消化道出血

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消化道出血是臨床常見嚴重的癥候。消化道是指從食管肛門的管道,包括胃
消化道出血

十二指腸空腸回腸盲腸結腸直腸上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管膽管出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。  

目錄

病因

消化道出血可因消化道本身的炎癥機械性損傷血管病變、腫
消化道出血的癥狀

瘤等因素引起,也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。

(一)上消化道出血的病因

1.食管疾病 食管炎反流性食管炎食管憩室炎)、食管癌食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學性損傷。

2.胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂胃癌急性胃擴張十二指腸炎殘胃炎殘胃潰瘍。還有淋巴瘤平滑肌瘤息肉肉瘤血管瘤神經纖維瘤膈疝胃扭轉憩室炎鉤蟲病等。

3.胃腸吻合術后的空腸潰瘍吻合口潰瘍

4.門靜脈高壓,食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化門靜脈炎血栓形成門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)。

5.上消化道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血:膽管或膽囊結石膽道蛔蟲病膽囊或膽管病、肝癌肝膿腫或肝血管病變破裂。

(2)胰腺疾病累及十二指腸:胰腺膿腫胰腺炎胰腺癌等。

(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。

(4)縱隔腫瘤膿腫破入食管。

6.全身性疾病在胃腸道表現出血

(1)血液病:白血病再生不良性貧血血友病等。

(2)尿毒癥

(3)結締組織病血管炎

(4)應激性潰瘍:嚴重感染、手術、創傷休克腎上腺糖皮質激素治療及某些疾病引起的應激狀態,如腦血管意外肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。

(5)急性感染性疾病:流行性出血熱鉤端螺旋體病

(二)下消化道出血病因

1.肛管疾病 痔、肛裂肛瘺

2.直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、結核性直腸炎、直腸腫瘤直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。

3.結腸疾病 細菌性痢疾阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結腸炎憩室、息肉、癌腫和血管畸形。

4.小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎腸結核克隆病空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊小腸腫瘤、胃腸息肉病小腸血管瘤及血管畸形。  

癥狀

消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度,與患

者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系。

(一)出血方式 急性大量出血多數表現為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現;出血部們在空腸曲氏韌帶以上時,臨床表現為嘔血,如出血后血液在胃內潴留時間較久,因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時,糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結腸病變引起小量滲血時,也可有黑糞。

(二)失血性周圍循環衰竭 上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終于形成不可逆轉的休克,導致死亡。

在出血周圍循環衰竭發展過程中,臨床上可出現頭昏、心悸惡心口渴、黑朦或暈厥皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現蒼白,且經久不見恢復。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎靡煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下,加之老年人常有腦動脈硬化高血壓病冠心病、慢性

支氣管等老年基礎病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危險因素。

(三)氮質血癥 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥3種。腸源性氮質血癥指在大量上消化道出血后,血液蛋白的分解產物的腸道被吸收,以致血中氮質升高。腎前性氮質血癥是由于失血性周圍循環衰竭造成腎血流暫時性減少,腎小球濾過率腎排泄功能降低,以致氮 質貯留。在糾正低血壓、休克后,血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血癥是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死急性腎功能衰竭),或失血更加重了原有腎病腎臟損害。臨床上可出現尿少無尿。在出血停止的情況下,氮質血癥往往持續4天以上,經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。

(四)發熱 大量出血后,多數病人在24小時內常出現低熱。發熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。分析發熱原因時要注意尋找其他因素,例如有無并發肺炎等。

(五)出血后的代償功能 當消化道出血量超過血容量的1/4時,心排出量和舒張血壓明顯下降。此時體內相應地釋放了大量幾茶酚胺,增加周圍循環阻力和心脈率,以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應外,激素分泌、造血系統也相應地代償。醛固酮垂體后葉素分泌增加,盡量減少組織間水分的丟失,以恢復和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統,血細胞增殖活躍,紅細胞和網織細胞增多。  

表現

失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不變,但匿血試驗就可以為陽性,50~100ml以上出現黑糞。以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料,往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便,另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內,仍未排出體外。因此可以根據血容量減少導致周圍循環的改變,作出判斷。

一、一般狀況

失血量少,在400ml以下,血容量輕度減少,可由組織液及脾貯血所補償,循環血量在1h內即得改善,故可無自覺癥狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力口干等癥狀時,表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續,除暈厥外,尚有氣短、無尿,此時急性失血已達2000ml以上。

二、脈搏

脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣,使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環,增加回心血量,調整體內有效循環量,以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大,機體代償功能不足以維持有效血容量時,就可能進入休克狀態。所以,當大量出血時,脈搏快而弱(或脈細弱),脈搏每分鐘增至100~120次以上,失血估計為800~1600ml;脈搏細微,甚至捫不清時,失血已達1600ml以上。

有些病人出血后,在平臥時脈搏、血壓都可接近正常,但讓病人坐或半臥位時,脈搏會馬上增快,出現頭暈、冷汗,表示失血量大。如果經改變體位無上述變化,測中心靜脈壓又正常,則可以排除有過大出血。

三、血壓

血壓的變化同脈搏一樣,是估計失血量的可靠指標。

當急性失血800ml以上時(占總血量的20%),收縮壓可正常或稍升高,脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常,但已進入休克早期,應密切觀察血壓的動態改變。急性失血800~1600ml時(占總血量的20%~40%),收縮壓可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脈壓小。急性失血1600ml以上時(占總血量的40%),收縮壓可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更嚴重的出血,血壓可降至零。

有人主張用休克指數來估計失血量,休克指數=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常,指數=1,大約失血800~1200ml(占總血量20%~30%),指數>1,失血1200~2000ml(占總血量30%~50%)。

有時,一些有嚴重消化道出血的病人,胃腸道內的血液尚未排出體外,僅表現為休克,此時應注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性過敏性休克,以及非消化道的內出血宮外孕主動脈瘤破裂)。若發現腸鳴音活躍,肛檢有血便,則提示為消化道出血。

四、血象

血紅蛋白測定紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期,由于血濃縮及血液重新分布等代償機制,上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量,即3~4h后才會出現血紅蛋白下降,平均在出血后32h,血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后2~5h,白細胞計數可增高,但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時,白細胞計數可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后數小時,血尿素氮增高,1~2天達高峰,3~4天內降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸,含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降,則不僅尿素氮增高,肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),則提示上消化道出血在1000ml以上。

[判斷是否繼續出血]

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續。因為一次出血后,血紅蛋白的下降有一定過程,而出血1000ml,柏油樣便可持續1~3天,大便匿血可達1周,出血2000ml,柏油樣便可持續4~5天,大便匿血達2周。有下列表現,應認為有繼續出血。

1.反覆嘔血、黑糞次數及量增多,或排出暗紅以致鮮紅色血便。

2.胃管抽出物有較多新鮮血。

3.在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏,一般狀況未見改善;或經過迅速輸液、輸血后,中心靜脈壓仍在下降。

4.血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降,網織細胞計數持續增高。

防消化道出血急救措施

人們在日常生活中應掌握一些基本的急救知識,下面這幾條一定要記住。

如果大量出血又未能及時送到醫院,則應立即安慰病人靜臥,消除其緊張情緒,注意給病人保暖,讓其保持側臥、取頭低腳高位,可在腳部墊枕頭,與床面成30度角,這樣有利于下肢血液回流至心臟,首先保證大腦的血供。嘔血時,病人的頭要偏向一側,以免血液吸入氣管引起窒息

病人的嘔吐物或糞便要暫時保留,粗略估計其總量,并留取部分標本待就醫時化驗。

少搬動病人,更不能讓病人走動,同時嚴密觀察病人的意識、呼吸、脈搏,并快速通知急救中心

消化道出血的臨床表現是嘔血和便血,嘔出的血可能是鮮紅的,也可能是咖啡色的;便出來的血可能是鮮紅的或暗紅的,也可能呈柏油樣黑色。

吐血時,最好讓病人漱口,并用冷水袋冷敷心窩處。此時不能飲水,可含化冰塊。

這些基本的急救措施加之急救醫生的科學救治,一定能最大限度地挽救病人的生命。最后,還要提醒肝病患者,尤其是肝硬化患者一定要定期復查,必要時應進行內鏡診斷,預防消化道出血的發生,并嚴格按照醫生的提示科學治療和保養。  

診斷

(一)上消化道大量出血的早期識別 若上消化道出血引起的急性周圍循環衰竭征象的出現先于嘔血和黑糞,就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎,以及子宮異位妊娠破裂、自發性或創傷性脾破裂動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內鏡檢查和直腸指檢,借以發現尚未嘔出或便出的血液,而使診斷得到及早確立。

消化道出血檢測

上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區別。也需與肺結核支氣管擴張支氣管肺癌二尖瓣狹窄所致的咯血相區別。此外,口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發黑,有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。

(二)出血量的估計 上消化道出血量達到約20ml時,糞便匿血(愈創木脂)試驗可呈現陽性反應。當出血量達50~70ml以上,可表現為黑糞。嚴重性出血指3小時內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血(massive bleeding)即指每小時需輸血300ml才能穩定其血壓者;最大量出血(major hemorrhage)即指經輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血,出血持續在60小時以上,需輸箅3000ml才能穩定循環者。再發性出血指2次出血的時間距離至少在1~7天。如果出血量不超過400ml,由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml,失血又較快時,患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現,隨出血量增加,癥狀更加顯著,甚至引起出血性休克。

對于上消化道出血量的估計,主要根據血容量減少所致周圍循環衰竭的臨床表現,特別是對血壓、脈搏的動態觀察。根據病人的血紅細胞計數,血紅蛋白及血細胞壓積測定,也可估計失血的程度。

(三)出血的病因和部位的診斷

1.病史與體征 消化性潰瘍患者80%~90%都有長期規律性上腹疼痛史,并在飲食不當、精神疲勞等誘因下并發出血,出血后疼痛減輕,急診或早期胃內鏡檢查即可發現潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎血吸蟲病等病史,伴有肝掌蜘蛛痣腹壁靜脈曲張脾大腹水等體征時,以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續性糞便匿血試驗陽性,伴有缺鐵性貧血者應考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質激素類藥物史或嚴重創傷、手術、敗血癥時,其出血以應激性潰瘍和急性胃粘膜病變為可能。50歲以上原因不明的腸梗阻及便血,應考慮結腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者,缺血性腸病可能大。突然腹痛,休克,便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸,發熱及腹痛者伴消化道出血時,膽道源性出血不能除外,常見于膽管結石或膽管蛔蟲癥。

2.特殊診斷方法 近年來道出血的臨床研究有了很大的進展,除沿用傳統方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外,內鏡檢查已普遍應用,在診斷基礎上又發展了血治療。

(1)X線鋇劑檢查:僅適用于出血已停止和病情穩定的患者,其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。

(2)內鏡檢查

(3)血管造影

(4)放射性核素顯像:近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位,其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描,以探測標記物從血管外溢的證據,可直到初步的定向作用。  

預防

那么下消化道出血的預防有哪些方法呢? 1. 應在醫生指導下積極治療原發病,如消化性潰瘍及肝硬化等。

2. 生活要有規律。飲食要定時有節,切忌暴飲暴食,忌酒忌煙,不要飲用濃茶和咖啡

3. 注意藥物的使用,應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物,如必需使用時,應加用保持胃粘膜藥物。

4. 要定期體檢,以期發現早期病變,及時治療,在出現頭昏等貧血癥狀時,應盡早上醫院檢查。

以上就是下消化道出血的預防方法,其實很簡單,都是我們平時應該注意的習慣。  

治療

(一)一般治療 臥床休息;觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖;記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量;保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢,避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食,少量出血者可適當進流質。多數病人在出血后常有發熱,一般毋需使用抗生素

(二)補充血容量 當血紅蛋白低于9g/dl,收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時,應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。

(三)上消化道大量出血的止血處理

1.胃內降溫 通過胃管以10~14℃冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱,從而達到止血目的。

2.口服止血劑 消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血,采用血管收縮劑去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服,可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。

3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜 H2受體拮抗劑甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用,從而減少H+反 彌散,促進止血,對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質子泵制酸劑奧美拉唑,是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑,大量出血時可靜脈注射,一次mg。

4.內鏡直視下止血 局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液),其止血機制在于可使局部胃壁痙攣,出血周圍血管發生收縮,并有促使血液凝固的作用,從而達到止血目的。內鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點,對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下激光治療,使組織蛋白凝固,小血管收縮閉合,立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。

5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療

(1)氣囊壓迫:是一種有效的,但僅是暫時控制出血的非手術治療方法。半個世紀以來,此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法,近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發癥有:①呼吸道阻塞和窒息;②食管壁缺血壞死、破裂;③吸入性肺炎。最近幾年,對氣囊進行了改良,在管腔中央的孔道內,可以通過一根細徑的纖維內鏡,這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。

(2)降低門脈壓力的藥物治療:使出血處血流量減少,為凝血過程提供了條件,從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效,而且對潰瘍、糜爛,粘膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種:①血管加壓素及其衍生物,以垂體后葉素應用最普遍,劑量為0.4u/分連續靜脈滴注,止血后每12小時減0.1u/分。可降低門脈壓力8.5%,止血成功率50%~70%,但復發出血率高,藥物本身可致嚴重并發如門靜脈系統血管內血栓形成,冠狀動脈血管收縮等,應與硝酸甘油聯合使用。本品衍生物有八加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長抑素及其衍生物:近年合成了奧曲肽(善得定,Sandostatin),能減少門脈主干血流量25%~35%,降低門脈壓12.5%~16.7%,又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血,其止血成功率70%~87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%~100%。靜脈緩慢推注100μg,繼而每小時靜滴最為25μg。③血管擴張劑:不主張在大量出血時用,而認為與血管收縮劑合用或止血后預防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等,有降低門脈壓力的作用。

(四)下消化道出血的治療

 下消化道出血是一種常見的腸道疾病,主要癥狀是便血,如果長期便血,會造成嚴重后果,所以出現下消化道出血的情況一定要及時治療。下面就來詳細介紹一下下消化道出血的治療方法。

1、一般治療

總的原則是按不同的病因確定治療方案,在未能明確診斷時,應積極的給予抗休克等治療。患者絕對臥位休息,禁食或低渣飲食,必要時給予鎮靜劑。經靜脈或肌肉途徑給予止血劑。治療期間,應嚴密觀察血壓、脈搏、尿量。注意腹部情況,記錄黑便或便血次數、數量,定期復查血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容、尿常規、血尿素氮、肌酐、電解質、肝功能等。

2、 手術治療

在出血原因和出血部位不明確的情況下,不主張盲目行剖腹探查,若有下列情況時可考慮剖腹探查術

①活動性仍有大出血并出現血流動力學不穩定,不允許做TCR-BCS、動脈造影或其他檢查;

②上述檢查未發現出血部位,但出血仍在持續;

③反復類似的嚴重出血。術中應全面仔細探查,消化道應全程仔細觸摸,并將腸道提出,結合在燈光下透照,有時可發現小腸腫瘤或其他病變。

如果仍未發現病變(約占1/3),可采用經肛門和(或)經腸造口導入術中內鏡檢查。由內鏡專科醫生進行,手術醫生協助導引進鏡、并可轉動腸管,展平粘膜皺襞,使內鏡醫生獲得清晰視野,有利于發現小而隱蔽的出血病灶。同時,手術醫生通過內鏡透照,有時亦可從漿膜面發現病灶。

3、介入治療

在選擇性血管造影顯示出血部位后,可經導管行止血治療:

動脈內灌注加壓素。動脈插管造影發現出血部位后,經局部血管注入加壓素0.2~0.4u/min,灌注20分鐘后,造影復查,確定出血是否停止。若出血停止,繼續按原劑量維持12~24小時,逐漸減量至停用。然后在導管內滴注右旋糖酐復方氯化鈉溶液,證實無再出血后拔管。大約80%的病例可達到止血目的,雖其中約有50%的病例在住院期間會再次發生出血,但其間改善了病人的全身情況,為擇期手術治療創造了良好條件。相對憩室出血(多為動脈出血)而言,動靜脈畸形等所致的出血用加壓素效果較差。值得指出的是,腸道缺血性疾病所致的消化道出血,加壓素滴注會加重病情,當屬禁忌;

動脈栓塞。對糜爛、潰瘍或憩室所致的出血,采用可吸收性栓塞材料(如明膠海綿、自身血凝塊等)進行止血。對動靜脈畸形、血管瘤等出血采用永久性栓塞材料,如金屬線圈、聚乙烯醇等。一般來說,下消化道出血的病例在動脈置管后不主張采用栓塞止血方法,原因是栓塞近端血管容易引起腸管的缺血壞死,尤其是結腸。

4、內鏡治療

纖維結腸鏡下止血作用有限,不適用急性大出血病例,尤其對彌漫性腸道病變作用不大。具體方法有:激光止血、電凝止血(包括單極和多極電凝)、冷凍止血、熱探頭止血以及對出血病灶噴灑腎上腺素凝血酶立止血等。對憩室所致的出血不宜采用激光、電凝等止血方法,以免導致腸穿孔

以上就是關于下消化道出血的治療方法,對于上述幾種治療方法,大家要謹慎選擇,因為每個病人的情況不一樣,所以對癥治療才是最重要的。

(五)手術處理

1.食管胃底靜脈曲張出血 采取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者,應作緊急靜脈曲張結扎術,此種方法雖有止血效果,但復發出血率較高。如能同時作脾腎靜脈分流手術可減少復發率。其他手術如門奇靜脈斷流術、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術脾腔靜脈分流術等也在臨床應用中。擇期門腔分流術的手術死亡率低,有預防性意義。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術

2.潰瘍病出血 當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止;24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩定;保守治療期間發生再出血者;內鏡下發現有動脈活動出血等情況,死亡率高達30%,應盡早外科手術。

3.腸系膜上動脈血栓形成或動脈栓塞 常發生在有動脈粥樣硬化的中老年人,突然腹痛與便血,引起廣泛腸壞死的死亡率高達90、5,必需手術切除壞死的腸組織。  

老年人謹防消化道出血

發生在上消化道(包括食管,胃,十二指腸,空腸上段)以及來自膽道或胰管的出血,是老年人常見的急癥,上消化道出血時以哎血或黑糞為主要癥狀,大量出血時常伴有一系列臨床表現。

引起老年人上消化道出血的原因有:

1.消化性潰瘍:

占首位(約占50%左右)。出血是潰瘍病活動的表現,是由于潰瘍周圍小血管充血,破列所致。當過度疲勞,情緒緊張,飲食不當及服用損作胃粘膜的藥物(如阿斯匹林)等均可引起消化性潰瘍活動而致出血,老年上消化道出血患者中胃潰瘍多于十二指腸潰瘍,大多數出血者,平時可無癥狀,而以出血為首發癥狀。

2.食管病變:

如肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化患者可發生食管靜脈曲張破裂出血,胃酸的反流及腐蝕作用,粗糙堅硬食物的損傷以及腹腔內壓力增高,均可成為出血的誘因,約有30%左右的食管靜脈曲張患者出現消化道出血并非是曲張的靜脈破裂,而是由于同時合并的潰瘍病或胃粘膜病變引起,此外,老年人食管潰瘍,食管癌均導致出血。

3.出血性胃炎

老年人習慣服用阿斯匹林,消炎痛,保太松,布洛芬氨茶堿氯化鉀酒精及長期應用激素等,均可損傷胃粘膜而引起出血。

 4.胃惡性病變:

如胃癌,胃肉瘤等,隨著年齡的增長,老年人胃癌引起出血的發生率增高,主要由于癌組織缺血性壞死而致糜爛或潰瘍侵蝕血管引起出血。

5.其他:

如嚴重肺心病中風等嚴重疾患;中毒外傷等引起的應激性潰瘍出血等。

出血常常突然發生,患者往往先有惡心,然后嘔血,繼而排出黑便,嘔出的內容物常呈咖啡色,但有進度也可呈暗紅色或鮮紅色,這主要取決于出血量的多少和在胃內停留時間的長短,黑大便往往呈柏油狀,所以又叫柏油便,但在出血量大,血便排出很快時,也可呈暗紅色。如老年人出現嘔咖啡色液體或排柏油樣大便時,要立即進行治療。一般認為,黑大便的出現,說明每日出血量在50-70毫升以上;當胃內儲積血量在250-300毫升進度便可引起嘔血,如出血量超過400毫升時,便可出現頭昏,乏力,心跳,氣短,面色蒼白,出汗,脈搏細速,高壓下降甚至休克等征象,如挽救不及時,可危及生命。

上消化道出血屬急癥,應邊檢查邊治療:

1.尋找出血原因,針對病因進行治療,對急性大量出血者,應根據老年人出血后生理變化特點,迅速作出處理,患者應絕對臥床休息,保持安靜;采取平臥位,兩膝彎曲或抬高下肢,應避免低頭位時影響呼吸功能以及將血液吸入氣管,并有利于維持有效循環血量,僅有黑糞者可不必禁食,嘔血停止后,可進溫涼米湯,豆漿或牛奶,而對食管靜脈曲張破裂出血患者,應該禁食,一般來說,進食流質可減少胃饑餓性收縮,能中和胃酸和恢復體力,有利康復

發生出血后,在檢查的同時要進行緊急處理,包括立即輸液,必要時輸血或胃內給冷鹽水洗胃及必要的止血藥(云南白藥三七粉,凝血酶等;靜脈內滴注甲氰咪胍或雷尼替丁法莫替丁等),還可通過內窺鏡局部噴酒藥物等。近些年來采用的高頻電凝和激光止血等新技術,有效率達94%-95%,此法適于不宜做緊急外科手術者,對肝硬化出現食管胃底靜脈曲張破裂出血時,還可在內窺鏡下注射硬化劑止血。

2.應在醫生指導下積極治療原發病,如消化性潰瘍及肝硬化等。

3.生活要有規律。飲食要定時有節,切忌暴飲暴食,忌酒忌煙,不要飲用濃茶和咖啡。

4.注意藥物的使用,應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物,如必需使用時,應加用保持胃粘膜藥物。

5.要定期體檢,以期發現早期病變,及時治療,在出現頭昏等貧血癥狀時,應盡早上醫院檢查。  

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