的危險

胃腸功能紊亂或胃腸道喂養不足的病人可用靜脈內營養的方法一般選用外周靜脈插管的方法這樣可以降低中心靜脈插管易致感染的缺點外周靜脈營養應注意水分的補充一般水分的需要量是1%面積×50+生理需要量

三全身性真菌感染的預防和治療

1祛除誘因加強預防措施是關鍵如加強創面處理縮短療程加強營養供給防治并發癥合理應用抗生素防止濫用抗生素

2處理創面真菌膿毒癥當真菌侵襲到痂下活組織甚至肌肉骨質時可作局部切除切除邊緣并向外延伸3~5cm發生在肢體時必要時可考慮截肢術

3停用抗生素激素免疫抑制藥物存在混合感染時可以選用窄譜敏感抗生素及抗真菌藥

4全身及局部應用抗真菌藥物

⑴制霉菌素:口服僅作用于胃腸道真菌不吸收從糞便排出50~100萬u每日4次曲古霉素每日~40萬u分4次口服

⑵克霉唑:對念珠菌隱球菌曲菌及藻菌有效口服吸收少胃腸道反應重很少口服一般做成5%克霉唑霜外用

⑶酮康唑:抗菌譜廣抗菌活性較強口服吸收好一日量0.2~0.4分兩次服肝功不良者慎用

5-氟胞嘧啶(5-FC):是一種合成的嘧啶氟化物主要作用于念珠菌和隱球菌劑量為50mg/kg/日分次口服也有靜脈注射劑型有胃腸道反應及肝功損害等副作用

大蒜注射液:成人每日~80ml分次由靜脈緩慢滴入多與50-FC同時應用也可口服生大蒜每日三次每次~4克

兩性霉素B:廣譜抗真菌藥口服吸收少而不穩定須通過靜脈給藥副作用較嚴重病人往往發生寒戰高熱惡心嘔吐呼吸急促心率加快嚴重者血壓下降對肝腎及血液系統均有影響給藥時應由每日~5mg逐漸加量至1mg/kg體重為緩解副作用可同時加入氟美松5mg或氫化考的松25mg靜脈滴注

5全身營養支持療法 加強營養提高病人抵抗力可以輸液新鮮血積極防治并發癥必要時對癥算是

四厭氧菌感染的治療

厭氧菌感染的治療包括清創切除壞死組織用過氧化氫溶液沖洗;口服或靜脈用滅滴靈常用量為1.5g分三次輸入;適當應用抗生素及全身支持療法

五病毒感染的治療

可選用皰疹凈干擾素阿糖腺苷  

燒傷感染應該如何預防?

當發生局部或全身感染時治療起來一般有一定的難度感染的預防顯得更加重要合理的預防措施包括以下幾個方面:

1清創術無菌操作和消毒隔離措施

雖然全身性感染的致病菌并非完全來自于創面但創面的細菌與感染有一定的關系所以采取減菌措施是必要的常用的有清創術和無菌操作原則病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應施以必要的清創清除創面上的污染物和腐皮用1‰新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創面最后用20℃~35℃的生理鹽水沖洗創面以減少創面的細菌數在防止感染的途徑中不能忽視無菌操作和消毒雖然將病人放置在無菌的層流室內是不容易實現的在一般情況下也是不必要的但將病人放置在一個有消毒隔離條件的病房里卻是非常必要的對可能引起交叉感染的一切因素(如病房內用具醫護人員攜帶物等)都應避免無菌原則是防止醫源性感染的關鍵

2營養

大面積燒傷病人通常同時存在營養不良免疫功能低下和感染三者互為因果研究表明嚴重燒傷病人的足夠的熱量供應下高蛋白治療組的調理指數血清總蛋白轉鐵蛋白C3和IgG水平均高于對照組加強營養并注意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發生率和死亡率

3免疫療法

燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法免疫療法分主動免疫和被動免疫目前臨床應用的主動免疫主要是綠膿桿菌菌苗被動免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿)

⑴主動免疫:綠膿桿菌菌苗根據抗原成分可分為脂多糖抗原和內毒素蛋白抗原二類7價綠膿桿菌菌苗和16價綠膿桿菌菌苗(PEV-01)屬于脂多糖抗原我國研制的綠膿桿菌菌苗(EP)屬內毒素抗原綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性燒傷病人在入院當天7天和14天三次接種PEV-01后對16種成分的抗體效價從入院1/4~1/32平均上升到1/64~1/256并保持4周血清中出現的凝集素和血凝集對綠膿桿菌致死攻擊有保護作用而未注射菌苗的病人罕有保護性抗體

接種菌苗的病人血漿中內毒素水平低未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內毒素效價高內毒素消耗補體的C3成分損害非特異性免疫機理增加病人對感染的易感性接種綠膿桿菌菌苗降低血中內毒素水平亦間接增強病人對其字細菌感染的抵抗力

接種菌苗后中性粒細胞的吞噬活性增強中性粒細胞對乳膠顆粒產氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強在有特異性抗體存在時中性粒細胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強

菌苗的適宜劑量可以產生最大的抗體反應水平一般推薦應用的劑量為7價菌苗25μg/kg/次PEV-01每次用一個成人劑量(RHD)12歲以下兒童給0.5RHD可采用皮內和肌肉聯合或皮下注射一般5~7天才產生合適的抗體水平因此菌苗接種越早越好首次接種應在6天內進行因為6天后病人對菌苗的反應相當差主動免疫一般經5~7天血清中IgG抗體的含量才能達到保護水平維持時間較短暫須連續免疫3~7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失

注射菌苗后局部可出現紅腫體溫可升高對反應嚴重時應停止或減少菌苗劑量

⑵被動免疫:被動免疫是給病人注射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿)高效價免疫血漿的制備是給志愿者注射菌苗當抗體效價達到1∶512時分離血漿凍干保存成人用量250ml兒童125ml一般在一周內注射綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當天開始注射連續3天成人每次ml兒童0.2ml

被動免疫可彌補主動免疫產生時間較長的缺點對免疫功能低下者一般主張燒傷后即刻注射多價綠膿桿菌菌苗和高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿

4預防性應用抗生素

預防性應用抗生素的原則是早期聯合足量和敏感雖然部分學者不主張預防性應用抗生素但我們認為合理地應用抗生素可以降低侵襲性感染的發生率早期是指對大面積及深度燒傷或污染較嚴重的病人入院后即應用抗生素預防感染;聯合是指聯合應用兩類抗生素的抑制細菌在創面上及痂下大量繁殖一般采用先鋒霉素加下胺卡那霉素

5積極治療創面

燒傷創面的壞死組織為細菌提供了良好的培養基創面是感染的主要來源而且燒傷后免疫功能的損害也隨著創面愈合或經切痂植皮覆蓋后大多恢復正常所以積極處理創面(包括切痂植皮局部外用藥物促進創面愈合)是預防感染的關鍵

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