灰指甲

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灰指甲

灰指甲灰趾甲)、油灰指甲(grey nails, tinea unguium,onychomycosis):學名甲癬,也叫甲真菌病,中醫又稱鵝爪風,是由真菌感染引起的癬病。甲癬病變始于甲遠端、側緣或甲褶部,表現為甲顏色和形態異常。一般以1-2個指(趾)甲開始發病,重者全部指(趾)甲均可罹患。患病甲板失去光澤,日久甲板變脆而破損脫落。多呈灰白色,且失去光澤;甲板增厚顯著,表面高低不平。其質松碎,甲下常有角蛋白及碎屑沉積。有時,甲板可與甲床分離。

目錄

病因

很多真菌均可致病,占首位的是皮膚癬菌,然后是酵母菌和霉菌。皮膚癬菌因地區不同菌種也有差異。紅色毛菌遍布世界各地,須癬毛菌見于亞洲、歐洲、美洲,紫色毛菌見于歐洲、非洲、中東,斷發毛菌見于世界各國,麥格毛菌見于葡萄牙、西班牙,絮狀表皮癬菌見于世界各國,但近年較少見

念珠菌甲病白色念珠菌為主,近年報告近平滑念珠菌發病率增高,其它還有克柔念珠菌、皺落念珠菌,光滑球擬醉母、熱帶念珠菌、偽熱帶念珠菌等。非念珠菌類酵母菌有念珠地絲菌、毛孢子菌等,最近發現糠秕馬拉色菌也可侵犯甲板。近年來酵母菌引起的甲真菌病呈上升趨勢,潮濕溫度高的地區更是如此。

致病的霉菌有短帚霉、暗色柱頂孢、透明柱頂孢、曲霉、鐮刀菌、頭孢霉、鏈格孢、可可毛雙孢、卡氏枝孢、新月彎孢、人甲棘殼孢、皮炎萬孢等。柱頂孢為熱帶和亞熱帶地區的甲真菌病的常見致病菌,感染后臨床癥狀類似皮膚癬菌所致的手足癬及甲真菌病。

最近發現皮膚癬菌與酵母菌混合感染占10%-20%,皮膚癬菌與霉菌混合感染為4%~17%,酵母菌與霉菌的混合感染為15%。對混合感染的致病意義目前有爭論,尚待作更多的研究。

發病機制

灰指甲是如何感染的

真菌侵入甲板周圍皮膚或甲下組織,然后分泌角質蛋白酶分解角質,破壞甲組織而引起感染。甲念珠菌病多見于機體免疫功能低下者,如皮膚粘膜念珠菌病,患者多伴有先天性免疫缺損,白色念珠菌侵入甲溝、甲床和甲板而引起甲損害。也可見于血循環障礙如雷諾病、糖尿病等患者。廚師、洗衣工、家庭主婦因指甲長期浸泡可引起甲溝炎,再發展到甲板而致病。

臨床表現

灰指甲

1.常單個發病,逐步累及其他指、趾甲

2.病甲增厚、不平、松脆和變形,色灰白或污黃無光澤;

3.常伴發手、足癬

甲癬的分類

1、近端甲下型灰指甲:較少見,多數繼發于甲溝炎。先是甲板靠近甲皺裂處(即甲板的近心端)發白,爾后漸漸擴大成斑,最終局部甲板缺失,擴至全甲。此型僅紅色毛癬菌和玫瑰色毛癬菌所致。

2、遠側端甲下型灰指甲:初表現為甲的遠端(側緣)甲板面出現不規則的小片白斑,隨后變成無光澤的灰斑,并逐漸變為黃棕色直至黑色。不久甲板變質,甲下角質碎屑堆積、甲床增厚。最后甲板變萎縮,偶有出血。此型常 由紅色、石膏樣或絮狀表皮癬菌引起。

3、白色表淺型灰指甲:常見于指趾甲。表現為甲板表面有白點或白色1毫米直徑大小的斑片,病甲呈脆性而刮落。此型僅由石膏樣毛癬菌或霉樣菌、鐮刀菌及曲菌所致。

4、全甲營養不良型灰指甲:這并不多見,常為以上各型最終發展的結果。表現為全甲失去光澤、變質、增厚或碎裂、脫落后留下異常增厚的甲床。

5、慢性皮膚粘膜念珠菌性甲型(或真性念珠菌甲癬)灰指甲:表現為全甲變質、膨起、松脆,表面狀,凹凸不平。

6、慢性甲溝炎型灰指甲:表現為外側甲皺襞及近端甲皺、表皮護膜變質或變棕色。最重要的特點是有甲溝炎存在,甲周皺襞腫脹而沒有甲下角化過度,可有少量滲液但從不出膿。此型亦多由念珠菌引起。

7、真菌性甲型灰指甲:表現為腳氣濃重(俗稱“香港腳”)趾溝腐爛、水疹。 

實驗檢查

刮取碎甲及甲下碎屑,鏡下可見真菌菌絲。真菌培養陽性。

1.直接鏡檢 取材很重要,要刮到病灶處甲屑,DLSO型需刮到甲板病變和正常甲板交界處的甲下碎屑,PSO型可采取近端甲板下碎屑,可用環鉆或刮刀刮取角層到病變活動處。SWO型取材于甲板淺表部位的甲屑,但有時真菌位于甲板中間。如甲屑檢查反復陰性,則可剪除病甲,浸泡于20%KOH中,室溫溶解15-20分,使甲板變軟,壓碎鏡檢,可見于甲板中的真菌菌絲孢子。

鏡檢一般只能確定真菌感染而不能辨別菌種,但皮膚癬菌常見條狀菌絲及關節孢子,念珠菌為成團孢子和假菌絲,短帚霉為成群大孢子。淺表白色甲真菌病如為曲菌感染,可見分生孢子頭。

2.培養 可確定致病菌種。如懷疑糠秕馬拉色菌需用含油脂培養基培養

3.病理 用于直接鏡檢和培養陰性,但臨床高度懷疑的病甲。

病理檢查除協助診斷外,對真菌分類有一定幫助。如皮膚癬菌多侵犯甲板中下層,菌絲沿甲板平行生長,可見關節孢子。念珠菌多侵犯甲板全層,有成群孢子及假菌絲。霉菌多見于甲板淺層,菌絲粗大不規則,有隔,色澤不均勻,排列紊亂。糠秕馬拉色菌見頸圈的孢子。淺表白色甲真菌病的病理可見短的節狀真菌體,蟲蝕樣或腕骨狀改變,有時可見孢子頭。

診斷

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診斷依據 1.起病特點; 2.病甲損害特征; 3.甲屑直接鏡檢可見菌絲真菌培養陽性。 

根據甲變色、無光澤、增厚破損,結合真菌鏡檢陽性即可診斷,必要時可做真菌培培養。

鑒別診斷

銀屑病濕疹扁平苔蘚引起的甲改變以及甲營養不良的厚甲癥等。

  • 銀屑病甲病:軀干肢體有銀屑病皮損,甲板為頂針甲,甲分離,甲增厚,甲混濁,甲變色,真菌學檢查陰性。
  • 扁平苔癬:扁平苔癬可侵犯甲板,形成甲板變形、甲板萎縮,根據全身皮損,甲板改變及真菌學檢查可以鑒別。
  • 慢性濕疹:身體其它部位有濕疹樣改變,常侵及掌跖、指、趾,甲板灰暗,有縱橫嵴溝,真菌檢查陰性。
  • 白甲癥:表現類似淺表白色甲真菌病,但表面光滑,白色云霧樣改變見子甲板中,真菌檢查陰性。
  • 先天性厚甲病:有家族史,自幼發病,甲板變厚、混濁,但甲板光滑,真菌檢查陰性。  

灰指的危害

灰指甲
  • 真菌可產生約150種不同毒素,有不少毒素可致癌且毒性極強,如霉菌中黃曲霉素B1的毒性比巨毒品氰化鉀還毒幾十倍,是強致癌物。
  • 灰指甲影響人整體美觀,危害健康,損害自身形象。
  • 灰指甲給工作生活帶來不便,如握手、端茶、傳遞物品、走親訪友等,他(她)人都不愿與之接觸。
  • 灰指甲導致手、腳指(趾)頭畸形比較常見,導致截肢也有報道。
  • 灰指甲易感染家人和朋友,家人親友常因換鞋、手腳接觸及共用生活用品。
  • 灰指甲易導致各種真菌感染,形成手足癬、體癬、股癬、丹毒等嚴重皮膚病
  • 灰指甲是導致一些惡性腫瘤產生的原因。醫學家從麥格發癬菌中提出了一種有致癌作用的“黃色麥格尼發癬菌素”,用小孢子菌屬的菌株提取物注射給小白鼠后分別發生惡性肉瘤乳腺瘤、白血病或肺腫瘤,其總發生率高達52.8%;毛癬菌屬菌株的提取物也能引起小白鼠發生上述4種惡性腫瘤,總發生率為36.6%;絮狀表皮癬菌提取物注射小鼠后4種惡性腫瘤發生率之和為22.6%。毛癬菌屬、小孢子菌屬及絮狀表皮癬菌是在我國引起各種癬病最常見的致病菌…這些研究結果都促使我們應重視各種真菌給人們帶來嚴重的危害。
  • 女同志患灰指甲有95%可傳染成霉菌性、念珠球菌性等嚴重婦科疾病。
  • 甲真菌(灰指甲)不但傳染、危害皮膚組織,也同樣入侵人體內部器官,甚至導致死亡。  

灰指甲的治療

治療原則

  • 應同時治療伴發癬病
  • 刮除病甲再外用抗真菌制劑;
  • 手術撥除病甲再外用抗真菌制劑;
  • 必要時內服系統抗真菌藥治療。

用藥原則

  • 單個或損害數量較少者,可選用尿素霜包封軟化拔甲或手術拔甲后,局部外用抗真菌制劑治療;
  • 泛發性損害者,可內服斯皮仁諾療酶舒治療。 

局部外用抗真菌藥治療灰指甲

(一) 局部外用藥治療灰指甲的適應癥

  • 不侵犯指甲側緣及甲母的灰指甲
  • 病甲淺表,病情早期,輕微的(如1-2個病甲)
  • 口服藥有禁忌或患者不宜口服藥的(如患者患有肝、腎等疾病

(二 )常用的局部外用治療灰指甲的抗真菌藥

  • 10%碘酒或10%或30%冰醋酸溶液:將病指甲浸入溫水5分鐘,把指甲泡軟,用剪刀剪去或刮去可以除去的病指甲,將病指甲插入10%冰醋酸浸液15分鐘。每日3次,一周即可見效。如未痊愈,可按上法再治一個療程。為節約時間,也可以用10%碘酒或30%冰醋酸溶液病點涂指甲上。浸入10%冰醋酸溶液,或 10%碘酒或30%冰醋酸溶液點涂病甲感到有點疼痛,應堅持下去。如果腳趾甲患有灰指甲,用此法同樣有效。
  • 巴特芬(8%環吡酮胺甲制劑):每日外用一次,指甲連續用藥16周,趾甲24周。
  • 阿莫羅芬(5%阿莫羅芬甲制劉):外用每周一次,連續6月。
  • 喹康唑(含28%喹康唑甲制劑):每日一次外用,持續6月。
  • 萘替芳凝膠:每日外用二次,連續6月。

封包療法治療灰指甲

(1) 封包療法的優勢

封包治療灰指甲,可以提高灰指甲及灰指甲周圍組織的含水量,使指甲局部溫度升高,血管擴張,使治療灰指甲的藥滲透量增加3-5倍,最快封包2-5小時即可去除灰指甲的甲根,所以封包換根治療灰指甲具有療程短,治愈率高,治療徹底,不易復發的優勢

(2) 封包藥物及使用方法:

使用40%的尿素油膏。尿素油膏的配方是:尿素40克,羊毛脂20克,白蠟5克,凡士林加到100克。此尿素制劑是強烈角質溶解劑,應用時,要把病甲周圍皮膚用紗布保護起來,并用膠布固定好,然后再用紗布包好。每天換藥1次,每次換藥都要用小刀分離甲板,促使甲板與甲床分離。一般換藥5~7次甲板即可軟化與甲床分離。分離后,用小剪刀將甲板減成兩半,局部用碘酒消毒,滴幾滴1%~2%普魯卡因溶液,幾分鐘后,將病甲撥除,并清刮甲床上凹凸不平的角化物,再用尿素油膏和復方苯甲酸油膏等份混合油膏敷包,每天換藥1次,直至新甲完全長出。苯甲酸10克;水楊酸 8克;碘0.6克,蜂膠加至100克。貼于布上,剪成指甲大小,貼上,3天換一次,直到新甲完全長出。

口服抗真菌藥治療灰指甲

1 口服藥治療灰指甲的優勢

  • 可以治療嚴重的灰指甲患者
  • 治愈率高
  • 治療方法簡單,只要口服藥物即可

2 口服藥治療灰指甲的缺點:

3 口服藥抗真菌藥適用于:

  • 嚴重的灰指甲患者:病程長、病情重、侵犯甲母或甲側緣的灰指甲患者

4 口服治療灰指甲的抗真菌藥物

  • 灰黃霉素:1958年上市用于臨床,主要用于頭癬。也是第一個用于口服治療灰指甲的抗真菌藥,但因療效低,毒性大,復發率高,服藥時間長,基本已經停止用于口服治療灰指甲
  • 酮康唑:酮康唑1978年比利時藥理學家研究開發的,1989年進入中國市場,商品名里素勞。里素勞說明書中在適用癥中,有灰指甲,所以在上個世紀90年代和這個世紀初廣泛用于口服治療灰指甲,但后來全世界包含中國在內發現許多口服酮康唑治療灰指甲的患者導致中毒性肝炎而死亡的病例。從而禁止口服酮康唑在治療灰指甲的應用,但在一些二級城市的醫院還把酮康唑用于口服治療灰指甲。
  • 氟康唑:氟康唑為美國輝瑞公司研制開發,屬咪唑類抗真菌藥。抗真菌譜較廣。口服或靜注本品對人和各種動物真菌感染,體外抗菌活性明顯低于酮康唑,但體內活性明顯高于體外作用。
  • 伊曲康唑:伊曲康唑是比利時醫藥公司1980年研制成功的廣譜抗真菌藥,商品名為斯皮仁諾。灰指甲的治療適用伊曲康唑沖擊療法。沖擊療法為每日兩次,每次兩個膠囊(2OOmg bid),連服一周,飯后服。指甲感染需兩個沖擊療程,趾甲感染為三個沖擊療程。每個療程之間均被不服藥三周間隔開,當全部療程結束后,從新長出的甲上即可見到明顯的療效。第1周,第一個沖擊療程。第2周,停用伊曲康唑。第3周,停用伊曲康唑。第4周,停用伊曲康唑。第5周,第二個沖擊療程。第6周,停用伊曲康唑。第7周,停用伊曲康唑。第8周,停用伊曲康唑。第9周,第三個沖擊療程。或者伊曲康唑連續治療每日兩個膠囊(200mg o.d.),共服三個月。 該藥對肝功能有一定損害,服藥治療前最好檢查肝功能,服藥一個月以上需復查肝功能,一旦發現肝功能異常,立即停藥。  
  • 特比萘芬;為皮膚癬菌感染者首選,對部分酵母及霉菌有效。患者一般用法為:每日一次mg飯后即服,連服1周后改為隔日服藥250mg,連續服藥4-6周(指甲)或4-12周(趾甲)。

甲癬的外治法

  • 削甲法 用刀片將病甲輕輕削薄或刮薄(以不讓其出血,也不使產生痛感為度),病甲長出來則再予削刮。同時,每日用癬藥水癬藥膏外涂或用藥液浸泡:可選用普癬水、復方土槿皮酊或:10%硫黃軟膏等,也可用30%冰醋酸溶液、5%碘酊等;浸泡可用藿黃浸劑、甲癬浸泡液等。直到病甲除盡,正常的新甲完全長好為止。一般指甲癬的療程需3~4個月,而趾甲癬的療程需4-6個月。
  • 拔甲法 于治愈其他癬病后,手術拔除病甲。待傷口愈合后,每日外涂癬藥(可選用上述癬藥水或癬藥膏),直到正常的新甲完全長好為止。
  • 化學除甲:可用40%尿素軟膏、霉克藥盒(1%聯苯節哇和40%尿素軟膏)和阿里耶維奇剝甲軟膏等。

淺表白色甲真菌病,只需刮除病甲,外用抗真菌劑治療。

預防

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甲癬多由手、足癬直接蔓延而來,預防甲癬首先要治好手、足癬。

積極治療手足癬、體癬及股癬,是預防甲癬的最佳措施。在接受正規治療的基礎上,日常生活中保持良好的個人衛生習慣,毛巾、拖鞋、臉盆等專人專用,定期進行消毒,避免交叉使用,盡量避免去衛生條件差的公共浴池、游泳池等,及時削剪除去病甲組織,保持足部干燥,勤換鞋襪,更換寬松、柔軟的平跟鞋等,均有助于提高甲癬治愈率,減少復發。   

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